PROTEZ REHABLTASYONU TERMNOLOJ n AMPUTASYON n Trans Parsiyel

PROTEZ REHABİLİTASYONU

TERMİNOLOJİ n AMPUTASYON n Trans Parsiyel Dezartikulasyon n GÜDÜK n AMPUTE n n

Amputasyon işlemi, bir veya daha fazla kemiğin ya da kemik parçasının çıkarılmasıdır

Amputasyon q q q %75 erkekler %80 -85 alt ekstremite Alt ekstremite amputasyon nedenleri: 2/3 diyabet veya vasküler nedenler Üst ekstremite amputasyon nedenleri: travma Amputasyon seviyesi ne kadar yüksekse rehabilitasyon o kadar güçtür

Amputasyon Endikasyonları q q q q Periferik damar hastalıkları Travma Tümör Sinir yaralanması Enfeksiyon Termal zararlar Konjenital malformasyonlar Kozmetik nedenler

Amputasyonun Seviyeleri - Bunun için trans, parsiyel, dezartikülasyon kelimeleri kullanılmaktadır - Bir uzun kemik ekseninden yapılan amputasyonlar için Trans ( transtibial, vb. ), komşu iki kemik ampute edildi ise önemli olan primer kemiğin önüne trans getirilir - Amputasyon uzun kemikler arasında anatomik olarak eklemin merkezinden yapılmışsa dezartikülasyon kelimesi eklemin sonuna getirilir (ayak bileği dezartikülasyonu vb. ) Ayak bileği ve el bileği ekleminin distalinde yapılan amputasyonlarda parsiyel ifadesi kullanılır (parsiyel el amputasyonu) -

n Fizyolojik güdük n Myoplasti Myodesis Osteomyoplasti n Protez n n

Amputasyon Cerrahisi; Myodezis; kas veya tendonun kemiğe direkt olarak dikilmesidir (vasküler nedenli olmayan) Myoplasti; kasların periosta dikilmesidir (vasküler nedenli) Enerji tüketimini ve yara iyileşmesini koruyacak, fonksiyonel bir güdük sağlayacak en alt düzey seçilmelidir Ekstremite mümkün olduğunca uzun bırakılmalıdır Üst ekstremitede; parmak, transmetakarpal, transradial, transhumeral, forequarter amputasyonu, elbileği, dirsek ve omuz dezartikülasyonu sıklıkla tercih edilmelidir - Alt ekstremitede; parmak, transmetatarsal, transtibial, transfemoral, hemipelvektomi, ayakbileği, diz ve kalça dezartikülasyonu sıklıkla tercih edilir -

Protezin tanımı; Vücudun eksik olan bir parçasının yerine konulan cihaz olarak ifade edilebilir

Protez verilmesinde dikkat edilecek kurallar - Ağırlık taşıma (özellikle alt ekstremite protezleri için) Süspansiyon (güdük hacmindeki değişikliklere uyum sağlanmasında önemlidir) - Aktivite seviyesi - Protezin yapısı - Protez komponentleri - Maliyet

Üst ekstremite amputasyonları

ÜST EKSTREMİTEDE AMPUTASYON NEDENLERİ n n n n n iş kazaları trafik kazaları yanık kesici ve ateşli silahla yaralanma travma sonrası gangren konjenital anomaliler tümörler, dolanım bozuklukları nörolojik nedenler ve diğer nedenler

n Üst ekstremite amputasyonlarında fonksiyon kaybı alt ekstremite amputasyonlarından farklı n El ince işleri yapabilecek şeklide gelişmiş olduğu için küçük bir eksiklik büyük fonksiyon kaybına neden olur n Bu nedenle rehabilitasyonu çok önemlidir.

n Bir cisim parmaklarla kavranırken el bileğinin uyumlu olması gerekir n Protez bir elin bir cismi bir yerden alıp başka bir yere uygun bir şekilde bırakabilmesinde en büyük etken elin supinasyon-pronasyon durumudur.

