Niektor nov aspekty lieby cystickej fibrzy inhalanmi antibiotikami

Niektoré nové aspekty liečby cystickej fibrózy inhalačnými antibiotikami MUDr. Jaroslava Orosová, MUDr. Nina Bližnáková Klinika detskej pneumológie a ftizeológie, Centrum cystickej fibrózy pre deti, NÚDCH Bratislava Konferencia CF, Bratislava, 7. 4. 2018

Klasická liečba respiračných infekcií CF Antimikrobiálna liečba Najčastejší pôvodcovia infekcie dýchacích ciest u pacientov s CF • • Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa Burkholderia cepacia Stenotrophomonas maltophilia Achromobacter xylosoxidans netuberkulózne mykobaktérie Aspergillus fumigatus

Chronická kolonizácia dýchacích ciest Pa Deti 2 -5 rokov: 29, 8% Pa Dospelí 26 -30 rokov: 81, 3 % Pa Definícia chronickej kolonizácie Pa: opakovaný záchyt Pa vo výteroch alebo v spúte 2 alebo viac krát za 6 mes. , ev. v kratšom období, ak je zvýšený titer protilátok proti Pa Nová definícia: - chronická kolonizácia - intermitentná kolonizácia - bez kolonizácie - nikdy nekolonizovaný Je spôsobená mukoidným kmeňom Pa

Biofilm je společenstvo mikroorganizmov, viazaných k určitému povrchu. P. aeruginosa je schopný prežívať v biofilme, čím získava schopnosť brániť sa protizápalovým obranným mechanizmom

Miesto pôsobenia inhalačných atb v dýchacích cestách • Inhalačné atb pôsobia hlavne v „konduktívnej zóne“ kde sa nachádza spútum ------------------- • Systémové atb pôsobia hlavne v „respiračnej zóne „ kde nie je spútum

Výhody lokálnej - inhalačnej - aplikácie atb - je podávané priamo na miesto infekcie rovnomerne sa distribuuje lokálna koncentrácia prevyšuje koncentráciu pri systémovom podaní vstrebávanie je malé toxicita je menšia redukuje potrebu i. v. a dlhodobého p. o. podávania atb

Inhalačné systémy

Injekčné antibiotiká používané inhalačne pri liečbe chronickej kolonizácie Pa pri CF Colistin – cyklické polypeptidové antibiotikum zo skupiny polymyxinov Doporučená dávka- dospelí 1 až 2 mil. IU v 2 -3 dávkach , deti 0, 5 – 1 mil. IU v 2 dávkach denne NÚ: nefrotoxicita, ototoxicita- reverzibilné Gentamicin- širokospektrálne antibiotikum zo skupiny aminoglykozidov Doporučená dávka: dospelí 260 mg v 2 dávkach deti : 20 - 80 mg v 2 dávkach NÚ: nefrotoxicita, ototoxicita Atb sú podávané nebulizačne – nebulizátor mení roztok na aerosol, ktorý môže pacient vdychovať

Colobreath Najväčší pokrok v práškovej inhalácii, skracuje čas potrebný na podanie každej dávky o 1/3 v porovnaní s nebulizáciou Colistin ( Polymyxin ), 1 662 500 IU /1 caps. ( 125 mg colistimethate sodium ) Inhalačný prášok v tvrdej kapsule , plv icd 56 (7 x 8)x 1 Turbospin, 1 x 1 set Dávka: 2 x 1 kapsula inhalovaná 2 x denne Turbospin inhalátorom deti od 6 rokov a dospelí. Interval medzi dávkami by mal byť podľa možnosti čo najbližšie k 12 hodinám NÚ: nepríjemná chuť, kašeľ, dráždenie hrdla, sťažené dýchanie, zastretý hlas. Inhalácia lieku môže navodiť bronchospazmus ( pomôže inhalácia beta-2 -mimetík ) Benefit z používania Colobreathe je väčší ako je riziko z jeho používania

