Kognitivna psihoterapija prof dr Jasna Veljkovic Pre nastanka

Kognitivna psihoterapija prof. dr Jasna Veljkovic

Pre nastanka kognitivne psihoterapije imali smo… l l l Tradicionalne psihoanalitičke modele koji psihološke procese u nastanku emocionalnih poremećaja posmatraju kao skrivenu silu koju pacijent ne može da kontroliše dok je ne osvesti tokom dugotrajnog psihoanalitičkog tretmana. Potom egzistencijalizam u humanistickoegzistencijalisticke modele*Frankl, Rodgers, Jalom

Sada se bavimo kognitivnim modelima l l Kognitivni model osvetljava značaj svesnih misli i ideja i naglašava značaj zdravog razuma kao važnog činioca u borbi sa psihološkim problemima čoveka. Osnovni koncept kognitivnog pristupa podrazumeva postojanje jednog generalnog kognitivnog mehanizma koji se umeće izmedju stimulusa i reakcije *S ------R izmedju percepcije i emocionalnog odgovora.

Taj mehanizam, teoretičari informacija zovu l l l reprezentativni sistem kodiranja on predstavlja filter putem kojeg se percipirani dogadjaj u okolini procenjuje u smislu: prijatno-neprijatno dobro-zlo privlačno-neprivlačno.

U kognitivnoj psihoterapiji imamo kognitivni model a to je: l l Stimulus - svesno značenje-emocija. Osnovna privlačnost kognitivne terapije je što se oslanja na racionalne komponente ljudskog bića. dakle: ne bavi se nesvesnim motivacijama i nesvesnim procesima.

Kognitivna psihoterapija l l Računa na svakodnevnu tehniku rešavanja ljudskih problema koristi je u rešavanju psihopatoloških teškoća. Kognitivisti smatraju da tokom svog razvoja običan čovek se ponaša slično naučniku: Posmatra, postavlja hipoteze, proverava njihovu validnost, izvodi zaključke i eventualno formira generalizacije koje će mu pomoći da u sličnim situacijama donosi brze odluke.

Cilj kognitivne terapije je da l l l menja pogrešne premise ispravlja greške u zaključivanju i usmerava osobu što brže objektivnoj realnosti.

Filozofsko poreklo kognitivne terapije: l l l prvi koji su ukazivali na značaj kognitivnih obrada informacija bili su stoici. Epiktetova sentencija: ”Ljude ne ometaju dogadjaji već vidjenja tih dogadjaja i stavovi koje o njima imaju”… najsažetije otkriva suštinu kognitivnog pristupa.

Tragovi ovakvih postavki, sreću se kasnije i kod filozofa, kao sto su bili l l Baruha de Spinoza Bertrand Rasela Od psihologa preteča kognitivistabio je Alfred Adler Trvdio je da: pogrešne pretpostavke i krive ideje mogu imati kobne posledice po “životni stil” pojedinca.

Džordž Keli- koji pripada konstruktivizmu koji je jedan od modela kognitivne terapije l l u svojoj teoriji personalnih konstrukata govori o kognitivnim strukturama koje formiraju ponašanje pojedinca.

Prvu kompletnu kognitivnu teoriju dao je Albert Elis l l l l Ellis, 1962 Svoju postavku o ABC formuli emocionalnih poremećaja Iz ove formule je kasnije nastala REBT: ili racionalno- emocionalno-bihevijoralna terapija. Po toj formuli: A –aktivirajući dogadjaj B-verovanja, zamisli i samoverbalizacija, C-reakcija

Albert Ellis

Kao što vidimo glavnu ulogu ima B l l iako mi pogrešno predpostavljamo da C direktno sledi iz A. Dakle, ono što ljudi sebi govore, njihove “unutrašnje trvdnje i ideje”, mogu da pokreću i menjaju emocije. U zavisnosti od toga da li se emocije vezuju za adekvatne ili neadekvatne ideje i misli i one će biti odgovarajuće ili neodgovarajuće.

Dakle emocije mogu biti: l l funkcionalne i disfunkcionalne. Tako je npr. emocija strah u situaciji kad postoji objektivna opasnost, on je funkcionalan ali anksioznost u smislu neurotičnog straha je disfunkcionalna jer se zasniva na iracionalnoj ideji i neadekvatnoj proceni situacije. Iracionalne ideje su rudimenti sa dečjeg poimanja sveta, ali često mogu biti i posledica indoktrinacije raznim predrasudama i streotipima odraslog sveta, i šabloniziranog crno-belog vidjenja socijalnih relacija.

