Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali Universit degli studi

Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali Università degli studi di Napoli “Federico II” Protocollo di gestione diagnostico-terapeutica dell’enuresi Casi clinici del Mercoledì 10 -12 -2014 Tutor Prof. C. Pecoraro AIF Dr. A. Manna

Scenario 1 Paolo, 8 anni- bilancio di salute Anamnesi familiare e personale negativa • Nulla di rilevante da riferire. • E. O. : negativo. • Al termine della visita la madre riferisce, con disappunto da parte del piccolo, frequente “perdita di urine” durante la notte (3 -4 volte/settimana). Mai sintomi durante il giorno. • Pare che il piccolo non abbia mai raggiunto un completo controllo urinario.

Scenario 2 Michela, 6 anni Anamnesi familiare negativa • Nel corso della visita la piccola assume un atteggiamento curioso, si accovaccia su se stessa incrociando le mani sul pube, ma dice che è «tutto ok» . • E. O. : negativo, eccezion fatta per riscontro di mutandine bagnate • La madre riferisce che ciò accade di frequente, e spesso la piccola bagna le mutandine anche di notte

Alcune definizioni ü Enuresi: incontinenza urinaria durante il sonno in un bambino di età >5 anni, frequenza ≥ 3 vv/settimana ü Enuresi primaria: mai raggiunto controllo urinario per almeno 6 mesi. ü Enuresi secondaria: enuresi insorta dopo almeno 6 mesi “asciutti” ü Enuresi Monosintomatica: Enuresi senza disfunzione del basso tratto urinario (BTU) ü Enuresi NON-Monosintomatica: Enuresi CON disfunzione del BTU (sintomi diurni) ü Capacità vescicale attesa (EBC): [30+ (età in anni x 30)] in ml ü Poliuria notturna: overproduzione di urine durante le ore notturne, definita come emissione di oltre il 130% di EBC durante le ore notturne. ü Massimo volume emesso: massimo volume di urine emesso in una singola minzione nell’arco di un periodo di almeno 24 ore

Dimensione del problema & Fisiopatogenesi ² 10% dei bambini all’età di 7 anni ² 2 % a 15 anni ² 1 -2% nell’adulto ² M>F ² Risoluzione spontanea annua 15% a 6 anni, bassissima in età adulta ² Familiarità Poliuria notturna Enuresi Alta soglia di risveglio notturno Ridotta capacità vescicale

Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomatica Anamnesi ü Ricercare segni/sintomi diurni ü Valutare presenza di comorbidità 1. Stipsi 2. Disordini psichiatrici (ADHD, Autismo, RM) 3. IVU ricorrenti 4. Traumi emotivi ü Manovre ritentive ü Abitudini dietetiche

Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomatica Iperattività vescicale, OAB (ex-instabilità) ü Diagnosi clinica ü Urgenza: desiderio insopprimibile, impellente e improcrastinabile di urinare ü Urge-incontinenza: perdita involontaria di urine (poche gocce/intera minzione) preceduta da urgenza

Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomatica Anamnesi CHECKLIST ENURESI Enuresi notturna Numero di notti bagnate/settimana Età >5 anni Sintomi suggestivi di IPERATTIVITA’ VESCICALE: -Gocce di urina nelle mutandine (prima/dopo la minzione) -Frequenza di minzione -Perdita di urine continua/intermittente -incontinenza urinaria di giorno dall’età di 3 aa 1/2 Frequenza urinaria (>8/die? ) Urgenza urinaria? Manovre di autocontrollo? Uso dei muscoli addominali per favorire la minzione? Flusso urinario interrotto durante la minzione? Storia di infezioni delle vie urinarie? Malformazioni note(reni/vie urinarie, midollo spinale)? Comorbidità: Stipsi? Valutare in base a ROMA III Disturbi psichiatrici (ADHD, autismo, RM)? Abitutdini dietetiche: Quanto e COSA beve durante il giorno? Quanto beve durante il pomeriggio? Beve durante la notte? SI NO SI SI NO NO NMNE NMNE NO Nota Suggestivi di enuresi NONmonosintomatica (NMNE) Walle JV et al, Eur J Pediatr 2012

Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomatica Esame obiettivo Generalmente nella norma in pz con enuresi ü Particolare attenzione a: 1. Esame genitali esterni 2. Valutazione tratto lombosacrale 3. Esame neurologico 4. Corda colica/ampolla rettale piena

Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomatica 1. Incontinenza urinaria continua 2. Flusso urinario debole Patologia organica • Malformazioni vie urinarie (valvola uretra posteriore, epispadia, estrofia vescicale) • Malformazioni colonna vertebrale e midollo • Traumi midollari • Danno iatrogeno sfintere uretrale 3. Uso muscoli addominali per urinare Inviare presso centro specia listico Vescica ipoattiva • Difficoltà di iniziare la minzione con necessità di attivare muscoli addominali • Minzioni rare (<4/die) • Incontinenza da sovradistensione

Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomatica Diagno si clinica Unico esame di laboratorio di I livello utile: Multistix urine (diabete mellito, patologia renale, IVU)

Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomatica Diario Minzionale diurno Sabato (Primo Week-end) Ora Volume urine liquidi emesse (ml) assunti (ml) Perdita urine SI/NO Domenica (Primo week-end) Ora Volume Volum Perdita liquidi e urine assunti emess SI/NO (ml) e (ml) Sabato (Secondo Week-end) Ora Volume liquidi urine assunti emesse (ml) Perdita urine SI/NO Domenica (Secondo week-end) Ora Volume Perdita liquidi urine assunti emesse SI/NO (ml) Diario Minzionale notturno Lunedi Orario addormentamento Orario sveglio Notte bagnata Notte asciutta In piedi per fare pipì (volume) Peso asciugamano/pannolin o al mattino Volume prima urina mattino Evacuato oggi Martedi Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato Domenica

Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomatica Diario Minzionale Diurno (per 2 week-ends consecutivi) ü Inquadrare entità del problema ed eventuali sintomi associati ü Valutare Massimo volume urinario (MMV) emesso nelle 24 ore Se <65% della EBC attesa per età: RIDOTTA CAPACITA’ VESCICALE (terapia mirata) età Notturno (per 7 notti consecutive) ü Inquadrare entità del problema ü Valutare volume emesso di notte Se >130% della EBC attesa per età: POLIURIA NOTTURNA (terapia mirata) Walle JV et al, Eur J Pediatr 2012 EBC (ml) Se MMV< a Se vol urin nott > (ml) = a (ml) = ↓ CV Poliuria not

Scenario 1, Paolo 8 anni Diario Minzionale diurno nella norma Diario Minzionale notturno Orario addormentamento EBC (ml) età Se MMV< a Se vol urin nott > (ml) = a (ml) = ↓ CV Poliuria not Lunedi Martedi Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato Domenica 21: 30 22: 00 21: 40 22: 30 22: 00 21: 30 SI SI NO NO SI Orario sveglio Notte bagnata Notte asciutta In piedi per fare pipì (volume) Poliuri a nottur na SI 220 ml NO NO SI 200 ml NO SI 180 ml NO Peso asciugamano/pannolino al mattino 350 gr 450 200 asciutto 450 Volume prima urina mattino 100 150 200 220 240 200 Evacuato oggi SI SI SI NO SI Produzione urina notturna (volume urinario + differenza nel peso asciugamano/pannolino 470 ml 400 ml 200 ml 420 ml 240 420 ml 450 ml