TOBRAMYCIN BRAMITOB- 4 ml ( 1 amp. ) = 300 mg tobramycínu (nebulizačne) TOBI – 5 ml ( 1 amp. ) = 300 mg tobramycinu (nebulizačne) Dávka: dospelí a deti vo veku od 6 rokov : 2 x 1 amp. počas 28 dní ( R-V) Interval medzi dávkami má byť čo najbližší 12 hodinám Inhalovať počas približne 15 minút - PARI LC PLUS s vhodným kompresorom Striedavé cykly 28 -dní aktívnej liečby, 28 dní bez liečby (event. v pauze podávať inhalačne Colimycin pri ťažkej infekcii ) Nefrotoxicita-liečbu prerušiť , kým koncentrácia tobramycínu v sére neklesne pod 1 µg/ml Porucha funkcie pečene- bez zmeny dávky

Quinsair 1 ml nebulizačného roztoku = levofloxacin hemihydrate=100 mg levofloxacinu (3. generácia quinolonov). Pribalený inhalátor rapid Control Unit Dávka: len dospelí nad 18 rokov : 2 x 1 amp. ( 2 x 240 mg ) V 28 dňových cykloch ( 28 dní liečba, 28 dní pauza). Dodržiavať interval 12 hodín medzi inhaláciami Postupnosť podávania ostatných liekov: 1/ br-dilatátor 2/ Pulomzyme 3/ RHB 4/ Quinsair 5/ ICS V prípade výskytu bronchospazmu: podať br-dilatačnú liečbu 15 min– 4 hodiny pred inhaláciou Quinsairu NÚ- kašeľ, nepríjemná chuť, únavnosť, slabosť, Q-T interval, hepatopatia KI: tehotné, dojčiace, EPI

Inhalačne podávané antibiotiká a antimykotiká Antibiotikum dávka počet dávok/deň poznámka Colistin 1 -2 MIU 2 primárne na i. v. aplikáciu Colobreath 1 662 500 IU /1 capsula 2 Primárne na inhalačnú aplikáciu, Turbospin Gentamicin 20 -80 mg(160 -dospelí) 2 primárne na i. v. aplikáciu Tobramycin/ TOBI, Bramitob 300 mg 2 28 denné intervaly, pri ťažkej infekcii striedať s Colistinom Tobramycin prášok na inhaláciu(TIP) 112 mg/4 capsule 2 nebulizačne Levofloxacin/ QUINSAIR 240 mg 2 len dospelí nad 18 rokov Imipenem/cilastatin 1000/500 mg 2 Astreonam lysin/CAYSTON 75 mg 3 28 denné intervaly (USA) Amikacin/ARICACE 500 mg 2 e. Flow nebulizátor, 28 dňový cyklus Karbenicilin 1000 mg 2 Vankomycin (Aero. Vanc) 4 mg/kg/dávku 4 MRSA , prášok na inhaláciu Amfotericin B 6 -10 mg 2 Aspergilóza, po Tx pľúc Ceftazidim 1000 mg 2 pení, nekomfortný Ciprofloxacin ( lipozomálny) ? klinické skúšanie Fosfomycin/Tobramycin kombinácia ? klinické skúšanie

Ako správne inhalovať atb 1. Inhalácia lieku na uvoľnenie hlienu ktorý uľahčí jeho odstránenie ( Ambrobene, Pulmozyme ) 2. Fyzioterapeutické cvičenia 3. Inhalácia antibiotika – v takto pripravených pľúcach bude mať najvyšší účinok 4. Inhalačné antibiotikum vdychujte ústami, nie nosom 5. Nezabudnite vyčistiť inhalátor

Budúcnosť liečby CF inhalačnými atb Včasná agresívna eradikácia intermitentnej kolonizácie = prevencia chronickej infekcie Napomáhajú pri eradikácii a liečbe chronickej kolonizácie Znížujú frekvenciu hospitalizácií pri exacerbácii RI Narastá rezistencia voči v súčasnosti používaným atb Vývoj nových inhalačných atb je sľubný, zlepšujú kvalitu života

Ďakujeme za pozornosť