Lipertensione arteriosa Agostino Virdis Dipartimento di Medicina Interna

L’ipertensione arteriosa Agostino Virdis Dipartimento di Medicina Interna, Università di Pisa

Incidenza annuale di malattie cardiovascolari nel mondo Incidenza basata su dati del 1995 (AHA)

Mortality due to leading global risk factors Ezzati M et al, Lancet 2002

Razionale della prevenzione delle malattie CV (1) • Il principale fattore eziologico, l’aterosclerosi, si sviluppa in modo silente e insidioso nell’arco di diversi anni ed è solitamente di grado avanzato al momento della comparsa dei sintomi. • Il marcato sviluppo delle malattie CV nei paesi sviluppati è fortemente connesso con lo stile di vita e con fattori di rischio modificabili.

Razionale della prevenzione delle MCV (2) • La correzione dei fattori di rischio riduce la mortalità e la morbilità n prevenzione secondaria (pazienti con malattia CV) e primaria (soggetti con fattori di rischio CV). • Con l’aumento dell’età media, le malattie CV, incidono sempre più sui costi di ospedalizzazione e sulla spesa farmaceutica. • La prevenzione è dunque essenziale, oltre che per il benessere della popolazione, per la razionalizzazione ed il contenimento della spesa sanitaria.

Fattore di rischio - Evidenza sulla base degli studi epidemiologici longitudinali che un determinato “fattore” è correlato con l’incidenza di eventi clinici - Dimostrazione sulla base degli studi clinici controllati che l'intervento terapeutico sul fattore riduce l’incidenza degli eventi clinici

Fattori di rischio per coronaropatia aterosclerotica FATTORI CONDIZIONALI Ipertrigliceridemia LDL piccole FATTORI MAGGIORI INDIPENDENTI Fumo* Ipertensione arteriosa* Ipercolesterolemia* Bassi livelli di coleeterolo HDL* Diabete mellito* Età Forte associazione indipendente con la malattia coronarica e dimostrato beneficio dalle loro trattamento sugli eventi (*) Iperomocisteinemia Lpa) Fattori protrombotici (es. fibrinogeno) Markers infiammatori (es. Proteina C-reattiva) Associati con aumentato rischio CV sebbene il loro contributo indipendente deve essere ancora dimostrato. FATTORI PREDISPONENTI Obesità Aumento della circonferenza vita Sedentarietà Familiarità di eventi in età precoce Caratteristiche etniche Fattori psicosociali Peggiorano i fattori di rischio independenti Grundy SM, Circulation 1998

Relazione tra livelli di colesterolo e malattia coronarica negli studi epidemiologici (MRFIT) (n=361, 662) Framingham Study (n=5209) 204 205 -234 235 -264 265 -294 295 Serum cholesterol (mg/100 m. L) 40 (Deaths/1000) 10 -year CHD death rate CHD indications per 1000 50 30 20 10 0 150 200 250 300 Serum cholesterol (mg/d. L) Each 1% increase in total cholesterol level is associated with a 2% increase in CHD risk 1% reduction in total cholesterol resulted in a 2% decrease in CHD risk Castelli WP. Am J Med. 1984; 76: 4 -12 La Rosa JC, et al. Circulation. 1990; 81: 1721 -1733

Rischio di malattia cardiovascolare: relazione tra PA sistolica e altri fattori di rischio in uomini di 40 anni (Studio Framingham: 18 anni di follow-up) 708 700 6 year probability per 1000 600 500 459 400 326 300 210 200 100 Systolic BP Cholesterol Glucose Cigarette ECG-LVH 45 105 -----195 0 0 0 105 ----------195 335 - Castelli WP. Am J Med 1988

Incidenza cumulativa di eventi cardiovascolari in rapporto ai valori di PA di soggetti normotesi Donne Uomini 15 Normale Incidenza Cumulativa Eventi (%) Normale - alta Ottimale 10 10 5 10 0 0 2 4 6 8 Tempo (aa) 10 12 14 16 Normale - alta 14 Normale Ottimale 12 10 8 6 4 2 0 0 2 4 6 8 10 Tempo (aa) Vasan et al, N Engl J Med 2001 12 14