Protez türleri n n n Aktif protez: (fonksiyonel) Görünüm yönünden oldukça gelişmiştir. Pasif protezlere göre daha ağırdır. Protezin iç yapısı, dirsek gibi mekanik hareketi sağlayan malzemelerin dayanıklı olması gerekmektedir. Pasif protezler: (estetik) Daha çok parmak ve parsiyel el amputasyonları

n n Üst ekstremite amputelerinde protezi kabullenmek oldukça zordur. Üst ekstremite protezleri alt ekstremite protezleri gibi sürekli kullanılmaz. Hastaların çoğu birkaç ay kullandıktan sonra bırakır. Genellikle fonksiyonel değil görünüm için kullanmak isterler.

n n Bunun için proteze hemen başlanmalıdır. Doğuştan amputelerde 2 aylıkken başlanmalıdır. Sonradan meydana gelen amputelerde proteze ilk 30 gün içinde başlanmalıdır. Eskiden 3 -6 ay sonra başlanıyordu. Hastaların %50 si protez kullanmaktan vazgeçiyordu.

Protezlerde enerji kaynağı n Protez elin açılıp kapatılması, protez dirseğin hareketlerinin yapılabilmesi için enerjiye yani bir kuvvete gerek vardır. Gerekli enerji ya vücut kaslarından yada dışardan sağlanır. n Vücut enerjisiyle çalışanlar Doğrudan kas enerjisi (sineplasti) Dolaylı kas enerjisi (askı bant sistemleri) n n n Dış enerji ile çalışanlar Elektrik enerjisi Gaz basınç enerjisi

Üst Ekstremite Amputasyonları n n n El bileği dezartikülasyon protezleri Dirsek üstü amputasyonları Dirsek amputasyonları ve protezleri Omuz dezartikülasyon protezleri Skapulotorasik amputasyon protezleri

Dirsek altı amputasyonları ve protezleri n n n Güdük boyu ne kadar uzun olursa o kadar iyidir. Diz altı uzun güdüklerin uçlarında görülen beslenme bozuklukları dirsek altı güdüklerde görülmez. Ayrıca diz altı gibi devamlı yerçekimi etkisinde değildir. Dirsek fleksiyonu kol hareketleri venöz dönüşü kolaylaştırır. Damar hastalığı nedeniyle amputasyon pek yapılmaz.

n n Güdük boyunun uzun tutulmasının iki faydası vardır. Birincisi kuvvet kolu uzun olduğundan protezin kontrolü kolay yapılır. Protezin kendi ağırlığı dahil tuttuğu eşyayı kolay kaldırabilir. Diğer önemli farkı supinasyon pronasyon hareketlerinin korunmuş olmasıdır.

ÜST EKSTREMİTE AMPUTASYON SEVİYELERİ n Proksimalden distale doğru üst ekstemite amputasyon seviyeleri; q q q q Forequarter, omuz dezartikülasyonu, dirsek üstü amputasyonu, dirsek dezartikülasyonu, dirsek altı, el bileği dezartikülasyonu, kısmi el amputasyonları ve dijital amputasyonları kapsamaktadır.

FOREQUARTER AMPUTASYONU

OMUZ DEZARTİKÜLASYONU:

DİRSEK ÜSTÜ AMPUTASYONU:

DİRSEK DEZARTİKÜLASYONU:

DİRSEK ALTI AMPUTASYONU:

EL BİLEĞİ DEZARTİKÜLASYONU:

n PARSİYEL EL AMPUTASYONLARI

n DİGİTAL AMPUTASYONLAR:

Üst ekstremite protez komponentleri; 1 -Uç cihazlar; 2 - Bilek ünitesi; 3 - Dirsek ünitesi; 4 -Omuz ünitesi; 5 - Protez soketleri; 6 - Süspansiyon sistemi;

