IPERTENSIONE ARTERIOSA Viene definita ipertensione arteriosa quel livello

IPERTENSIONE ARTERIOSA Viene definita ipertensione arteriosa, quel livello di pressione arteriosa che si accompagna ad un aumento della morbilità e della mortalità della popolazione, cioè quel valore della pressione arteriosa in cui i benefici del trattamento superano i rischi e i costi dell’astensione (Kaplan, 1983)

QUALI FARMACI?

SCELTE TERAPEUTICHE I principali benefici dipendono principalmente dalla riduzione dei valori pressori e solo in minima parte dal tipo di farmaco impiegato Le classi principali di farmaci antipertensivi sono tutte indicate come scelte terapeutiche con cui iniziare e proseguire il trattamento Identificare una classe come prima scelta è di relativa importanza vista la frequente necessità di associare due o più farmaci Tali farmaci si differenziano però per alcuni specifici effetti farmacologici conseguenti indicazioni differenti Tollerabilità diversa da paziente Il costo del farmaco ha un suo peso nella scelta

24 -72 h Picco 6 h-18 h Inizia 2 -4 h Efficacia alcuni giorni 7 -10 giorni

Sistema renina-angiotensina-aldosterone Vie non ACE (es. , chimasi) · Vasocostrizione · Crescita cellulare · Ritenzione di Na/H 2 O · Attivazione simpatica Angiotensinogeno renina AT 1 Angiotensina II ACE Tosse, Angioedema Bradichinina Aldosterone Aldost. Frammenti recettori inattivi Ritenzione NA+ Ritenzione. H 2 O Escrezione K+ Escrezione Mg++ AT 2 · Vasodilatazione · Antiproliferazione (chinine)

Non sono sinergici a e b-bloccant Si associano a diuretic Consigliati per rintenzione idrica Inibisce dopa-decarbossilasi

Alpha bloccanti periferici • Effetti collaterali: sedazione, faticabilità, secchezza fauci, congestione nasale, edemi, impotenza, inconti. Urinaria da sforzo nelle donne • Sinergici con la maggior parte ipertensivi, eccetto gli alfa 2 -stimolanti

Inibitori adrenergici • Reserpina: vasodilatazione periferica, ritenzione idrosalina, aumento secrezione gastrica, bradicardia depressione, sindromi parkinsoniane, galattorrea, aumento appettito ((deplezione di dopamina a livello dei nuclei ipotalamici) • Simpaticolitici centrali: • Stimolano i recetteri alfa-adrenergici del SNC • Effetti collaterali: ipotensione ortostatica, bradicardia, sedazione, • Sospensione: tachicardia ed ipertensioni parodosse specie se associati a beta. bloccanti

Indicazioni e Controindicazioni delle Principali Classi di Antiipertensivi classi indicazioni Diuretici tiazidici scompenso congestizio gotta, gravid, SM, IGT anziani ipert. sistolica isolata insufficienza renale scompenso congestizio angina asma, blocco A-V post-infarto vasculopati periferiche gravidanza mal. ostruttive polmonari tachiaritmie atleti, SM, IGT Diuretici dell’ansa -bloccanti Calcioantagonisti diidropiridinici controindicazioni anziani tachiaritmie angina scompens congestizio ipert. sistolica isolata vasculopatie periferiche gravidanza

Indicazioni e Controindicazioni delle Principali Classi di Antiipertensivi classi effetti collaterali Diuretici tiazidici Diuretici dell’ansa -bloccanti rash cutanei, Calcioantagonisti diidropiridinici digitale, tubocurarina -K, -Na, -Mg, intossicazione litio, cortisone (-K) inpotenza, depress. +Uricemia, +Glicemia ipovolemia, dist gastroent ed ematol + dicumarolici bradicardia, impotenza, dislipidemia, +glicemia, mascherano le ipoglicemie v interazioni ipoglicemizzanti, clonidina, barbitur-, estroprogesti+, verapamil, teofillinici, simpaticomimetici ipotenzione, edemi mal. , tachicardia, cefalea, vertigini, vampate di calore succo pompelmo