LA PRESSIONE ARTERIOSA Definizione Come si misura L’IPERTENSIONE Definizione Come si manifesta Quali rischi comporta Come trattarla

Il flusso di sangue attraverso un vaso è determinato da due fattori: • La differenza di pressione fra le due parti del vaso (gradiente pressorio) • La difficoltà del sangue a passare nel condotto, definita resistenza

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Il flusso sanguigno Q indica la quantità di sangue che passa in un certo punto dell’albero circolatorio in un certo istante. In genere si definisce il flusso in termini di ml o l/min. In un adulto a riposo il flusso totale equivale in media a 5 l/min: questa grandezza è definita GITTATA CARDIACA perché corrisponde alla quantità di sangue pompata dal cuore nell’unità di tempo.

L’emodinamica riguarda i fattori fisici che regolano il flusso sanguigno nel sistema circolatorio PA = GS * RV PA= pressione arteriosa GS=Gittata sitolica RV= resistenza vascolare

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Pressione sistolica (massima) mm. Hg Pressione diastolica (minima)

AUMENTO DELLA PA SISTOLICA (MASSIMA) Pressione sistolica (massima) 21

AUMENTO DELLA PA DIASTOLICA (MINIMA) PA minima > 90 mm. Hg PA minima < 90 mm. Hg > 90 mm. Hg

DONNE Pressione UOMINI Età 23

APPARECCHI A mercurio Automatico Aneroide Automatico da polso

APPARECCHI A mercurio Automatico Aneroide Automatico da polso L’apparecchio di riferimento è lo sfigmomanometro a mercurio Se si usa uno sfigmomanometro aneroide od automatico, controllare che l’apparecchio sia tarato (misurazione della PA con sfigmomanometro a mercurio e con quello aneroide od automatico nello stesso momento); se l'apparecchio è ben funzionante e/o tarato (misurazione uguale o con differenza minore di 5 mm. Hg allo sfigmomanometro a mercurio) eseguire il controllo ogni sei mesi.

APPARECCHI A mercurio Sì Aneroide Sì (se controllato) Automatico da polso NO Sì (se controllato)

BRACCIALE: altezza e lunghezza • normale (altezza 12 -14 cm) per soggetti giovani-adulti-anziani • più grande (altezza 20 cm) per soggetti obesi (e/o con circonferenza del braccio > 36 cm) • più piccolo (altezza 6 -8 cm) per bambini La lunghezza del bracciale deve essere tale da avvolgere completamente il braccio 27

MISURAZIONE DELLA PRESSIONE: CONDIZIONI DEL PAZIENTE Ambiente silenzioso con temperatura confortevole, almeno mezzora dopo aver eseguito esercizio fisico, astensione dal fumo e lontano dai pasti Rimanere seduti almeno 5 minuti prima della misurazione Il braccio deve essere all'altezza del cuore privo di indumenti fino all’ascella La PA deve essere misurata in posizione seduta. E’ consigliabile misurare la PA da sdraiati (dopo 5’) ed in piedi (subito e dopo 1’ e 3’) quando si ha il sospetto di ipotensione ortostatica (caduta eccessiva della PA in piedi) Misurare la PA, la prima volta, ad entrambe le braccia e quindi al braccio dove la PA è più alta; se uguale sempre allo stesso braccio

MISURAZIONE DELLA PA A DOMICILIO: · Utilizzare apparecchio automatico ben funzionante e tarato · Eseguire una prima misurazione della PA e ripetere una seconda misurazione dopo tre minuti considerando come valida la media delle due misurazioni. Se la differenza fra le due misurazioni è maggiore di 5 mm. Hg rifare una terza misurazione e fare la media delle ultime due misurazioni. · Misurare la PA al mattino, appena alzato, dopo aver urinato ed essere andati di corpo, prima di fare colazione · Se si prendono farmaci, misurare la PA prima della loro assunzione al mattino e dopo 2 -4 ore dalla loro assunzione · Misurare la PA una volta la settimana · Non misurare la PA in presenza di sintomi

