NEUROINTENZVNA STAROSTLIVOS U DET MUDr Jlia Vujkov KP

NEUROINTENZÍVNA STAROSTLIVOSŤ U DETÍ MUDr. Júlia Vujčíková KP FNs. P J. A. Reimana Prešov

FYZIOLÓGIA A PATOFYZIOLÓGIA CNS Ø metabolicky vysoko aktívne tkanivo Ø funkcia závisí od prívodu glukózy a O 2 Ø neuróny neregenerujú

FYZIOLÓGIA A PATOFYZIOLÓGIA Ø hmotnosť mozgu 1400 g (80 -90% IC priestoru) spotreba 02 cca 20% celkovej Ø prietok 51 +/- 10 ml/100 g/min (stačí nad 20 ml) krv tvorí cca 5 - 10% IC priestoru Ø likvor 0, 4 ml /h (5 - 10% IC priestoru) MONROE - KELLY Ø hematoencefalická bariéra

AUTOREGULÁCIA Ø schopnosť mozgovej cirkulácie udržať prietok krvi mozgom na relatívne konštantnej úrovni Ø TLAKOVÁ: MAP 45 - 150 Torr pri poruche vzostup MAP spôsobí vzostup ICP Ø METABOLICKÁ: p. CO 2, p. H, p. O 2 a teplota CPP= MAP- MVP- ICP (mozgový perfúzny tlak, stredný art. tlak, stredný venózny tlak, intrakraniálny tlak)

AUTOREGULÁCIA Ø dospelý CPP >70 Torr Ø do 15 r >47, 1 Ø do 1 r >44, 1 Ø termínový novorodenec >40, 4 ICP < 20 Torr

EDÉM MOZGU POŠKODENIE MOZGU: PRIMÁRNE: ložiskové difúzne SEKUNDÁRNE: hypoxia hyperkapnia hypotenzia edém mozgu ↑ICP ↓CPP

SEKUNDÁRNE POŠKODENIE MOZGU HYPOXIA ISCHEMIA ↓ATP NAHROMADENIE EXCITAČNÝCH AMA ANAERÓBNA GLYKOLÝZA ACIDÓZA PORUCHA IÓNOV KYSLÍKOVÉ RADIKÁLY INFLUX Ca ionov APOPTÓZA NEKRÓZA

EDÉM MOZGU CYTOTOXICKÝ na základe ischémie alebo toxického poškodenia neurónu dochádza k akumulácii tekutiny vo vnútri bunky (zlyhanie iónových púmp) VAZOGÉNNY porucha hematoencefalickej bariéry, ktorá sa stáva priepustnou pre ióny a väčšie molekuly s následnou extravazáciou tekutiny

EDÉM MOZGU HYDROSTATICKÝ pri vysokom intrevasculárnom tlaku dochádza k ultrafiltrácii (hypertenzná encefalopátia) OSMOTICKÝ v dôsledku hypoosmolality séra INTERSTICIÁLNY periventrikulárne pri obštrukčnom hydrocefale

SYNDRÓM INTRAKRANIÁLNEJ HYPERTENZIE Ø zväčšenie objemu mozgového tkaniva Ø zväčšenie objemu krvi Ø zväčšenie objemu likvoru Dôsledky: porucha perfúzie presuny mozgového tkaniva herniácia

SYNDRÓM INTRAKRANIÁLNEJ HYPERTENZIE Ø unkálna herniácia vtlačenie spánkového laloka do incisura tentorii- porucha vedomia, dilatácia zrenice na strane poškodenia, motorická obrna na kontralaterálnej strane Ø tonzilárna herniácia vtlačenie mozgového kmeňa a mozočka do okcipitálneho otvoru

KLINIKA ICH Ø bolesť hlavy, nauzea Ø porucha vedomia, vracanie Ø zmena šírky zreníc, fotoreakcia Ø zmena srdcového rytmu, tlaku, dýchania (Cushingov trias) Ø očné pozadie: edém papily zrakového nervu (skôr u chronických stavov, u akútnych nemusí byť) Ø CT známky, zvýšené hodnoty pri monitorovaní

GLASGOW COMA SCALE MODIFIKÁCIA PRE DETI otvára oči: 4. spontánne 3. na zvuk 2. na bolesť 1. nereaguje slovná odpoveď: 5. plač, džavot 4. dráždivý krik 3. krik na bolesť 2. stoná na bolesť 1. nereaguje motorická odpoveď: 6. normány spontánny úhyb 5. úhyb na dotyk 4. úhyb na bolesť 3. dekortikačná reakcia 2. decerebračná reakcia 1. neodpovedá INDIKÁCIOU K INTUBÁCII JE GCS 8 A MENEJ

NEUROLOGICKÉ VYŠETRENIE Ø stav vedomia GCS Ø reakcia zreníc (mióza/mydriáza, anizokoria) Ø hlavové nervy (okulocefalický, korneálny reflex) Ø motorická odpoveď, meningeálne dráždenie Ø zmeny dýchania (Cheyne-Stokes), cirkulácie

PORANENIA MOZGU 1. 2. PORANENIA LEBKY- FRAKTÚRY a) impresívne- ak porušená dura = penetrujúce b) lineárne c) zlomeniny bázy oto- rinorhea, okulier. hematóm PORANENIA MOZGOVÉHO TKANIVA difúzne: komócia difúzne axonálne poškodenie ložiskové: kontúzia

