Kasiskelet sistemi ve ekstremite muayenesi 2015 2016 Eitimretim

Kas-iskelet sistemi ve ekstremite muayenesi 2015 -2016 Eğitim-Öğretim Yılı Doç. Dr. Mustafa AYDIN 1

EKSTREMİTELER ve İSKELET SİSTEMİ • Çocuklarda bu sistemlerin muayenesi mutlaka diğer sistemlerle birlikte yapılmalıdır. • Muayenede 3 yöntem kullanılmaktadır: • İnspeksiyon • Palpasyon • Kas gücü ve hareket genişliğinin değerlendirilmesi İlk görüşte: – Skolyoza ait postür bozukluğu – Yürüyüş bozukluğu (gelişimsel kalça displazisi, kas hastalıkları) – O bacak, X bacak fark edilir. 2

• Ekstremiteler simetri ve işlev yönünden incelenmelidir. • Doğuştan bozukluklar: - Ekstremitenin olmayışı (ameli-fokomeli) - Fazla gelişmiş/az gelişmiş olması (hipertrofi ve hipotrofi) - Polidaktili, sindaktili, klinodaktili, overriding 3

• Gögüs deformiteleri-solunum bozukluğu – Pektus karinatus, pektus ekskavatus • • • İçe basma, dışa basma Parmak ucunda yürüme Metatarsus adduktus, pes kalkaneovalgus, Pes ekinovarus, pes planus, pes kavus Ayak parmağı deformitesi O ve X bacak 4

• Yenidoğanlarda postür genellikle uterus içindeki pozisyonları yansıtmaktadır: – Ayak gelişiyle doğan bebekte kalçalar ileri derecede fleksiyonda, dizler ise ekstansiyondadır. • Ekstremite muayenesinde deride ödem, siyanoz, çomaklaşma ve tırnaklarda kılcal kanamalara (vaskülit bulgusu) bakılmalıdır. 5

• Pili asimetrisi, bir bacağın daha kısa olması, ayağın dışa dönüklüğü tek taraflı kalça çıkığını düşündürtür. • Süt çocuklarında her muayenede dizler fleksiyon durumuna getirilip femurlar elle bastırılarak abdüksiyon yaptırılmalı ve kalçalar kontrol edilmelidir. • Bacağın abdüksiyon pozisyonuna getirilememesi ve klik alınması (Ortoloni manevrası) kalça çıkıklığına işaret etmektedir. 6

Kalça muayenesi 7

• Bir ekstremitenin diğerinden belirgin şekilde büyük olması: – Hemanjiom – Arteriyovenöz malformasyon – Lenfanjiom • Bacakların eğriliği genu varum (O bacak): – İki yaşına kadar hafif eğrilik normaldir. – Rikets – Akondroplazi • Genu valgus (X bacak) ailevi olabilir ve genellikle 6 -7 yaşlarında düzelir. 8

• Talipes ekinovarus= clubfoot • Düz tabanlık da görülebilir. • Metatarsus adduktus: ayakların içe dönüklüğü olup çoğu zaman uterus içindeki itilmeye bağlı bir pozisyon anomalisidir. 9

• Epifizler palpe edilmeli şiş yada ağrı var mı bakılmalıdır. • Süt çocuklarında kemiğin epifize yakın bölümünde ağrı ve şişlik bulunması skorbütü (C vitamin eksikliği) akla getirir. • Raşitizmde ise kostokondral bileşke yerlerinde ve epifizlerde şişlikler görülür. 10

Yürüme • Çocuklar 1 -2 yaşlarında bacakları birbirinden ayrık, eller gözdesine yapışık olarak yürür. 3 -4 yaşlarında yürüme düzelir ve erişkindeki gibi üst ekstremiteler yürüme süresince harekete katılmaya başlar. • Topallama en sık kalça hastalıklarında gözlenir. • Yürürken içe basma, topallama gibi bozukluklar saptanabilir. • Ördekvari yürüyüş bilateral GKD ve ilerleyici kas hastalığını düşündürür. • Dengesiz yürüme serebellar hastalığı akla getirir. • Tüm eklemler imkan varsa şişlik, kızarıklık, ağrı, hareket yeteneği yönünden muayene edilmelidir. 11

Kas muayenesi • Kasların muayenesinde - Kasların gücü - Kasların kitlesi - Kasların tonusu değerlendirilir • Bunlarda hastanın • • Yaşına Cinsine Yaşam alışkanlıklarına Beslenme durumuna göre değişiklik gösterir. 12