Toni di Korotkoff Fase I La prima comparsa di rumori percussivi lieve, chiari che aumentano gradualmente di intensità per almeno due battiti consecutivi identifica la PA sistolica Fase II Può seguire un breve periodo durante il quale i suoni si attutiscono ed acquistano una qualità frusciante In alcuni pazienti i suoni possono scomparire completamente per un breve lasso di Gap tempo auscultatorio Fase III Il ritorno di suoni più nitidi, che divengono più vivaci fino a raggiungere, o addirittura superare, l’intensità dei toni di fase I. Il signifcato clinico, se pure esiste, delle fasi II e III non è stato definito Fase IV La distinta e improvvisa attenuazione dei suoni, che divengono lievi e di qualità soffiante Fase V Il punto in cui tutti i suoni spariscono completamente rappresenta la pressione diastolica 14391 M Linee Guida SIIA Edizione 2008

Procedura per la misurazione mediante auscultazione Misurazione palpatoria della PA sistolica prima di iniziare la misurazione auscultatoria Lo stetoscopio deve essere posizionato sopra l’arteria brachiale (usare di preferenza la campana dello stetoscopio) Il bracciale deve essere gonfiato 30 mm. Hg al di sopra della PA sistolica Il bracciale deve essere sgonfiato alla velocità di 2 -3 mm. Hg / battito o secondo Per la determinazione della PA sistolica si deve scegliere la fase I di Korotkoff (comparsa dei suoni) Per la determinazione della PA diastolica si deve scegliere la fase V di Korotkoff (scomparsa dei toni) Dopo la scomparsa del V tono, il bracciale va sgonfiato rapidamente Immediata registrazione su carta delle misurazioni pressorie 14390 M Linee Guida SIIA Edizione 2008

Come valutare l’effetto della terapia: - Valori della PA dopo almeno un mese di cura - Decidere di aumentare la dose del farmaco o di associare farmaci con un simile intervallo di tempo - Un occasionale rilievo di valori di PA aumentati, nell’ambito di valori in genere normali e soprattutto se riscontrati in presenza di sintomi non dovuti all'ipertensione, non devono essere motivo di “spavento” Rimisurare la PA in modo corretto in almeno due altre occasioni a distanza di giorni e consultare il medico se la PA rimane alta.

Principali cause di morte in Italia Uomini Donne Malattie sistema cardiocircolatorio 109. 518 Altro 82. 798 Malattie sistema cardiocircolatorio 132. 968 Altro 76. 475 29, 2% 27, 8% 38, 7% 48, 4% 32, 1% Tumori 90. 888 23, 8% Tumori 65. 371 Rapporti ISTISAN

Definizione e classificazione dei livelli di Pressione Arteriosa in mm. Hg CATEGORIE SISTOLICA DIASTOLICA OTTIMALE <120 <80 NORMALE 120 -129 80 -84 NORMALE-ALTA 130 -139 85 -89 GRADO 1 140 -159 90 -99 GRADO 2 160 -179 100 -109 GRADO 3 ≥ 180 ≥ 110 IPERTENSIONE SISTOLICA ISOLATA ≥ 140 <90 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)

DEFINIZIONE DI IPERTENSIONE: • PA maggiore o uguale a 140/90 mm. Hg da confermare in almeno due altre misurazioni nell’arco di 1 settimana (se PA > 180/110 mm. Hg) o di 1 mese (se PA > 140/90 mm. Hg e < 180/110 mm. Hg) • Nei pazienti con diabete o malattie renali i valori di PA che identificano la presenza di ipertensione sono più bassi (130/80 mm. Hg)

Etiologia • La forma più diffusa – 80%- è l’ipertensione arteriosa essenziale (da causa sconosciuta). • Nel 20% dei casi è possibile identificare una causa e si definisce ipertensione secondaria