PORANENIA MOZGU EPIDURÁLNE KRVÁCANIE Ø arteriálne (a. mening. media)- lineár. fraktúry! Ø lucídny interval, rýchla progresia SUBDURÁLNE KRVÁCANIE Ø venózne SUBARACHNOIDÁLNE KRVÁCANIE Ø komplikujúce cerebrálne vazospasmy INTRACEREBRÁLNE KRVÁCANIE

PORANENIA MOZGU Primárne zaistenie: Ø adekvátna oxygenácia, udržanie perfúzie: intubácia pri GCS <8, sat O 2 nad 95%, ET CO 2 4 - 4, 7 k. Pa (30 - 35 Torr), MAP >90 Torr Ø farmakoterapia: izotonické roztoky, analgosedácia, manitol len pri náhlom zhoršení neurologického nálezu Ø transport: zaistenie krčnej chrbtice, elevácia 15 - 30° hornej časti trupu, normotermia

PORANENIA MOZGU Po prijatí do nemocnice: Ø stabilizácia vitálnych funkcií Ø CT mozgu a C chrbtice, diagnostika pridružených poranení (rtg, USG) Ø monitorovanie pacienta § § § neurologicky: GCS, zrenice, CT, motorická odpoveď ICP, invaz. art. TK, ET CO 2, sat. O 2, TT jugulárna oxymetria

TERAPIA I. II. poloha, analgosedácia, udržiavanie stability vnútorného prostredia (Na, G, tekutiny, osmolalita) normoventilácia, normotermia hyperventilácia, thiopental, hypotermia, drenáž likvoru, dekompresívna kraniektómia

PREVENCIA

PORUCHY VEDOMIA Bezvedomie- stav vedomia, pri ktorom dieťa nereaguje na slovné, senzorické a fyzikálne stimuly Lucídne vedomie Ø stav uvedomovania si seba a svojho okolia (schopnosť myslieť) Ø závisí od neporušenej funkcie oboch mozgových hemisfér a retikulárneho aktivačného systému

PORUCHY VEDOMIA Príčiny: 1. trauma a otrava 2. metabolické príčiny, hypoxia/ ischémia 3. infekčné príčiny 4. iné (tumor, hypo/hypertermia, epilepsia)

RETIKULÁRNY AKTIVAČNÝ SYSTÉM Epinephrine Locus Coeruleus Serotonin: Median Raphe Acetylcholine: Basal Nucleus

PORUCHY VEDOMIA 1. 2. 3. 4. stabilizácia vitálnych funkcií orientačné neurologické vyšetrenie (GCS, fotoreakcia, okulocefalický a korneálny reflex) hrozí herniácia? (asymetria motorickej odpovede, Cushingov trias, zrenice) hyperventilácia, diuretiká, CT ďalšie dif. dg. (20%G, naloxon, anexate)

INFEKCIE CNS Ø encefalitídy Ø baktériové Ø meningitídy Ø vírusové Ø myelitídy Ø hubové Ø parazitárne Ø subdurálny empyém Ø mozgový absces Ø postvakcinačné Ø mozgové cysty Ø pri systémových ochoreniach (SLE)

INFEKCIE CNS Baktériové meningitídy: Ø hnisavé Ø serózne (leptospiry, borélie, treponemy) Ø špecifické (tbc) Etiológia: novorodenci- E. coli, Streptokok B, listérie > 3 mesiace: Haemophilus inf. B, Meningokok, Pneumokok

INFEKCIE CNS Klinický obraz: horúčka, bolesti hlavy. . . prejavy ICH, ztuhnutosť šije, obrny hlavových nervov, kŕče kožné zmeny- PETÉCHIE v dolnej časti tela

vírusový exantém petechie a sufúzie

INFEKCIE CNS VYŠETRENIA: LUMBÁLNA PUNKCIA (predtým očné pozadie) TERAPIA: do 30 min od prijatia cefalosporín III. gen. (cefotaxim, ceftriaxon)

INFEKCIE CNS Serózne zápaly: vírusové, boréliové, Terapia: symptomatická, HSV - acyclovir

STATUS EPILEPTICUS kumulácia epileptických záchvatov bez nadobudnutia vedomia počas 30 min Príčiny: Ø febrilné kŕče Ø infekcia CNS Ø trauma, otravy Ø poruchy metabolizmu, elektrolytov Ø hypoxia

STATUS EPILEPTICUS ↑ intenzita mozgového metabolizmu SVALY: ↑spotreba glukózy a O 2 porucha vedomia ↑ spotreba glukózy a O 2 ↑ produkcia laktátu a CO 2 vazodilatácia HYPOXIA EDÉM MOZGU obštrukcia DC aspirácia

STATUS EPILEPTICUS najprv terapeutický zásah, potom diagnostika Ø zaistenie vitálnych funkcií (O 2), i. v. prístup Ø antikonvulzíva diazepam 0, 1 - 0, 3 mg/kg i. v. , 0, 5 - 0, 75 mg/kg p. r. fenytoín, phenobarbital thiopentalová kóma Ø B 1, B 6, úprava hypotenzie a hypertermie, antiedémová liečba

STATUS EPILEPTICUS Ø laboratórne vyšetrenia- glykémia, ióny, urea, kreatinín, hepatálne testy, amoniak, Ø toxikológia Ø neurológ, CT, EEG, očné pozadie