Scenario 2, Michela 6 anni età EBC (ml) Se MMV< a Se vol urin nott > (ml) = a (ml) = ↓ CV Poliuria not NMNE Diario Minzionale notturno: 3 notti bagnate, no poliuria Ridott a capa Diario Minzionale diurno vescica cità le Sabato (Primo Week-end) Domenica (Primo week-end) Ora Volume Perdita Ora liquidi urine assunti emesse (ml) SI/NO (ml) 8 150 8 8: 15 95 8: 15 10 80 10 12 50 13 13: 30 15 Volum e liquidi assunti (ml) SI 11 SI 13: 30 110 Sabato (Secondo Week-end) Volum Perdita Ora e urine emess SI/NO e (ml) Volume liquidi assunti (ml) 90 150 8 120 Volume urine emesse (ml) 150 15 SI Volume liquidi assunti (ml) 150 145 8: 15 95 10 80 12 13 15 13: 30 80 15 130 18 180 20 220 22 100 22: 30 105 22: 30 120 Volum Perdita e urine emesse SI/NO (ml) 8: 15 13: 30 150 115 Perdita Ora urine SI/NO 8 SI 100 Domenica (Secondo week-end) 22: 30 120 22: 30 100

Terapia Consigli comportamentali ü Bere molto al mattino e al primo pomeriggio ü Ridurre introito di liquidi la sera ü Eliminare bevande con caffeina ü Ridurre sodio/calcio la sera ü Favorire accesso alla toilet a scuola ü Incoraggiare ad urinare ogni circa 2 ore ü Urinare prima di andare a letto ü Favorire attività fisica ü Corretta postura per urinare (rilassare pavimento pelvico) Inutili r isvegli nottur ni Walle JV et al, Eur J Pediatr 2012 Robson WL et al. NEJM 2009

Terapia mirata 1. Enuresi con comorbidità Eliminare prima sintomi associati 2. Enuresi MONO con poliuria notturna Desmopressina 3. Enuresi MONO con ridotta capacità vescicale Allarmi/Ossibutinina 4. Enuresi NON-MONO con urge-incontinence Ossibutinina Walle JV et al, Eur J Pediatr 2012 Robson WL et al. NEJM 2009

Terapia mirata 1. Enuresi con comorbidità Eliminare prima sintomi associati Stipsi funzionale (frequente associazione) Criteri di Rom a III Disturbo psichiatrico (ADHD, autismo, RM) Trauma emotivo Inviare allo specia lista

Terapia mirata Poliuri a nottur na 2. Enuresi MONO con poliuria notturna Desmopressina ü Analogo sintetico di vasopressina ü Compresse sublinguali 120 mcg: 1 -2 cpr 1 h prima di coricarsi ü Ridurre assunzione di liquidi serali!! (iponatremia) ü Durata della terapia: 2 -8 settimane ü Se successo lento decalage ü Effetti collaterali: cefalea, dolori addominali, IPONATREMIA

Terapia mirata Ridott a capa vescica cità le 3. Enuresi MONO con ridotta capacità vescicale Allarmi ü Prima scelta secondo linee guida (cultura anglosassone) ü Forte motivazione e partecipazione anche dei familiari ü Trattamento di almeno 3 mesi ü La reazione del risveglio sono carartterizzate da espolosioni di attività simpatca che dovrebbero inibire le contrazioni detrusiorali che sono mediate dal parasimpatico ü Alta percentuale di successo, ma anche di ricaduta ü Poco accettate per la nostra cultura ü II linea: Ossibutinina € 137 set wireless

Ridott a capa Terapia mirata vescica cità le/ urge-in contin ence 4. Enuresi NON-MONO con urge-incontinence Ossibutinina ü Poco raccomandata dalle LG ü Anticolinergico/parasimpaticolitico ü Riduce la frequenza delle contrazioni detrusoriali non inibite ü Dose raccomandata: 0. 2 -0. 3 mg/kg/die in 2 somministrazioni ü Compresse 5 mg ü Effetti collaterali: secchezza delle fauci, stipsi, flushing al volto, aumenta residuo post-minzionale IVU

Terapia mirata…. . ? Desmopressina Allarme Ossibutinina Rivalut are la diagno si!!! In caso di insuccesso di terapia di primo livello, possibile tentativo alternativo, o in associazione con altri farmaci

TAKE HOME MESSAGES ü Enuresi problema molto frequente in pediatria!!! ü Compromette il benessere psico-fisico del bambino e l’integrazione in gruppo ü Pertinenza pediatrica ü Diagnosi clinica (multistix) ü Utilità del diario minzionale ü È CURABILE

Grazie!!