Üst ekstremite protez komponentleri; 1 -Uç cihazlar; - Protezin en distal bölümünü ifade eder - Fonksiyonel özelliklerine göre üçe ayrılırlar Pasif olanlar daha çok kozmetik amaçlı kullanılırlar Kablo kontrollü ve dışarıdan kontrollü yakalama fonksiyonu olanlar KANCA veya EL şeklinde olabilirler Bu cihazın kapalı durması lastik bant veya yay tarafından sağlanır - Kişinin oluşturacağı açma gücü yakalama gücünden büyük olmalıdır

2 - Bilek ünitesi; Bu tip protezler transradial veya daha yukarıdaki amputasyonlarda kullanılır Bilek ünitesi proteze uç cihaz bağlantısını sağlayan bir yer ihtiva eder ve fonksiyonel aktiviteler için önceden pozisyon verilmesini sağlar - Bu protezlerde pasif pronasyon ve süpinasyona izin verilir -

3 - Dirsek ünitesi; - Transhumeral amputasyonların tedavisinde kullanılır - Vücudun karşı tarafına uzanmayı sağlar - Dirsek dezartikülasyonunda optimal ön kol uzunluğunu sağlamak amacıyla eksternal dirsek eklemi kullanılması daha uygundur

4 -Omuz ünitesi; - Omuz dezartikülasyonu veya forequarter amputasyonda omuz eklemi oluşturmak için kullanılır

5 - Protez soketleri; - Rahat olmalı, güdük ile tam teması sağlamalı, güdükten proteze yeterli enerji transferi sağlamalı, süspansiyonu güvenli ve kozmetik görünümlü olmalıdır - Polyesterden yapılanlar avantajlıdır Soketler iki tabakadan yapılırlar. İç tabaka güdük ile tam temasta olup, dış tabaka sokete gerekli şekil ve uzunluğu verir - Soket güdüğün alçı kalıbından elde edilen ters kalıp ile yapılır

6 - Süspansiyon sistemi; Konvansiyonel üst ekstremite protez süspansiyonu kontrol kablolarının bağlı olduğu 8 şeklinde askı sistemi ile sağlanır Göğüs kayışlı omuz eğeri, protezin daha ağır yük taşımasını sağlayan diğer bir süspansiyon şeklidir

Protez Tipleri Erken postoperatif - Başlangıç - Geçici - Kalıcı - Özel amaçlı -

Erken Postoperatif Protez - Bu tür protezler amputasyondan sonra 24 saat içerisinde uygulanır Sıklıkla gençlerde, travma, tümör veya enfeksiyona bağlı amputasyonlarda kullanılmaktadır Yaşlılarda ve vasküler problemi olanlarda kullanımı sınırlıdır

Başlangıç Protezi; İyileşmenin akut fazında kullanılan bu tür cihazlar dikiş hattının stabil olması ve derinin stresleri tolere edebilmesi için amputasyondan sonra genellikle 1 -4 hafta süreyle kullanılır

Geçici protezler-1 Bu tip protezler hastada rehabilitasyonun ilk birkaç ayı esnasında kalıcı proteze geçişi kolaylaştırmak için kullanılır - Geçici protezler güdüğün tam maturasyonundan önce ambulasyonuna izin vererek rehabilitasyon işlemini hızlandırırlar - Dikiş alımından birkaç gün sonra da uygulanabilir. Uygulama sonrasında kısıtlı yürüme eğitimi başlatılır -

Geçici Protezler-2 - - - Bu protezler, güdük maturasyonun hızına, kilo alınmasına, verilmesine veya diğer sağlık problemlerine göre amputasyonu izleyen 3 -6 ay süresince kullanılır Yeni amputeli kişi başlangıçta ince güdük çorabı giyerken, 2 -3 ay sonra güdükte oluşan atrofiyi kompanse etmek için birkaç kat güdük çorabını üste giymesi gerekir Kullanılan güdük çorabı sayısı birkaç haftanın üzerinde değişmeden kalıyorsa, kalıcı protezin verilmesi gerekir

