YUMUAK DOKU ROMATZMALARI Dr lk Akarrmak Ak Tanm

YUMUŞAK DOKU ROMATİZMALARI Dr Ülkü Akarırmak

Akış Tanım: Yumuşak doku hastalıkları (eklem dışı romatizmalar) kemik ve eklem dışındaki diğer dokulardan kaynaklanır Prevalans: Romatizmal ağrıların %60 kadarı yumuşak doku Dokular: n Kas n Tendon n Bursa n Kapsül n Fasiya n Yağ ve bağ dokusu n Periferik sinir hastalıkları vb

Yumuşak Dokunun Türüne Göre Sınıflandırma n Kas hastalıkları Tendon hastalıkları: Tendinit Tendon yapışma yeri hastalıkları: Entesopati Bursa hastalıkları: Bursit Kapsül hastalıkları: Kapsülit Fasiya hastalıkları: Fasit Sübkütan bağ ve yağ dokusunun hastalıkları: n Periferik sinir hastalıkları: Tuzak nöropatileri ve n n n Selülit, panikülit Torasik Çıkış Sendromu vb

Yumuşak Doku Hastalığının Etiyolojisine Göre Sınıflandırma Travma: Yumuşak dokuların yaralanmaları, travma ve mekanik zorlanmaları başta gelir Tekrarlayıcı travmalar önemli bir grup n Enfeksiyon n Enflamatuvar hastalıkların yumuşak doku tutulumu n Metabolik hastalıklar vb n

Lokalizasyonuna Göre Sınıflandırma Omurga n Kas ağrıları: Fibromiyalji ve Miyofasiyal ağrı sendromu Üst Ekstremite n Omuz: Tendinit, kapsülit, bursit vb. Başlıca neden! n Dirsek: Tenisçi ve golfçü dirseği, olekranon bursiti, kübital tünel sendromu n El - El bileği: Karpal - Tünel sendromu, Guyon kanalında ulnar sinir tuzaklanması, De Quervain tendiniti, Dupuytren kontraktürü, Tetik parmak

Üst Ekstremite – Diğer Yumuşak Doku Hastalıkları Omuz, dirsek, el bileği, el Tuzak Nöropatileri, Tenisçi - golfçü dirseği

Lokalizasyonuna Göre Sınıflandırma n Kalça: Bursit (trokanterik, iskiyal), Meraljiya parestetika n Diz: Tendinit (patelar), bursit (Baker kisti, pes anserin, prepsupra-infra patelar) n Ayak- Ayak bileği: Aşil tendiniti, Plantar fasit, Topuk dikeni, Tarsal - Tünel sendromu

Alt Ekstremite Kalça, Diz, Ayak bileği, Ayak Meraljiya parestetika Morton nöroma Tarsal Tünel Sd.

Kas Ağrısı Sendromları n Fibromiyalji Sendromu n Miyofasial Ağrı Sendromları n Diğer Kas Ağrıları

Fibromiyalji Sendromu Tanım n n Yaygın ağrı Kronik ağrı Spesifik hassas noktalarla özellenen bir ağrı sendromudur Prevalans % 2 -4 arasında

Fibromiyalji Sendromunun Özellikleri n Beyaz ırk n % 90 üzerinde kadın n Sıklıkla orta yaş hastalığı

Fibromiyalji Sendromunda Birlikte Bulunan Semptomlar Yorgunluk n Tutukluk: Yaygın, sabahları belirgin n Uyku bozuklukları a- Dinlendirmeyen uyku b- Non-REM uyku bozuklukları n Migren veya gerilim başağrısı n İrritabl kolon sendromu - kabızlık veya kramp ile diare dönemleri n

Fibromiyalji’de Semptomları Artıran/ Azaltan Faktörler n n n n Fiziksel yorgunluk • Orta dereceli aktivite Duygusal stres • Sıcak Soğuk • Çevre değişikliği, tatil • Sıcak duş/banyo Viral enfeksiyonlar • Germe egzersizleri Kortikosteroidlerin kesilmesi • Masaj Aşırı aktivite/ inaktivite İşyeri memnuniyetsizliği