A. Elis ističe tri osnovne iracionalne ideje: 1) 2) 3) Ja moram biti uspešan, kompetentan i adekvatan i moram dobiti priznanje od drugih; Okolina se prema meni mora ophoditi korektno, pošteno, s a ljubavlju i pažnjom; Uslovi u kojima živim moraju biti i ostati dobri; moram dobiti sve što mi treba i pripada.

Da vidimo neke česte iracionalne izjave klijenata. . . l l Ako me ljudi ne vole, ne mogu biti sretna; Čovek mora da uradi nešto značajno u životu, da bi išta vredeo; Kad god pogrešim, shvatim da sam nesposoban. . . U kasnijim radovima, Elis je tri osnovne iracionalne ideje razradjivao u 12 tipičnih iracionalnih ideja.

Značaj Elisa je pre svega u tome l l l što je prvi ukazao na nedovoljnost SR obrasca ponašanja(znate li šta je SR obrazac-to je bihevijoralni model: stimulus-reakcija). Nedostatak: kao i za sve psihoterapije, nema dovoljno validacionih studija. Za razradu kognitivnih procesa, značajan je i Albert Bandura, čija knjiga: ”Prinicipi bihevijoralne modifikacije” , 1969, predstavja prekretnicu u razvoju kognitivnih psihoterapija.

Danas postoji l A. B. C. desetak nezavisnih kognitivnih pristupa psihoterapiji koji se mogu svrstati u tri grupe: Tehnike kognitivne restrukturacije-Elis, Bek, Majhenbaum. “Copping-skills” tehnike-Lazarus, Goldfrid. Tehnike rešavanja problema-Mahoni.

Bekova CBT l l l Po obimu patologije koju pokriva i po razradjenosti terapijske tehnologije je najznačajnija. Bek je do ove terapije došao tokom dugogodišnjeg bavljenja depresivnim pacijentima. On tvrdi da su u osnovi depresijekognitivne distorzije, a da je afekat posledica a ne uzorok!

Da pojednostavimo l l l Bek kaže da emocija tuge kod depresivnih nije uzrok depresije već je je posledica. . . Čega? Pa iracionalnih stavova i ideja, onoga B Ne znam kako Vam ovo zvuči. . . Ja nisam tu da Vam sugerišem svoje stavove

Zašto? l l l Jer depresija je bolest sa sto lica. . . Ima bar 30 vrsta depresije Jako se razlikuju I manično ponašanje može biti manifestacija depresije. . . A koji su onda iracionalni stavovo prethodnili maniji? Konačno ispoljavanje depresije mnogo zavisi od vrste ličnosti, njenih karakteristika Zato ne smemo simplifikovati stvari

Zato moramo biti vrlo oprezni l l Kada iznosimo tvrdnju da je KBT jako koristan u lečenju depresije i Uvek postaviti dodatno pitanje. . . Kojih oblika i vrsta depresije Jer informativno: neurotična i psihotična depresija se mnoooogo razliku, po kvalitetu, kvantitetu, održavanju ili neodržavanju kontakta sa realnošću. . .

No. . . Da vidimo šta nalazi kažu o efikanosti Bekove CBT l l Bez obzira što ova tvrdnja nije u potpunosti dokazana, očigledna efikasnost Bekove kognitivne terapije u tretmanu depresivnih poremećaja, dovela je do dalje razrade osnovnih teza i do izuzetne popularnosti nj. teorije. Indikacione područje se proširilo i na anksiozne poremećaje, potom na paranoidne poremećaje.

Bek smatra “unutrašnji govor” odgovornim za celokupno ljudsko ponašanje. l l l Dakle, čovek dekodira informacije iz spoljenjg sveta Onda malo misli A potom ide proces donošenja “output”, odnosno proces donošenja odluke. . . Taj proces se odnosi se na samosumeravanje, odnosno na verbalne poruke koje usmeravaju naše ponašanje.

Kako Bek ove poruke naziva? l l l Bek ove poruke naziva automatskim mislima a njihovo otkrivanje i korigovanje predstavlja najvažniji zadatak Kognitivnog terapeuta tokom terapijskog postupka.

Automatske misli su l l odredjenog sadržaja One sepovezuju se u pravila ili predpostavke više sličnih prepostavki se povezuje u kognitivni set a čitava kognitivna organizacija u kognitivnu šemu.