Cause di ipertensione secondaria • Malattie renali croniche • Stenosi dell’aa. renale (placca aterosclerotica, fibrodisplasia) • Uropatia ostruttiva (calcolo, tumori, compressioni ab estrinseco) • Coartazione dell’aorta • Malattie endocrine (S. Cushing, Feocromocitoma Iperaldosteronismo Primario, Ipertiroidismo) • Sleep-apnea syndrome • Factitia

COME SI SCOPRE CHE UNA PERSONA E’ IPERTESA? Misurando in modo corretto la pressione arteriosa

DISTURBI DA IPERTENSIONE: L’aumento della pressione arteriosa di per sé non causa disturbi se non in presenza di: • Ipertensione grave • Rari casi di ipertensione secondaria • Complicazioni cardiovascolari Concetto di “killer silenzioso”

Malattie dovute alla ipertensione INFARTO ICTUS SCOMPENSO IPERTENSIONE ANEURISMA AORTA ADDOMINALE Insuff. Renale terminale INSUFFICIENZA ARTERIOSA ALLE GAMBE

ORGANI BERSAGLIO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA CERVELLO: - INFARTO CEREBRALE(ICTUS ISCHEMICO): HA UN ORIGINE ATEROTROMBOTICA/TROMBOEMBOLICA PERCHE’L’IPERTENSIONE ARTERIOSA FAVORISCE ‘ATEROSCLEROSI - EMORRAGIA CEREBRALE(ICTUS EMORAGICO) CUORE: - IPERTROFIA VENTRICOLARE SINISTRA ARITMIE VENTRICOLARI ISCHEMIA MIOCARDICA E SCOMPENSO CARDIACO

ORGANI BERSAGLIO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA RENE: - NEFROANGIOSCLEROSI (INSUFFICIENZA RENALE) VASI: - ATEROSCLEROSI OCCHIO: - RETINOPATIA IPERTENSIVA

Stratificazione del rischio cardiovascolare in base ai valori di PA, fattori di rischio concomitanti, TOD e malattie associate Pressione arteriosa(mm. Hg) Altri fattori di rischio, danno d’organo o riscontro di patologia concomitante Normale PAS 120− 129 o PAD 80− 84 Nussun altro fattore di rischio aggiunto Altri fattori di Rischio CV 1− 2 fattori di rischio Sindrome metabolica Diabete 3 o più fattori di rischio, SM, danno Danno d’organo o diabete Patologie associate Malattia CV o renale Normale alta Grado 1 Grade 2 o PAD 85− 89 o PAD 90− 99 o PAD 100− 109 Grade 3 PAS≥ 180 o PAD≥ 110 Rischio nella media Rischio aggiunto basso Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto basso Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato Aumento Pressione arteriosa PAS 130− 139 della PAS 140− 159 PAS 160− 179 ESH/ESC Guidelines Committee. J Hypertens 2007; 25: 1105− 87.

• L’ipertensione arteriosa è una patologia ad elevatissima prevalenza nella popolazione generale, interessando il 40% circa della popolazione adulta ed il 60 -80% della popolazione anziana. • L’ ipertensione arteriosa è una patologia che normalmente dovrebbe essere gestita dal Medico di Medicina Generale.

• Nella pratica clinica quotidiana, l’approccio clinico verso il paziente iperteso è quello di ridurre la pressione arteriosa, utilizzando uno dei numerosi farmaci a disposizione della classe medica. • La terapia del paziente iperteso non è mirata soltanto alla normalizzazione dei valori pressori, ma soprattutto alla regressione, ove possibile, del danno d’ organo e alla riduzione del rischio CV globale, bersagli clinici essenziali per ottenere una riduzione della mortalità e morbilità CV

Inquadramento clinico del paziente con ipertensione arteriosa • Diagnosi di ipertensione arteriosa e il grado di ipertensione • Diagnosi etiologica (esclusione di forme secondarie) • Determinazione del rischio CV globale del paziente (presenza di altri fattori di rischio CV, di danno d’organo subclinico o di patologie associate) • Scelta terapeutica che determini un controllo efficace dei valori pressori, ma anche personalizzata per quanto riguarda la tollerabilità e le condizioni cliniche associate