Indicazioni e Controindicazioni delle Principali Classi di Antiipertensivi classi indicazioni Calcio-antagonisti (verapamil, diltiazem) angina blocco A-V aterosclerosi carotidea scompenso cardia tachicardia sopraventricolare scompenso congestizio gravidanza post-infarto iperkaliemia nefropatia non-diabetica stenosi art renali nefropatia diabete tipo 1 proteinuria nefropatia diabete tipo 2 gravidanza microalbuminuria diabetica iperkaliemia proteinuria stenosi arterie renali ipertrofia ventricolo sn iperplasia prostatica ipotensione ortostatica iperlipidemia scompencongestizio ACE inibitori Bloccanti recettori AT 1 -bloccanti controindicazioni

Indicazioni e Controindicazioni delle Principali Classi di Antiipertensivi classi effetti collaterali interazioni Calcio-antagonisti ipoten, edemi perif. , +dicumrolici, (verapamil, diltiazem) cefalea, vertigini, galattorea digitale, carbamaze. ACE inibitori tosse, +creatinina e K, alt. Emat. , immunosoppres. edema angioneu. , crampi muscolari, rispar. K danni renali, ipoten, rash cutan. Bloccanti recettori AT 1 come i precedenti, ma non provocano tosse e rash, epatotossicità -bloccanti ipotensione ortostatica alterazioni grado di vigilanza diur. risp. K. K, epar. digos. , -warfarin/ sinv.

Caso clinico ipertensione

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA La Paziente è una signora di 45 anni, di professione impiegata in una ditta di telecomunicazioni, ex fumatrice fino a circa 6 anni prima, sposata con due figli in buona salute. Lamenta da qualche mese la comparsa di episodi saltuari di sensazione di "testa vuota", qualche palpitazione e malessere generale di difficile definizione soprattutto la sera.

ANAMNESI FAMILIARE Il gentilizio vede la presenza di coronaropatìa ad esordio precoce in alcuni familiari di sesso maschile e diabete in due zie in linea materna. Ipertensione arteriosa probabile nella linea paterna. Il padre ha assunto terapia anti-ipertensiva a tratti per una scarsa aderenza ai consigli terapeutici. Riferisce familiarità per obesità

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA La Paziente ha sempre goduto di buona salute salvo alcuni episodi di cistopielìte durante le gravidanze ed una colecistectomia per litiasi sintomatica cinque anni prima. Saltuariamente si reca alla farmacia sotto casa per misurare la pressione arteriosa e riferisce riscontro di valori pressori di 145 -150 mm. Hg di sistolica e 90 -95 mm. Hg di pressione diastolica e con frequenze cardiache oscillanti fra 80 e 90 b. p. m. Le misurazioni sono prevalentemente eseguite prima del rientro serale al domicilio, intorno alle ore 18 – 18 30'

ESAME OBIETTIVO Alla visita medica si rilevano: - h 162 cm peso: 90 kg; - P. A 148/93 mm. Hg media di tre misurazioni ottenute in posizione seduta; - polso 85 b. p. m. ; - torace e cuore: obiettività steto-acustica senza grossolane particolarità a parte un lieve soffio da eiezione alla base del cuore 1 -2/6 Levine; - polsi periferici validi ai 4 arti; - stato di compenso emodinamico e obiettività addominale negativa compresa la ricerca di soffi vascolari sul decorso di aorta ed aa. renali; - Assenza di soffi carotidei; - Assenza edemi periferici declivi, ma solo uno stato di lieve succulenza da modesto linfedema.

In base alla descrizione dei dati anamnestici ed alle evidenze obiettive come inquadreresti il quadro pressorio della paziente? • Ottimale • Normale alta • Ipertensione arteriosa di 1°grado • Ipertensione arteriosa di 2°grado • Ipertensione sistolica isolata

Misurazione della Pressione Arteriosa Linee guida ESH 03 • • • Almeno 2 misurazioni intervallate da 1 -2 minuti di tempo; se sensibilmente diverse, effettuare una terza misurazione Bracciale all’altezza del cuore Considerare la comparsa/scomparsa dei rumori di Korotkoff per identificare PAS e PAD Negli anziani, nei diabetici e in altre condizioni caratterizzate da possibile ipotensione ortostatica, misurare la pressione arteriosa 1 e 5 minuti dopo l’assunzione della posizione eretta Misurare la frequenza cardiaca mediante palpazione del polso (30 s), dopo la seconda misurazione pressoria in posizione seduta