E sad, poenta l l l Ako je kognitivna šema bazirana na nizu kognitivnih distorzija Dakle na nizu pogrešnih prepostavki onda ona to nezaobilazno vodi u psihičke poremećaje.

Tokom svoje psihoterapeutske prakse, Back uočava da: l l l Pacijenti su iznosili nizove misli koje su tekle paralelno sa iznesenim misaonim sadržajem koje su bile ključne za razumevanje njegovog patološkog ponašanja. Dakle, zaključio je Bek, pazite sad. . . radilo se o nesvesnim sadržajima! Da li smo sada totalno zbunjeni, jer na početki rekosmo da KBT isključuje nesvesno? ? ? Da rekli smo. Ali Bek je bio i psihoanalitički edukovan terapeut.

Tokom svoje psihoterapeutske prakse, Back uočava da: l l l Ova paralelna “ideacija”, pojavljivala se automatski i bila je izuzetno brza, tako da su se pacijenti prvo morali uvežbati u introspekciji, da bi je mogli registrovati. Često se pojavljuje u svojevrsnomtelegrafskom obliku, kao ključna reč iz rečenice ili kao kratkotrajna predstava.

Dakle te automatske misli l l l se doživljavaju kao aksiomi, pacijenti ih doživljavaju kao validne, uverljive, razumne i realne, bez obzira koliko su one u suštini iracionalne. Sadržaj automatskih misli, svodi se na interpretaciju dogadjaja, njegovo značenje i očekivanje posledica po individuu, tj. po njen lilčni domen.

Lični domen l l l posebno je važan jer priroda emocionalne reakcije zavisi od toga, da li se dogadjaj procenjuje kao uklopljv ili neuklopljiv, ugrožavajući ili podržavajući, za njegov domen. Tako za objektivnog posmatrača emocionalna reakcija može delovati paradoksalno, ali ona ima smisla u odnosu na pacijentovu procenu relacije izmedju odredjenog dogadjaja i nj. ličnog domena.

Po Bekovom konceptu l l osnovni uslov za javljanje emocije tuge je doživljaj gubitka Kvantitet i kvalitet emocionalne reakcije, direktno je u vezi od procene značaja gubitka po lični domen pojedinca. Gubitak se može odnositi na neki konkretni objekat, ali i povredu samopoštovanja, pad vrednosti člana domena, neuspeh ili nedostatak potvrde uspeha, te fantaziju budućeg gubitka.

Za pojavu straha l l l potrebna je procena opasnosti po lični domen. Pri proceni opasnosti odredjene situacije, kalkulišu se ovi elementi: verovatnoća, bliskost i stepen potencijalne štete sa jedne strane i stepen odbrambenih moći sa druge strane.

Opasnost može biti različite prirode: l l l Od fizičke povrede ili bola, ozbiljne bolesti, socijalnog odbacivanja, finansijske katastrofe; Kada se strah pojavi iz objektivno bezopasne situacije po pravilu se radi o: disfunkcinonalnim tumačenjima situacije koje vode u emocionalni poremećaj koji nazivamo anksioznom neurozom.

Izvorište emocija besa je procena da l l l postoji napad na personalni domen. Ali, ljudima nije svojstveno da reaguju ljutnjom ukoliko procene da je fizički ili verbalni atak opravdan ili razuman. Dakle, pored doživljaja napada, neophodna je i procena da je napad nepravedan.

Bes će se javiti i kada se lični domen ugrožava indirektno l l kada neko dobije nezasluženu nagradu kada se krši neko pravilo koje osoba smatra važnim, iako sama nije direktno ugrožena. Dakle, procena negativnosti napada mnogo je važnije od objektivno moguće štete po domen.

Kognitivne distorzije l l l U svim pomenutim slučajevima, neadekvatne procene koje su posledica kognitivnih distorzija koje vode u emocionalni poremećaj. Depresija. . . ide iz idiosinkratičnog kognitivnog sadržaja a glavna emocija je-tuga Hipomanija-porast vrednosti domena-euforija Paranoidna stanja-nepravedan napad na domenbes Anksiozne neuroze. opasnost po domen. strah

Kako nastaju ove pogrešne prepostavke? Bek ih dovodi u vezu sa iskustvom kroz koje osoba formira internalizovane zaključke o § sebi § o sopstvenim mogućnostima § o svetu koji nas okružuje. § Potom se te misli organizuju i javljaju u vidu nepobitnih prepostavki u svakoj proceni nove situacije.