Kalıcı protezler; Bu protezler güdük stabilize oluncaya kadar verilmezler - Bu protez hastanın daha önce kullandığı geçici protez temel alınarak verilir - İyi yapılmış kalıcı bir protezin ömrü kullanımına bağlı olarak 3 -5 yıl kadardır -

ALT EKSTREMİTE AMPUTASYON SEVİYELERİ

Alt Extremite Protezlerinde Tarihçe n MÖ. 484 İranlı asker Hegesistratus Tahta protez n MÖ. 300 Bakır-tahta karışımı protez n 1600 İlk eklemli diz-üstü protezi n 1696 ilk diz-altı protezi(diz eklemi hareketli) n 1800 İlk diz-üstü protezi(soket-baldır eklemli)

Amputasyon Seviyeleri n n n Parsiyel Ayak amputasyonları Ayak bileği dezartikülasyonu Diz-altı Diz-dezartikülasyonu Diz-üstü Kalça dezartikülasyonu

Parsiyel Ayak amputasyonları

n Ayak parmak amputasyonu

n Metatarsofalangeal amputasyonu

Lisfrank amputasyonu Tarso metatarsal seviyeden yapılır n

Chopart amputasyonu Midtarsal eklemden yapılır. (Talonavikulacalcaneo-cuboid eklem) n

n n n AYAK BİLEĞİ DEZARTİKÜLASYONU PROTEZLERİ Diz altı protezlerinden farkı yoktur. Diz altı amputasyonları grubuna girer. Diz altı amputasyonları içinde en uzun güdüğü oluşturur.

SYME AMPUTASYONU VE PROTEZİ n n Ayak bileği amputasyonunda yapılır. Amaç vücut ağırlığını güdük ucundan taşıtmaktır. Bu nedenle ev içinde protez giymeden bile yürüyebilir. Protez yaptırma gücü olmayanlara bot içine doldurarak dışarıda yürüyebilirler.

Syme amputasyonu n Tibia ve fibulanın distal uçlarının törpülenerek elde edilen düzgün ve geniş yüzey topuk derisi ve deri altı yağ dokuları ile kapatılır.

Boyd amputasyonu tibianın distal ucuna calcaneusun distal ucunun birleştirilmesi ile yapılır. n

Pirogoff amputasyonu Tibianın distal ucuna calcaneusun posteriorunun birleştirilmesi ile yapılır. n

DİZ ALTI AMPUTASYONLARI n n Dizin korunması önemlidir. Dizi olmayan ampute protezlerde yürürken fazla enerji harcanır.

Diz altı protez tipi seçimi n n n Protez tipi seçimini etkileyen faktörleri iki grupta toplayabiliriz: 1 - Güdüğe ait 2 - Hastaya ait faktörler

Güdüğe ait faktörler n n n n Ödem Deri grefti Hipoestezi, anestezi Güdük kas kuvveti Kontaktür Kırık Dizde ankiloz n n n Diz instabilitesi Güdük boyu Amputasyon tipi Güdük şekli Cilt lezyonları, yapışıklıklar

Hastaya ait faktörler n n n Yaş Genel durum Meslek Cins Kilo n n n Sosyal ve ekonomik durumu Sistemik hastalık varlığı Diğer alt ekstremite durumu Üst ekstremite durumu Zeka düzeyi

Diz altı amputasyonları n Ertl amputasyonu: Tibia ve fibula distal uçlarının kemik ve periost ile birbirine bağlanır (osteoperiostal köprü)

Frank amputasyonu: n Diz eklemi korunur. Patellar tendonla beraber tibiadan çıkartılan tüberositaz tibia kısa olarak kesilen tibianın alt ucuna tespit edilir.

Gritti-Stokes Amputasyonu: n Patella korunur. Kondiller adduktör tuberkül seviyesinden kesilir. Patella femurun distal ucuna tespit edilir.