Fibromiyalji Sendromu Tanısı Amerikan Romatoloji Kolejinin ACR 1990 Tanı Kriterleri q Yaygın ağrının 3 ayı aşan süre devam etmesi Dijital palpasyon sırasında ağrı 4 kg’lık bir basınç ile 18 hassas noktadan 11’inde ağrı olması q

Fibromiyalji Sendromunun Tanısı n Klinik Tanı n Her iki kriterin (+) olması tanı koydurur n Tanı koydurucu bir laboratuvar veya görüntüleme yöntemi yoktur

Hassas Nokta Lokalizasyonu 1. Oksiput, suboksipital kas yapışma yeri 2. Alt servikal, C 5 -C 7 hizası intertransvers alanları ön yüzleri 3. Trapezius kasının üst hududunun orta noktası 4. Supraspinatus kasının orijininde, skapula çıkıntısının üzerinde medial sınıra yakın 5. İkinci kaburga, ikinci kostokondral birleşim yerinde, ön yüzeydeki birleşim yerlerinin tam laterali 6. Lateral epikondil, epikondillerin 2 cm. distali 7. Gluteal kasların arka orta kadranı 8. Büyük trokanter, trokanterik çıkıntının posterioru 9. Diz, medial yağ yastıkçığında, eklem çizgisinin proksimali

Fibromiyalji Tanı Kriterleri 2011 Kriterleri 19 ağrı bölgesi ve 6 semptom n Uyku bozukluğu n Yorgunluk n Bilişsel bozukluk n Başağrısı n Depresyon n Abdominal ağrı Yaygın Ağrı İndeksi (YAİ) = 7 ve Semptom Şiddeti Skoru (SŞ) = 5 veya YAİ 3– 6 + SŞ skoru = 9

Yaygın Ağrı İndeksi Son hafta ağrı bildirilen bölgeler ve sayısı n Kaç bölgede ağrı vardı? Skor 0 ile 19 arasındadır n Omuz kavşağı, sol kalça (gluteal, trokanter), sol çene, sol sırt n Omuz kavşağı, sağ kalça (gluteal, trokanter), sağ çene, sağ bel n Üst kol, sol üst bacak, sol göğüs, boyun n Üst kol, sağ üst bacak, sağ abdomen n Alt kol, sol alt bacak n Alt kol, sağ alt bacak

Fibromiyalji Sendromunun Etyopatogenezi Kesin olarak aydınlatılamamıştır n Uyku bozukluğu: Non-REM uykusunun iyileştirici işlevinin bozulması nedeniyle ağrı, yorgunluk ve sabah tutukluğu (triadı) % 60 -90 oranında uyku bozukluğu n Ağrı modülasyon bozukluğu: Hipotalamikhipofizer-adrenal aks fonksiyon bozukluğu ve santral hipereksitabilite şeklinde değişiklikler

Kas Ağrılarının Tanısına Laboratuvarla Yaklaşım Eritrosit sedimentasyon hızı n Serum kreatin kinaz n Tam kan sayımı n Tiroid fonksiyon testleri Ek tetkikler gerekebilir n EMG n RF, ANA n Görüntüleme yöntemleri n Kas biyopsisi n

Fibromiyalji Sendromunda Tedavi Prensipleri: Kombine n n n n Antidepresan Hasta eğitimi ve davranış tedavisi İşyeri tatmini Uyku düzeninin sağlanması Medikal tedavi: Duloksetin, nöropatik ağrı ajanları vb. Egzersiz tedavisi Fizik tedavi

Egzersiz Germe - EHA – Gevşeme – Yüzme - Yürüyüş

MİYOFASİAL AĞRI SENDROMLARI Tanım Miyofasial Ağrı Sendromları (MAS) tetik noktalardan kaynaklanan kas ağrısı sendromları n

MAS İskelet kası vücudun en büyük organıdır 500 iskelet kası n Akut veya kronik travmaya uğrayabilir ve MAS’a neden olabilir n Ağrı nedeniyle polikliniklere başvuran hastaların %30 -50’sinde MAS saptanmaktadır n