IPERTENSIONE ARTERIOSA Linee guida ESH 03 La Pa deve essere misurata adeguatamente per evitare di: curare “pazienti” normotesi non curare pazienti ipertesi La PA varia nel corso delle 24 h in uno stesso individuo: nel pz iperteso la variazione della variabilità pressoria viene considerata un indice prognostico negativo

IPERTENSIONE ARTERIOSA Linee guida ESH 03 CLINIC PRESSURE: Misurazione convenzionale della PA effettuata dal medico in ambulatorio: fenomeno “camice bianco” (valori elevati di PA legati allo stress emotivo che può scatenare nel pz la presenza del medico) HOME PRESSURE: Misurazione della PA nel proprio domicilio, da parte di un familiare (riduzione del fenomeno “camice bianco”)

IPERTENSIONE ARTERIOSA Linee guida ESH 03 Monitoraggio ambulatorio (delle 24 ore) della PA (ABPM): consente di avere un gran numero di rilevazioni pressorie (70 -80) nell’arco di una giornata e di adeguare al meglio la terapia farmacologica A parità di valori di PA rilevati con la metodica convenzionale in 2 gruppi di pz ipertesi, il gruppo in cui si riscontra una PA delle 24 ore più elevata presenta un maggiore indice di danno d’organo e quindi di rischio CV

MONITORAGGIO DELLE 24 ORE INDICAZIONI - Considerevole variabilità tra i valori pressori ambulatoriali - Elevati valori pressori in pz. con rischio cardiovascolare basso - Marcata discrepanza tra valori pressori ambulatoriali e domiciliari - Monitoraggio terapia (efficacia antipertensiva – copertura 24 ore ecc. ) - Finalità di ricerca

La Paziente viene classificata come affetta da ipertensione arteriosa di Grado 1 I valori pressori di normalità variano a seconda della modalità di acquisizione/misurazione: a) la misurazione clinica nello studio del Medico (140/80); b) la media delle misurazioni ottenute dal monitoraggio ambulatoriale delle 24 ore (125/80) c) la auto-misurazione domiciliare (135/85).

Diapositiva 2

Nuova Classificazione della Pressione Arteriosa Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) Pressione Normale Preipertensione SBP (mm. Hg) <120 120 -139 DBP (mm. Hg) e <80 o 80 -89 Stadio 1 140 -159 o 90 -99 Stadio 2 >/= 160 o >/=100

Eziologia dell’ipertensione • Ipertensione essenziale*. Associata a: · Introito di Na · Consumo di alcool · Fattori genetici e razziali · Obesità *95% dei casi di iptn • Ipertensione secondaria: · · · · Nefropatie Stenosi arteria renale Contraccettivi orali Feocromocitoma Iperaldosteronismo 1 vo Sindrome di Cushing Altre endocrinopatie (ipo ed ipertiroidismo, iperparatiroid. ) · Sleep-apnea · Coartazione aortica

In base alla descrizione come inquadreresti il peso corporeo della Paziente? • Normopeso • Sovrappeso • Obesa di 1 grado • Obesità di 2 grado. • Grave Obesità

OBESITA’ L'OMS classifica il grado di soprappeso utilizzando l'indice di massa corporea (BMI: Body Mass Index) BMI = peso corporeo (Kg) h 2 (m) BMI GRADO > 40 Grave obesità (grado III) 35 -39. 9 Obesità (grado II) 30 -34. 9 Obesità (grado I) 25 -29. 9 Sovrappeso 18, 5 -24. 9 Normopeso Nella nostra Paziente il BMI= 34, 3 quindi si tratta di un soggetto affetto da obesità di grado I

OBIETTIVO DEL TRATTAMENTO ANTIIPERTENSIVO Ridurre il rischio globale di morbilità e mortalità cardiovascolare