Kas muayenesi • Kas kitlesi İnspeksiyon-Palpasyon: – Atrofi -kas kitlesinde azalma: » İkinci motor nöron ve periferik sinir lezyonlarında – Hipertrofi kas kitlesinin büyümesi: » Sporcularda – Psödohipertrofi: » Primer kas hastalıklarında (Duchenne müsküler distrofisi) » Metabolik kas hastalıklarında (glikojen 13 depo hastalığı-II)

Kaslar • Kas tonusu Palpasyon Eklemlerin pasif hareketlerine karşın kasın gösterdiği direnç olarak tanımlanır – Hipotoni; kas tonusunun azalmasıdır. • Bazı metabolik ve degeneratif hastalıklarda • Santral ve periferik sinir sistemi hastalıklarında görülür – Hipertoni; kas tonusunun artmasıdır. – Spastisite kas gruplarında pasif hareketlere başlangıçta direnme fakat bir anda açılma – Rijidite kas tonusunun çok artması (bazal ganglion hastalıkları) – Fasikülasyon: küçük kas gruplarının istemsiz kasılması (kas seğirmesi) 14

KAS KUVVETİNİN DERECELENDİRİLMESİ Kas gücünün değerlendirilmesi sistemik ve simetrik yapılmalıdır • 0: kasılma belirtisi yok • 1: hafif kasılma belirtisi var eklem hareketi yok • 2: yer çekimi ortadan kaldırıldıktan sonra tam kas hareketi • 3: yer çekimine karşı tam kas hareketi • 4: orta derecede direnç ile birlikte yer çekimine karşı tam kas hareketi • 5: tam direnç ile birlikte yer çekimine karşı tam kas hareketi 15

KAS GÜCÜNÜN KAYBI • • • Parezi: Kısmi kuvvet kaybı Paralizi (pleji): Tam kuvvet kaybı Monoparezi: Bir ekstremitedeki kuvvet kaybı Diparezi: Her iki bacak daha çok etkilenmiştir. Kuadriparezi: Dört ekstremitedeki kuvvet kaybı Paraparezi: Vücudun belli bir seviyesinin altında kuvvet kaybı • Hemiparezi: Vücudun bir yarısındaki kuvvet kaybı 16

İnspeksiyon • Travma hikayesi ile getirilen çocuklarda inspeksiyonla iskelet sistemi asimetri ve deformite yönünden değerlendirilmeli, fonksiyon kaybı olup olmadığına bakılmalıdır. • İnspeksiyonda hareket kısıtlılığı görülebilir. • İnspeksiyon sonrasında palpasyonda lokal duyarlılık, krepitasyon ve şişlik saptanabilir. 17

KEMİKLERDE SIK KIRILMA ve DEFORMİTE • Travma dışında kistlere, tümörlere veya sistemik bir hastalığa bağlı oluşabilir; – Osteogenezis imperfekta – Hipofosfatazya – Fibröz displazi 18

İSKELET YAPININ DEĞERLENDİRİLMESİ KEMİKLERDE BÜYÜME VE GENİŞLEME – Enfeksiyon – Periosteal kanama (Skorbüt) – Kemik kist ve tümörleri – Kallus formasyonu (Kırık sonrası) – A hipervitaminozu – Konjenital sifiliz 19

İSKELET YAPININ DEĞERLENDİRİLMESİ OSTEOMYELİT • Kemik dokusunun iltihabı demektir. • Genellikle stafilokoklara bağlı gelişir. • Uzun kemiklerin metafizinde oluşur. • Tbc, sifiliz gibi spesifik etkenlerlede gelişebilir. • Radyolojik bulgular 2 -3 hafta sonra ortaya çıkar. • Komşu deride ödem, hiperemi ve hassasiyet oluşur. 20

İSKELET YAPININ DEĞERLENDIRMESİ SKORBÜT • C vitamini eksikliğinde kemikler palpasyonla ağrılıdır. • Hasta ağrı nedeniyle kurbağavari, alt ekstremiteler fleksiyonda sırtüstü yatar. • Psödoparalizi: Ağrı nedeniyle bu hastalar alt ekstremitelerini hareket ettirmezler. 21

Eklemler • Eklemlerin muayenesi simetrik ve karşılaştırmalı yapılmalıdır 1. 2. 3. 4. 5. Hareket kısıtlılığı Üzerlerinde şişlik (sıvı) Kızarıklık Hassasiyet Fluktuasyon 22

Eklemler Fonksiyonel 1. Evre: Fonksiyonel kusur yok. 2. Evre: Kendi işleri için yardımcı araç kullanır. 3. Evre: Giyinemez-Yıkanamaz 4. Evre: Yatalaktır-Tekerlekli sandalyededir. 23