Primer: l l l Premisa major: Ako nisam voljen, bezvredan sam. Aktuelna situacija: Žena me više ne voli. Zaključak: Ja sam bezvredan. Iz iste premise, a u Bekovoj terminologiji, disfunkcionalne prepostavke, može se javiti zaključak o tome da je osoba nezanimljiva za socijalnu sredinu, i td. To će se kasnije iskazivati kroz automatske misli: ”Ja sam dosadan”, i tako će se vremenom stvriti snažna socijalna anksioznost.

Nove teorije su eksperimentalno potvrdile Bekove zaključke o l l l tome da se disfunkcionalna verovanja i pravila sličnog sadržaja zajedno asociraju u pamćenju i tako formiraju kognitivne strukture višeg reda koje zovemo shemama. Shemu povezanu sa jednom ili više specifičnih situacija, Bek nazova kognitivnim setom a opštu šemu kognitivnim modusom.

Osnov za javljanje patoloških, disfunkcionalnih prepostavki, Bek nalazi u logičkim greškama l Ø Ø Ø koje on naziva kognitivnim distorzijama, a to su: Personalizacija-interpretacija dogadjaja na izrazito egocentričan i subjektivan način, neprestana potreba da se poredi sa drugima, pri čemu se drugi uvek doživljava kao bolji da se dogadjaji interpretiraju kao da su povezani i značajni za osobu, iako česti nemaju veze sa njom;

Osnov za javljanje patoloških, disfunkcionalnih prepostavki, Bek nalazi u logičkim greškama Ø Ø Polarizovano mišljenje: tendencija da se misli u “sve” ili “nista” terminima. Dogadjaji se interpretiraju kao katastrofe, prosecnost se ne toleriše, neutralni dogadjaji ne postoje. Selektivni izvod: iz situacije se izvlače samo pojedinačni detalji, koji ako istrgnuti iz konteksta često nemaju nikakvog značaja i na bazi tog detalja se formiraju generalizacije i izvlače negativni zaključci relevantni za sopstvenu sudbinu.

Osnov za javljanje patoloških, disfunkcionalnih prepostavki, Bek nalazi u logičkim greškama Ø Ø Preterana generalizacija: jedan jedini ili samo mali broj dogadjaj se uzima kao dokaz na kome se temelji generalni zaključak o sopstvenom ponašanju, vrednosti, sreći. Arbitrarni izvod-stvaranje zaključaka o dogadjajima ili iskustvu, iako stvarno ne postoje dogadjaji koji bi potkrepili takve zaključke ili su čak zaključci suprotni dokazu.

Principi i tehnike kognitivne terapije l l 1. 2. 3. Kognitivni psihoterapijski pristup je baziran na kognitivnom etiološkom modelu emocionalnih poremećaja sa jedne strane a sa druge na edukativnom modelu korekcije ponašanja. Osnovni postulati su: kognitivni(medijacioni)procesi su osnovna poluga razvoja prilagodjenih i neprilagodjenih formi ponašanja i emocionalnih reakcija; Kognitivni procesi se mogu izazvati i proučavati u eksperimentalnoj i terapijskoj situaciji; Moguće je uticati na kognitivne procese, tj. na taj način, menjati ponašanje i emocionalne reakcije.

Principi i tehnike kognitivne terapije l ü ü ü Tokom terapije se uporedo koriste tri vrste pristupa: Intelektualni pristup Iskustveni pristup Bihevijoralni pristup

Principi i tehnike kognitivne terapije ü ü ü Intelektualni pristup: podrazumeva identifikaciju iskrivljene konceptualizacije-kognitivnih distorzija, negativnih automatskih misli i disfunkcioonalnih prepostavki, razvijanje novih, prilagodjenijih i racionalnijih formi kognicije. Terapeut se u KT prvenestveno bavi aktuelnim kognicijama, pri tome se koristi različitim tehnikama:

Kojim tehnikama kognitivne terapije? ü ü ü Zahteva da pacijent sam analizira svoje misli, emocije i ponašanje u problemskim situacijama, Upotreba formulara koji pacijenta navodi na samoopažanje; postavljanje direktnih i indirektnih pitanja; parafraziranje delova rečenice klijenta; pa sve do direktnog saopštavanja klijentu šta terapeut zaključuje o tome koje su neprilagodjene kognicije dovele pacijenta do sadašnjeg stanja.