MAS’in Başlıca Komponentleri n n Aşırı duyarlı tetik nokta Her kas için spesifik bir refere ağrı alanı Klinik için belirleyicidir Tanı koydurucudur

Tetik Nokta n n n Kompresyonla aşırı lokal hassasiyet (+) Belirli bir alana doğru refere (yayılan) ağrı (+) Tetik noktayı aktive eden faktörler: gerilme, travma, kasın aşırı kullanılması ve soğuk

MAS’ların Devam Etmesine Neden Olan Etkenler n Fiziksel bozukluklar Skolyoz, pes planus, iri meme, bacak uzunluğu farkı n Postür bozukluğu n Kötü / aşırı kullanım n Beslenme bozuklukları n Anemi n Uyku bozuklukları, Stres

Fizik Muayene: TN endürans+bant

MAS’a Sık Neden Olan Kaslar • Baş Bölgesi : SKMK Trapez kası Suboksipital kaslar • Temporal Bölge : Mastikator kaslar • Boyun Bölgesi : Levator skapula Trapez kası • Omuz Bölgesi : İnfraspinatus, Skalen kaslar • Dirsek Bölgesi : Supinatör kaslar • Önkol-El Bölgesi : Brakiyoradiyal kas • Göğüs Bölgesi : Pektoral kaslar • Bel Bölgesi : Kuadratus lumborum kası • Bacak Bölgesi : Vastus medialis kası Gastroknemius kası

MAS Tanısı n n Klinik bir tanı Anamnez ve ağrı paterni n n Tanıda anahtar: Tetik nokta ve refere ağrı Ek: Diagnostik enjeksiyon yapılabilir

MAS Laboratuvar n Rutin laboratuvar tetkikleri normal n Görüntüleme modaliteleri ile saptanabilen bir özellik yoktur n İleri tetkik gerekmez

MAS Patogenezi - Metabolik Stres Travma Sarkoplazmik Retikulum rüptürü Fonksiyonel kas değişiklikleri ATP enerji mekanizması bozulur İyonize Kalsiyum salınımı Yapısal kas değişiklikleri Hipoksi Kasılma ve vazokonstriksiyon

MAS Tedavisi Amaç: TN’nın aşırı duyarlılığını ortadan kaldırmak TN inaktivasyonu için kullanılan yöntemler n Germe - sprey yöntemi n Enjeksiyon - germe yöntemi n Diğer: Fizik tedav - Ultrason, analjezik akımlar, masaj, akupresür, egzersiz

Tetik Noktanın Enjeksiyonu Lokal Anestezik Kuru İğneleme

Germe Egzersizi: Olmazsa Olmaz! Soğutucu Sprey

Postürün Düzeltilmesi - Ergonomi

Fibromiyalji Sendromu ile MAS Karşılaştırılması MAS Fibromiyalji n Lokal ağrı n Yaygın ağrı n n Ağrı kronik n Travma ? n İskelet dışı semptomlar: Baş ağrısı, uyku, barsak n Hassas noktalar n Ağrı akut veya kronik Travma etken İskeletdışı semptom (-) Tetik noktalar ve gergin bant

Kas Ağrılarının Ayrıcı Tanısı q Eklem bozukluğuna bağlı ikincil (koruyucu) kas ağrıları: Enflamatuvar, Mekanik, Bağ dokusu vb. q MAS q Fibromiyalji Sendromu q Enfeksiyöz kas ağrıları: Viral (gripal), bakteriyel, parazitik vb. q Enflamatuvar kas ağrıları: Vaskülit, enflamatuvar hastalıklara eşlik eden q Polimiyaljiya romatika

Kas Ağrılarının Ayrıcı Tanısı q Nörolojik Hastalıklar Viral, poliomiyelit, kompleks bölgesel ağrı sendromu q Travma, egzersizi takip eden ağrılar q Neoplazma q Toksik kas ağrıları Zehirlenme, karaciğer yetersizliği, alkol entoksikasyonu q Psikojenik kas ağrıları, gerilim, konversiyon q Reaktif kas ağrıları Tendinit, bursit vb yumuşak doku romatizmalarına eşlik eder