Eklemler • Hipermobilite Eklemlerde beklenenden daha fazla harekete izin verme durumudur: 1. Ehlers-Danlos sendromu 2. Marfan sendromu 3. Primer hiperparatiroidi 4. Morquio sendromu (MPS-IV) 24

Eklemler Hareket kısıtlılığı 1. 2. 3. 4. Mukopolisakkaridozlar Konjenital artrogripozis multipleks Akondroplazi Serebral palsi 25

Eklemler • Eklemlerde ağrı birçok nedenle olabilir: – Üst solunum yolu enfeksiyonu (postenfeksiyöz) – Kollajen doku hastalıkları (JİA, SLE) – Parvovirüs enfeksiyonları – HSP – FMF – Alerjik reaksiyonlar – Hipermobilite sendromu • Ehler-Danlos sendromu 26

Eklemler • Eklemlerde şişlik • • Sıvı Kan= Hemartroz (Hemofili) Bursaların şişmesi (Bursit) Artrit – Eklem şişliği olan hastanın eklem çevresi günlük olarak ölçülmelidir. – Fluktasyon şişliğin önemli bir bulgusudur. 27

Eklemler • Artrit: Eklemin çeşitli nedenlere bağlı inflamasyonudur: – Eklemde; • • • Şişlik Duyarlılık Lokal ısı artışı Hiperemi Hareket kısıtlılığı 28

ARTRİT • JİA; gezici değildir ve küçük eklemleri tutar • Romatizmal ateş; gezici tipte büyük eklemlerin artriti • Septik artrit; genellikle monoartriküler • Bağ dokusu hastalıkları (SLE, Serum hastalığı, Dermatomyozit, Skleroderma) • Viral kökenli (EMN, Kızamıkçık, Kabakulak) • Reiter send: Artrit, konjuktivit, üretrit • Ayrıca; FMF, HSP, Behçet hst, Sarkoidoz, 29 Psöriazis

EKSTREMİTELER • İnspeksiyonla muayene başlar (yürüyüş) • Palpasyonla: – Nabızlar – Eklemlerde; • • Kızarıklık Lokal ısı artışı Hassasiyet Krepitasyon 30

EKSTREMİTELER ANOMALİLER • Hemihipertrofi: Vücut yarısının diğer tarafa göre kalın olmasıdır (Beckwith-Wiedemann sendromu, Nörofibromatozis, Russel-Silver send. , Wilms tm. ). • Polidaktili: Parmakların fazla sayıda olması • Makrodaktili: El veya ayakta bir veya daha fazla parmağın diğerlerinden daha büyük olması (Maffucci send, Konjenital lenfödem=Milroy hastalığı) • Brakidaktili: Parmakların normalden kısa olması (Turner sendromu, Psödohipoparatiroidizm = Albright'ın herediter osteodistrofisi) • Sindaktili: İki veya daha fazla parmağın deri veya kemik düzeyinde yapışık olmasıdır. 31

EKSTREMİTE ANOMALİLERİ • Ameli: Ekstremitelerden birinin doğuştan yokluğu • Ektromeli: Yarık el ve yarık ayak deformitesi • Fokomeli: Yüzgeç benzeri görünümde gövdeye tutunan ekstremite (ekstremitenin proksimal veya distal kısmı gelişmemiştir) • Hemimeli: Bir ekstremitenin yarısının yokluğu • Meromeli: Bir ekstremitenin kısmi yokluğu • Mikromeli: Ekstremitenin tamamının veya bir kısmının normalden küçük olmasıdır.

EKSTREMİTELER ÜST EKSTREMİTE OMUZ • Her yöne geniş ölçülü hareket • Vücudun en geniş hareket yapan eklemi • Çıkıkları sık görülür. • İnspeksiyonda; şişlik, deformite, kaslarda fasikülasyon veya atrofiye bakılır. • Diğer omuz eklemi ile kıyaslanarak eklem kapsülü içinde efüzyon, kabarıklık, üzerinde hiperemi yönünden değerlendirilir. • Erb paralizisi: 5 -6. servikal zedelenmesi: Yenidoğanda omuz hareketlerinin olmaması, kolun adduksiyonu • Klumpke paralizisi: 7 -8. servikal ve 1. torakal sinir felci: el bilekten düşüktür. 33

EKSTREMİTELER ÜST EKSTREMİTE DİRSEK • Tenisçi dirseği: Lateral humeral epikondilit • Golfçü dirseği: Medial humeral epikondilit • Konjenital ankiloz: Nadir görülür, dirsek hareketleri yoktur. • Kubitus valgus: Dirsekte açıklığı dışa bakan açı oluşması (Turner sendromu) • Kubitus varus: Dirsekte açıklığı içe bakan açı oluşması 34