Principi i tehnike kognitivne terapije l l l Isksustveni pristup podrazumeva navodjenje pacijenta u situacije, koje će dovetsi do premene disfunkcionalnih kognicija i iracionalnog ponašanja. Pri tome se odabiraju situacije koje će doprineti poboljšanju pacijentove slike o sebi Ali i one iz kojih pacijent”crpi” dokaze za svoje negativne prepostavke o sebi ali uz Orijentaciju ka testiranju alternativnih hipoteza kao i prikupljanju Pozitivnih činjenica iz tih situacija.

Principi i tehnike kognitivne terapije l l l Ovim postupkom učenja kognitivna terapija se vrlo približava klasičnoj bihevijoralnoj terapiji, pa čak i koristi neke bihevijorističke postupke-izlaganje, modeliranje i sl. kao dopunske tehnike. Iz tog razloga mnogi govore o kognitivo-bihevijoralnoj terapiji. Bihevijoralni pristup podrazumeva učenje nekih novi oblika ponašanja, koji će dovesti do promene opšteg pogleda pacijenta na sebe i na svet oko sebe.

Principi i tehnike kognitivne terapije l l l Bihevijoralni postupci u KT imaju veoma važnu funkciju feed- backa čime se učenje novog načina mišljenja i ponašanja znatno ubrzava i pospešuje. KT se ipak ne može svesti na varijaciju bihevijoralne terapije. Postoje i veoma značajne razlike u odnosu terapeut-klijent.

Principi i tehnike kognitivne terapije l l l Veoma veliki značaj se pridaje kontaktu, odnosno “empatiji”, što klasična bihevijoralna terapija uopšte ne priznaje; Terapijski odnos je zamišljen kao saradnja dva potpuno ravnopravna partnera; Nema učitelja i učenika, već dva ravnopravna istraživača za problemom za kojim tragaju.

Principi i tehnike kognitivne terapije l l l Pacijentove negativne misli se tretiraju kao hipoteze Terapeut i pacijent zajedno rade na prikupljanju podataka “za” i “protiv” hipoteze, Terapeut u KT nije direktivan Ne nudi odgovore Koristi “sokratovski metod”, postavljajući pacijentu seriju pitanja, pomažući mu da dodje do odgovora.

Principi i tehnike kognitivne terapije l l Čak i kad je u pitanju pogrešna kognicija, terapeut mora da proveri koliki je stepen prihvatanja te tvrdnje od strane pacijenta. Veoma čest je slučaj da pacijent verbalno prihvati terapeutov zaključak, tj. njegovu logičnost ali isti ne prodire u sistem osnovnih pacijentovih verovanja.

Principi i tehnike kognitivne terapije Motivacija pacijenta za učešće u terapijskoj proceduri veoma je bitna, tj. neophodni uslov za započinjanje terapijskog tretmana. l U strukturi KT, imamo tri osnovna koraka: v Identifikacija negat. automt. Misli v Modifikacija neg. , automat. Misli v Bihevijoralni eksperimenti i učenje novog ponašanja. l

Modifikovanje negativnih misli l l Primer: strah čoveka da ostane sam u kući, kada anksioznost raste a negativne misli bujaju. Promaja zalupi vrata, čuje se tresak. Strah raste. Mogućnosti-osim provalnika, šta još može da izazove lupanje vrata i koje su moguće posledice. . .

Bihevijoralni eksperimenti l l KT primenjuje tehnike iz bihevijoralne. Najčešće je to izlaganje, posebno kod panike i agorafobije ili sprečavanje kontrafibičnih aktivnosti-kod opsesivno kompulzivnih poremećaja. Kod pacijenta sa socijalnom anksioznošću, uvežbavaju se social skills. Veoma često se kreiraju eksperimentalne situacije.

Bihevijoralni eksperimenti l l l Veoma duhovit način za borbu sa disfunkcinonalnom prepostavkom je”kartica za podsećanje”. To je kartica koju pacijent nosi sa sobom i na kojoj sa jedne strane stoji njegova osnovna disfunkcionalna prepostavka a sa druge se putem kartice jednostavno podseti na sva altrenativna tumačenja na kojima je insistirano tokom terapije.

Bihevijoralni eksperimenti l l Demonstracija efekata hiperventilacije kod pacijenata sa panikom. Perspektive: Kritike se izriču na direktivnost i indoktrinaciju Na širinu indikacionog područja, jer se širi ka psihoterapiji psihoza. . .

Ostaje nerešeno pitanje: l Šta biva sa klijentima nesposobnim za introspekciju? Ništa. Nisu klijenti za KBT. . l HVALA NA PAŽNJI! l l