Tuzak Nöropatileri Üst Ekstremite n Alt Ekstremite Üst Ekstremite n Mediyan sinir ¨ Suprakondiler ligaman ¨ Pronator teres kası ¨ Önkol (ant interosseöz dal) ¨ El bileği (KTS) n

Tuzak Nöropatileri n n Radiyal sinir ¨ Humerus proksimal ve distalinde supinasyon ve el bileği - el dorsifleksiyonu zayıf ¨ Önkol (posterior interosseöz dal, el bileği - el dorsifeksiyonu zayıf) Ulnar sinir ¨ Dirsekte (Kübital tünel) ¨ Bilekte (Guyon kanalı)

Karpal Tünel Sendromu Median sinir tuzak nöropatisi Üst ekstremitede ağrı ve uyuşmanın en sık nedeni n Tuzaklanma elbileğinde transvers ligaman altında n El ayasında ilk 3, 5 parmak Klinik n Ağrı, uyuşma, karıncalanma, elektriklenme n Sıklıkla menopozal dönem kadın n Geceleri uyuşma ile uyanır n Gebelik ve ödem oluşturan enflamasyon (RA), hipotiroidi ve diabette sık n Median sinir motor dalın ileri derece tuzaklanması sonucu tenar kaslarda atrofi ve kas kuvvetsizliği

KTS Fizik Muayene ve Tanı n n n Tinel testi Falen testi Kesin tanı EMG’de median sinir motor dalında denervasyon bulgusu cerrahi endikasyon Görüntüleme: El bileği radyografisi, MR veya US ile basıya neden olan lezyon

KTS - Tedavi n n n El bileği istirahati için geceleri destek splintleri Medikal tedavi: NSAİİ, B vitaminleri, Gabapentin Fizik tedavi yöntemleri Lokal steroit enjeksiyonları semptomlar üzerine 1 yıl kadar etkili olabilir Cerrahi Tedavi: Kas kuvvetsizliği, atrofi ve EMG

Torasik Çıkış (Outlet) Sendromu Serviko - Aksiler Sendrom n Arteria subklaviya n Vena subklaviya n Brakiyal pleksüs n Tuzaklanma bölgesi Klavikula, 1. kosta, skalen kaslar ve 7. servikal vertebranın transvers çıkıntısı arasında kalan üçgendir

TÇS Etyolojisi ve Klinik Klavikula kırığına bağlı kalus n Servikal kot veya 7. servikal sinirin transvers çıkıntısının uzun olması n Skalen kasların hipertrofisi, fibröz bant n Pektoralis minör kası (hiperabdüksiyon sendromu) vb Semptomlar: Periferik sinir (%90 -95) ve vasküler (arteriyel veya venöz) semptomlar n

TÇS Tanısı … n n n Zor! Klinik değerlendirme: Boyun ve omuz fizik muayenesi Tanı: Ayırıcı tanı üzerinden dışlama tanısı Ayırıcı Tanı: KTS, SDH, servikal spondiloz vb EMG: En sık C 8 ve TI sinir kökleri tutulur (duysal ileti hızı, F yanıtı, SEP) Görüntüleme: Radyografi, CT, MR ile tuzaklama (kot servikal, fibröz bantlar, vb) Arteriyel veya venöz Doppler vb. damar tetkiki

TOS Muayenesinde Testler

TOS Tedavi n n n Egzersiz Tedavisi: Omuz kavşağı kaslarının kuvvetlendirme egzersizleri ve postür egzersizleri Pektoral ve sırt kaslarının kuvvetlendirilmesi Skalen kasların spazmına neden olan bir servikal patoloji - sinir kökü basısının tedavisi Medikal Tedavi: NSAİİ, analjezik ilaçlar ve kas gevşetici ilaçlar Fizik Tedavi Yöntemleri: Ağrı kontrolü

Sorular n Cevaplar n