• Ricercare la massima riduzione del rischio cardiovascolare • Trattare tutti i fattori di rischio reversibili (fumo, dislipidemia, diabete, etc. ) • Ridurre la pressione al di sotto di 140/90 mm. Hg • Nei pazienti con diabete ridurre a livelli inferiori a 130/80 mm. Hg

Questi dati obiettivi ed anamnestici sono sufficienti per decidere l’iter terapeutico? Valori pressione arteriosa Altri fattori di rischio cardiovascolare Patologie associate Danno d’organo

Riduzione di rischio cardiovascolare assoluto per le varie Classi di pazienti

Maggiori fattori di rischio cardiovascolare Diabete / Obesità viscerale

E’ possibile definire ulteriormente il tipo di obesità di cui soffre la Paziente o è sufficiente l’indice di massa corporea? Il National Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III (NCEP-ATIII) nel 2002 ha proposto di suddividere i soggetti con BMI ≥ a 25 in base alla misurazione della circonferenza addominale. Uomini >102 cm Donne > 88 cm Obesità viscerale

E’ possibile definire ulteriormente il tipo di obesità di cui soffre la Paziente o è sufficiente l’indice di massa corporea? Il National Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III (NCEP-ATIII) nel 2002 ha proposto di suddividere i soggetti con BMI ≥ a 25 in base alla misurazione della circonferenza addominale. Uomini >102 cm Donne > 88 cm Obesità viscerale La nostra Paziente presenta un indice di massa corporea di 34, 3; una circonferenza addominale di 87 cm

Quali accertamenti laboratoristico-strumentali richiedereste per ulteriormente definire la situazione della Paziente finora inquadrabile come ipertesa di grado 1 ed obesa di grado 1 1) Routine ematochimica 2) Monitoraggio delle 24 ore della PA 3) Routine ematochimica + Monitoraggio delle 24 ore della PA + ECG 4) Routine ematochimica + ECG + fundus oculi 5) Routine ematochimica + ECG + fundus oculi + Ecocardio + Eco-doppler dei tronchi epiaortici

Danno d’organo

Eccesso di Rischio in Ipertesi con Ipertrofia Ventricolare Sinistra all’Elettrocardiogramma • 5 volte più alto per infarto miocardico • 6 -7 volte più alto per scompenso cardiaco • 3 -10 volte più alto per ictus

Patologie associate

Routine ematochimica: Emoglobina Eritrociti Leucociti Trombociti Glicemia Creatininemia Uricemia Sodiemia Kalemia AST ALT Colesterolo totale Colesterolo HDL Trigliceridi Colesterolo LDL Esame urine: ndr 13, 5 g/dl 4. 035. 000/mm 3 6. 700/mm 3 221. 000/mm 3 91 mg/dl 1, 0 mg/dl 4, 5 mg/dl 141 m. Eq/L 4, 0 m. Eq/L 27 U. I. 209 mg/dl 61 mg/dl 98 mg/dl 128 mg/dl Microalbuminuria: assente

Esami Strumentali a) Elettrocardiogramma: ritmo sinusale 80 b. p. m. ; normale l’attivazione atrio-ventricolare (P-Q: 0, 175 ms); Asse elettrico del QRS orizzontale; Ripolarizzazione normale. b) Fundus oculi: retinopatia ipertensiva di grado 1: lieve restringimento arteriolare con aumento del riflesso parietale. c) Ecocardiografia: nella norma volumi cardiaci e spessori delle pareti del ventricolo sn. Inversione del rapporto E/A dello spettro di flusso trans-mitralico in diastole [compatibile con un aumento della rigidità della parete ventricolare sn]. d) Ecografia color doppler dei tronchi epiaortici: lieve ma uniforme aumento dello spessore dell’intima delle pareti carotidee in assenza di evidenze di stenosi e/o placche ateromasiche.