EKSTREMİTELER ÜST EKSTREMİTE ÖN KOL • Radius hipoplazisi-aplazisi diğer kemiklere göre sık, bu hastalarda KVS (Holt-Oram sendromu) ve hematolojik sistem (TAR sendromu) incelenmelidir. • Radiyo-ulnar sinositozis: Nadirdir, ön kolun pronasyon ve supinasyonu azalmıştır. 35

Ekstremite eksiklikleriyle ilişkili sendromlar: • TAR sendromu: Trombositopeni ve radius yokluğu • Fanconi anemisi: Aplastik anemi, başparmak defektleri, üst ve alt ekstremitelerde anomaliler • Holt-Oran sendromu: KKH (ASD, Fallot tetralojisi), üst ekstremite kemik anomalileri • Baller-Gerold sendromu: Kraniyosinostozis, radius aplazisi veya hipoplazisi • VACTERL (ya da VATER): Vertebral defektler, anal atrezi, kardiyak defektler, trakeoözefageal fistül, renal displazi, ekstremite eksikliği 36

EKSTREMİTELER ÜST EKSTREMİTE EL BİLEĞİ • Volkmann kontraktürü (iskemik kas atrofisi): İskemiye bağlı el bileği ve parmaklarda fleksiyon kontraktürüdür. 37

EKSTREMİTELER ÜST EKSTREMİTE EL ve PARMAKLAR • Muayenede • • • Başparmak diğer parmak uçlarına değdirilir Anahtar- kalem tutturulur Düğme ilikletirilir Yumruk yaptırılıp açtırılır (Fleksiyon-Ekstansiyon). Parmaklar açtırılır birleştirilir (Abdüksiyon-Addüksiyon). • Klinodaktili: 5. parmağın mediyal veya laterale deviasyonudur (Down sendromu). • Kamptodaktili: Parmakların konjenital kontraktürlü olması (bükülü parmak) • Araknodaktili: Parmakların ele oranla uzun olmasıdır (Marfan sendromu, homosistinüri). 38

EKSTREMİTELER ALT EKSTREMİTE KALÇA EKLEMİ • Vücudun en büyük eklemidir. • Muayenesine hasta odaya girerken başlanır. • Çocuklarda topallama; • • Travma Sinovit Artrit-Artralji Dislokasyon Kırık Perthes Calve Legg hastalığı Hematolojik-onkolojik nedenler Kollajen doku hastalıkları 39

EKSTREMİTELER ALT EKSTREMİTE KALÇA • Hareketleri: Fleksiyon, ekstansiyon, addüksiyon, abduksiyon, rotasyon • GKD en sık rastlanan anomalisidir (Doğuştan) – – Kız çocuklarda 8 kat fazla görülür. Diz düzeyleri farklıdır. Her iki ekstremite uzunluğu farklıdır. Femura eksternal ve internal rotasyon yaptırılır (Ortaloni-Barlov testleri). 40

EKSTREMİTELER ALT EKSTREMİTE DİZ • Dizin aşırı ekstansiyonda olmasına genu rekurvatum denir. • Muayeneye inspeksiyonla başlanır. • Hasta yürürken, otururken, yatarken gözlenir. • Eklemde sıvı toplandığında – Patella yanındaki çukurlar düzleşir. – Sıvı fazla ise bombeleşme oluşur. 41

EKSTREMİTELER ALT EKSTREMİTE AYAK BİLEĞİ VE AYAK • İnspeksiyonla muayeneye başlanır. • Deformite, nodül, şişlik kontrol edilir. • Palpasyonla ayak bileği ön yüzü, aşil tendonu ve topuk palpe edilir. • Bu bölgede artrit, burkulma, travma, ligament lezyonlarında ağrı olur. • Küçük el ve ayaklar Prader-Willi sendromu • Polidaktili Laurence-Moon-Biedl sendromu 42

OMURGA • Omurga anomalilerine fizik muayeneden çok radyolojik yöntemlerle tanı konulur. • Çocuklarda omurga anomalilerinin muayenesideğerlendirmesi zordur. • Prosessus spinozuslar kalemle işaretlenir yandan ve arkadan bakılarak deformite araştırılır. • Servikal, torako-lomber ve sakral vertebra hareketlerine bakılır. • Yenidoğanda torasik ve servikal bölgede hafif konveksite vardır. • Yürüme ile servikal ve lumbal konkavite oluşur. • Baş ve sakrum aynı hizadadır. • Omuzlar ve pelvisin her iki yanı aynı seviyededir. 43