IPERTENSIONE ARTERIOSA E SINTOMATOLOGIA L’ipertensione arteriosa non complicata è una condizione morbosa asintomatica (“silent killer”) Necessità di misurare la PA per la diagnosi La misurazione della PA deve essere parte essenziale della visita medica

• L'ipertensione arteriosa è apparentemente una condizione morbosa "sintomatica", o meglio assai spesso resa sintomatica dalla associazione con altre forme morbose e dalla scarsa conoscenza medico: es. associazione casuale con i disturbi della sfera affettiva (ansietà maggiore, attacchi di panico, depressione), con la cefalea. • In questo caso l’ aumento dei valori pressori è conseguenza e non causa del disturbo stesso e risulta essere amplificato nel paziente iperteso da una maggiore reattività vascolare.

DISTURBI CHE ERRONEAMENTE VENGONO ATTRIBUITI ALL’IPERTENSIONE - Cefalea (mal di testa) - Ronzii auricolari (fischi, sibili) - Vertigini (giramento di testa) - Epistassi (sangue dal naso) - Emorragie congiuntivali (sangue nella parte bianca dell’occhio) - Sintomi della depressione, panico e ansietà: Difficoltà a dormire Stanchezza (specialmente al mattino) Tristezza, voglia di piangere, senso di angoscia e/o paura Sbandamento e/o testa vuota Batticuore Difficoltà a stare in ambienti chiusi (claustrofobia) o in ambienti affollati (agorafobia) - Sintomi del paziente o più spesso della paziente che “sente la pressione”

EPISTASSI ed EMORRAGIA CONGIUNTIVALE La causa più spesso è "anatomica" e-o "locale" e venosa o capillare. L'ipertensione arteriosa può aumentare il sanguinamento La PA è aumentata dalla reazione emotiva al sanguinamento Evitare messaggi non corretti ed allarmistici: "PER FORTUNA CHE L'EMORRAGIA E-O IL SANGUE E' USCITO DAL NASO INVECE CHE NEL CERVELLO"

La crisi ipertensiva • La crisi ipertensiva è un’ entità clinica che non esiste. Il termine di “crisi ipertensiva” nasce dalla pratica clinica quotidiana, ma non è contemplato su alcuna Linea Guida relativa all’ ipertensione arteriosa. • Il termine esatto per definire una condizione clinica critica associata ad elevati valori pressori è di “emergenza” o “urgenza” ipertensiva. • In entrambi i casi la diagnosi è fatta sulla base delle condizioni cliniche del paziente e non sull’ entità dell’ aumento dei valori pressori.

Emergenze ipertensive Condizioni cliniche mettono il paziente in pericolo di vita immediato e nelle quali l’aumento della PA svolge un ruolo patogenetico (causa o concausa): Encefalopatia Ipertensiva Ictus Cerebrale Ischemico o Emorragico S. Coronariche Acute (Angina Instabile ed Infarto Acuto del Miocardio) Scompenso Cardiaco / Edema Polmonare Acuto Dissezione Aortica Eclampsia Gravidica Grave Sanguinamento con pericolo di vita per il paziente Trauma Cranico

Urgenze ipertensive 1. Condizioni cliniche con rapidamente evolutivo: • danno d’organo Ipertensione Accelerata o Maligna 2. Condizioni cliniche con potenziali complicanze: • Ipertensione Peri-Operatoria (Ipertensione Pre-Intra e Postoperatoria)

Pseudoipertensione e pseudocrisi ipertensive Il rialzo dei valori pressori è secondario alla sintomatologia che rappresenta la vera “condizione patologica”. RIALZO DEI VALORI PRESSORI SINTOMO RIALZO DEI VALORI PRESSORI

COME MISURARE LA PA? CLINICA (CLINIC) DOMICILIARE (HOME) MONITORAGGIO PA (AMBULATORY) ESH/ESC Guidelines Committee. J Hypertens 2007; 25: 1105− 87.