Riassumendo… la paziente presenta: a) ipertensione arteriosa di grado 1; b) familiarità positiva per cardiopatia ischemica c) ha una lieve evidenza di interessamento vascolare (ispessimento medio-intimale) d) obesità di 1° grado non viscerale e) retinopatia ipertensiva di grado 1

Riduzione di rischio cardiovascolare assoluto per le varie Classi di pazienti

Stratificazione del rischio cardiovascolare globale nel paziente con ipertensione grave secondo le Linee Guida 2003 ESH-ESC Pressione arteriosa (mm. Hg) Normale Grado 1 Grado 2 Grado 3 Normale alta Ipertensione lieve Ipertensione moderata Ipertensione grave PAS 180 o PAD 110 Altri fattori di rischio e storia clinica PAS 120 -129 o PAD 80 -84 PAS 130 -139 o PAD 85 -89 PAS 140 -159 o PAD 90 -99 PAS 160 -179 o PAD 100 -109 I Nessun altro fattore di rischio Rischio nella media Rischio aggiuntivo basso Rischio aggiuntivo moderato Rischio aggiuntivo elevato II 1 -2 fattori di rischio Rischio aggiuntivo basso Rischio aggiuntivo moderato Rischio aggiuntivo molto elevato III 3 o più fattori di rischio o danno d’organo o diabete, SMetabolica Rischio aggiuntivo moderato Rischio aggiuntivo elevato Rischio aggiuntivo molto elevato Rischio aggiuntivo molto elevato IV Patologie associate (CCA) J Hypertension 2003, 21: 1011 -53

Principali Studi sulla Categoria Definita Alta Normale (130 -139/85 -89) Studio PROGRESS Pazienti con precedente stroke o TIA con pressione <140/90 se non trattati, presentano una incidenza di eventi cardiovascolari a 4 anni del 17%. Il rischio si riduce del 24% riducendo la pressione Studio HOPE Stessi risultati nei pazienti con elevato rischio coronarico Studio ABCD Nei diabetici tipo 2 con P. A <140/90, un trattamento aggressivo riduce il rischio di stroke e previene la progressione della proteinuria

Terapia SBP 130 -139 o DBP 85 -89 (Pressione alta normale) ricercare altri fattori di rischio, danno d’organo, diabete, patologie associate iniziare cambiamento dello stile di vita e correzione di altri fattori di rischio stratificare il rischio assoluto molto alto terapia farmacologica moderato basso controllo pressorio nessun intervento

STRATEGIE TERAPEUTICHE Nella maggior parte dei casi il trattamento dovrebbe essere iniziato gradualmente e valutato nell’arco di alcune settimane A seconda dei valori pressori di base e della presenza o meno di altri fattori, è ragionevole iniziare la terapia con uno o due farmaci, entrambi a basso dosaggio E’ probabile che per raggiungere il target pressorio sia necessario l’impiego di una terapia di associazione tra due o più farmaci. Entrambe le strategie terapeutiche presentano vantaggi e svantaggi.

STRATEGIE TERAPEUTICHE Considerare: i livelli pressori in assenza di terapia L’assenza o presenza di TOD e FR Un solo farmaco a basso dosaggio Combinazione di due farmaci a basso dosaggio Obiettivo non raggiunto Farmaco precedente a pieno dosaggio Nuovo farmaco a basso dosaggio Combinazione precedente a piena dose Aggiungere un terzo farmaco a bassa dose Obiettivo non raggiunto Combinazione di 2 -3 farmaci Monoterapia a pieno dosaggio Combinazione di 3 farmaci alle dosi efficaci

Nella nostra Paziente venne inizialmente programmata una seduta di educazione sanitaria consulenza dietologica e fissato un appuntamento per una rivalutazione clinica dopo 90 giorni con preghiera di eseguire due automisurazioni la settimana in condizioni fra loro confrontabili in termini di postura, orari, strumentazione impiegata. Al controllo la media delle automisurazioni era di 155/95, il peso corporeo di 89 Kg e sostanzialmente sovrapponibili i valori degli esami ematochimici Cosa fareste ?

Quale farmaco scegliereste? : Beta-bloccante/diuretico ACE. inibitore o Sartanico Calcioantagonista diidropiridinico Calcioantagonista non-diidropiridinico Alfa-litici Antiadrenergici

La paziente viene trattata con un Sartano (protezione cardio-renale a lungo termine) Paziente obesa suscettibile di sviluppare SM Paziente con familiarità per diabete