• Sırt genellikle göğüs muayenesi esnasında değerlendirilmektedir. • Özellikle bakılmazsa muayene bulguları atlanabilir. Onun için ayrıca muayene edilmelidir. • Skapulaların pozisyonu gözlenmelidir. İlerleyici kas hastalıklarında skapulalar yukarıda ve kanat şeklinde (skapula alata), bazı kemik hastalıklarında skapulanın birisi daha yukarıdadır (Sprengel deformitesi). • Süt çocuklarında vertebral kolon ileri yaştaki biçimini henüz almamıştır ve sakrumun üzerindeki bölgede tek bir konveks eğri biçimindedir. 44

• Spinal kasların gelişmesi ile servikal, torakal ve lomber bölgelerde konveksite ve konkaviteler oluşur. • Erişkine kıyasla vertebral kolon daha gevşek ve daha rahat fleksiyon yapmaktadır. • Vertebralarda sertlik ve hareket kısıtlılığı romatoid artrit veya ankilozan spondilit bulgusu olabilir. • Omurga muayenesinde yana, öne eğilerek hem vertebral kolonun orta çizgide olup olmadığı (skolyoz) hem de hareket kısıtlılığın varlığı gözlenebilir. 45

OMURGA Omurga hareketlerinde kısıtlılık • Ankilozan spondilit • Tüberküloz spondiliti • Disk hernileri • Travmalar • Tetanoz • Vertebra osteomiyeliti • Peritonit • Perinefritik apse • Menenjit Boyun hareketlerinde kısıtlılık Yandakilere ek olarak: n Vertebra kırıkları n JİA n Tortikolis n Retrofaringeal apse n Peritonsiller apse n Ekstrapiramidal lezyonlar 46

OMURGA Vertebra Anomalileri • Tortikollis: Boynun eğriliğidir. • Vertebral sinositoz: Vertebraların birbirine yapışık olmasıdır. • Spina bifida: Bir veya birkaç vertebra arkusunun birbiri ile birleşmeyerek açık kalmasıdır. – – Vertebrayla sınırlı ise spina bifida okülta Çevre dokuları da içine almışşa spina bifida sistika; Yalnızca meningsleri etkilemişse meningosel, Miyelodisplazi bulunması durumunda ise miyelomeningosel (paralizi, mesane ve anal sfinter fonksiyon bozuk, bacak anomalileri) denir. • Meningosel ve myelomeningosel spina bifida aperta (aynı zamanda spina bifida sistika) adlı grup içinde yer almaktadır. • Meningomiyelosellilerin 4/5 inde hidrosefali eşlik eder. • Spina bifida okültada o bölge derisi üzerinde yerel kıllanmada ve pigmentasyonda artma, lipomatöz oluşumlar eşlik edebilir. • Sakral gamze (çöküntü, dimple): Bebeklerin kuyruk sokumunda küçük bir gamze olması, bazen içi epitelle döşeli bir sinüs olabilir (spinal ilişki-menenjit). Bos akıntısı yönünden kontrol edilmelidir. 47

• Skolyoz omurganın lateral kavislenmesidir. Yapısal ve fonksiyonel (sekonder) olabilir. Küçük çocuklarda nadirdir; hemivertebra gibi anomaliler sonucu gözlenebilir (sendromlarda). • Hafif lomber lordoz ilk 5 -6 yaşta normaldir. Aşırı lordoz ilerleyici kas distrofilerinde ve iki taraflı GKD’nde gözlenir. 48

OMURGA • Kifoz: Torakal vertebraların normal konveksliğinin artması (sırtın dışa doğru çıkıklığı), anteroposterior açının keskinleşmesidir. – Sırt üstü yatırılınca kaybolursa ağır rikets, kaybolmuyorsa Pott hastalığı gibi vertebra enfeksiyonu; infiltrasyonlar (eozinofilik granülom) veya mukopolisakkaridozlar gibi metabolik hastalıklara bağlı vertebral çökmelerinde gözlenir. • Gibbus: Lokalize aşırı kifozdur (açılı kifoz). • Lomber lordoz: Lumbal bölgedeki normal kıvrımın daha da belirginleşmesidir. 49

50

BRAKİDAKTİLİ • Parmakların kısa olmasıdır. • Kısalma falankslarda olabileceği gibi metakarp, metatarslarda da olabilir. • Sıklıkla polidaktili ile birliktedir. • Metakarp kısalığı: – Psödohipoparatiroidi – Turner sendromu – Miyozitis ossifikans progressiva • Oligodaktili: El veya ayakta normalden daha az parmak olması • Ektrodaktili: Yarık el ve yarık ayak deformitesi 51

52

53

54

55

56

57

58

59

60