2007 ESH/ESC Guidelines Valori soglia per la definizione di ipertensione arteriosa (mm. Hg) PA Sistolica PA diastolica Sfigmomanometrica o clinica 140 90 Domiciliare 135 85 Monitoraggio ambulatorio delle 24 ore 125 -130 80 Periodo diurno 130 -135 85 120 70 Periodo notturno ESH/ESC Guidelines Committee. J Hypertens 2007; 25: 1105− 87.

AUTOMISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA VANTAGGI • • Utile per controllare nel tempo i valori pressori Assenza di reazione d’allarme alla misurazione Elevata riproducibilità (se media di numerose misure) Basso costo e semplicità d'uso SVANTAGGI • Necessità di addestrare il paziente • Scarsa attendibilità dei valori riferiti al medico (valori riportati in maniera non accurata, omissione di valori, aggiunta di valori non misurati) • “Nevrotizzazione” da misure ripetute in soggetti ansiosi Utile sostegno alle decisioni del medico; può migliorare l'aderenza del paziente al trattamento ; da non usare nei pazienti ansiosi ed in quelli che potrebbero modificare la terapia di propria iniziativa

QUANDO SOSPETTARE UN’ IPERTENSIONE SECONDARIA • Paziente giovane • Insorgenza improvvisa • Ipertensione arteriosa resistente (non normalizzata dalla associazione razionale di 3 farmaci antipertensivi) • Presenza di ipopotassiemia • PA che improvvisamente sfugge al controllo della terapia farmacologica • Riduzione eccessiva della PA dopo somministrazione di un farmaco che blocca il SRA (soprattutto se associata a un aumento della creatininemia) E’ importante ricordare che l’ ipertensione secondaria può essere associata o può essere una complicanza dell’ ipertensione arteriosa essenziale

Cause di ipertensione secondaria • • • Ipertensione factitia Malattie renali croniche Uropatia ostruttiva Ipertensione renovascolare Coartazione dell’aorta Iperaldosteronismo primitivo (ed altri stati con eccesso di mineralcorticoidi) Feocromocitoma Sindrome di Cushing (ed altri stati con eccesso di glucocorticoidi) Sleep-apnea syndrome Patologie della tiroide/paratiroidi

Sostanze che causano ipertensione factitia e che possono ridurre l’ efficacia dei farmaci antipertensivi Aumento della PA • • • Alcool Caffeina Fumo di sigaretta Corticosteroidi Ciclosporina Eritropoietina Droghe (amfetamine, cocaina. . ) FANS Contraccettivi orali Psicofarmaci (IMAO) Sì Sì Sì Interferenza con farmaci antiipertensivi No No ? Sì Sì No No

CENTRI IPERTENSIONE PERCORSO AMBULATORIALE COMPLESSO Esami emato-chimici • • Esami Strumentali Creatininemia • Elettocardiogramma (stima del filtrato o la clearance) • Ecocardiogramma Analisi dell’urina e microalbuminuria (rapporto albumina/creatinina) • Ecografia carotidea • Ecocolordoppler addominale • Potassiemia • Glicemia, Colesterolemia totale e HDL, Trigliceridemia, • Emoglobina ed ematocrito Visita Medica • Anamnesi • Esame obiettivo (misurazione PA, F. O. ) • Relazione clinica

CONCLUSIONI • Il Centro Ipertensione collabora con il Medico di Medicina Generale per la gestione clinica del paziente iperteso. • I pazienti ipertesi dovrebbero afferire a un Centro Ipertensione per la resistenza a una terapia farmacologica razionale, per la presenza di ipertensione accelerata o maligna, per ipertensione complicata da malattia associata o per il sospetto di ipertensione secondaria

CONCLUSIONI • L’ ipertensione arteriosa è una patologia per la quale la legislazione sanitaria prevede una gestione ambulatoriale. • Il Centro Ipertensione dovrebbe essere organizzato per offrire un percorso ambulatoriale complesso e coordinato di attività diagnostiche, riducendo al minimo i tempi di attesa. • Il Centro Ipertensione non deve rappresentare solo un “dispensatore” efficiente di esami strumentali, ma un reale supporto clinico per il Medico di Medicina Generale.