DİZ ÜSTÜ AMPUTASYON VE PROTEZLERİ n Diz ekleminin kurtarılamadığı veya diz dezartikülasyonu yapılamadığı durumlarda zorunlu olarak diz üstü yapılır. n İlk sırada damar hastalıkları gelir. n Travma n Tümörler n Doğuştan deformiteler neden olabilir.

n n Erişkinde femur boyu 42 cm kabul edildiğinde 25 cm orta 17, 5 -8, 5 cm kısa 8, 5 cm yukarısı çok kısa güdük n Güdük boyu ne kadar uzun olursa n o kadar iyidir Protezin mediolateral stabilitesi, dizin fleksiyon ve ekstansiyonu, diz ekleminin kontrolü uzun güdükle daha iyi sağlanır n

KALÇA DEZARTİKÜLASYONLARI VE HEMİPELVİKTOMİ n n En sık neden tümörlerdir Enfeksiyon Vasküler Travma neden olur

Kalça seviyesinden yapılan amputasyonlar n n Kalça dezartikülasyonu Pelvis kemiklerinin bir kısmının veya tamamının çıkartıldığı hemipelvektomi amputasyonu

AMPUTE REHABİLİTASYONU

n n n n Ampute rehabilitasyonu bir ekip işidir, bu ekip : Cerrah Fizyoterapist Psikolog iş-uğraş terapisti sosyal hizmet uzmanı fizik tedavi teknikeri ve aileden oluşur.

Ampute Rehabilitasyonunda Karşılan Özel Sorunlar n DERİ LEZYONLARI q q Allerjik dermatit Mantar enfeksiyonu Deride çatlaklar oluşması Skar bölgesindeki derinin bozulması

Boğulma (choke) sendromu n n Soket uygunsuzluğuna bağlı olarak gelişir. Soketin proksimal bölgede ekstremiteyi sıkı olarak sarması ve distal bölgede olması gereken temasın zayıf olması sonucu gelişir. Güdüğün venöz drenajı bozulur ve güdük distalinde ödem gelişir. Tedavide proksimal sıkışmayı önlemek, güdük ile soket uyumunu sağlamak yeterlidir.

Kontraktürler n n n Kontraktürlerin önlenmesi kolay, tedavisi ise zor olduğunda ana hedef kontraktür oluşumunun engellenmesidir. Bu amaçla uygun şekilde pozisyonlama ve egzersiz tedavisi verilmelidir. Kontraktür tedavisinde amaç kısalmış olan kaslara germe yapmak, antagonist kasları güçlendirmektir. Germe egzersizleri İF ve US gibi fizik tedavi ajanları ile birlikte uygulanabilir. Seri alçılama, splintleme ve traksiyon denenebilir, sonuç alınamazsa cerrahi yöntemlere baş vurulur.

Ağrı n Lokal kökenli ağrılar (güdük ağrısı) q q q n Nöroma İskemik kökenli ağrılar Yeni kemik oluşumları RSDS Derinin yüzeyel ve derin infeksiyonları Skarlar Fantom duyusu ve fantom ağrısı

Fantom Duyusu n n Kompleks nörofizyolojik mekanizmalara bağlı olarak amputenin ampute edilmiş ekstremitesini hala varmış gibi algılamasıdır. Hemen hemen tüm amputasyonlardan sonra görülür ve zamanla azalır, hatta amputenin hayatı boyunca da kalabilir. Etkili bir tedavisi yoktur. Hastaya fantom duyusun normal bir durum olduğu ve bir hastalığın bulgusu olmadığı anlatılmalıdır.

Fantom Ağrısı n n n Amputenin ampute edilmiş ekstremite kısmında ağrı hissetmesidir. Tüm amputelerin yaklaşık 2/3’ünde görülür ve zamanla azalır. Ağrı ampute edilen ekstremitenin tamamına yayılabileceği gibi bir periferik sinir trasesini de takip edebilir. Hastalar ağrıyı kramp tarzında, yanıcı şekilde, bıçak saplanır tarzda veya elektrik çarpmasına benzer şekilde tanımlar. Yorgunluk, anksiyete, depresyon, uykusuzluk ve üzüntü fantom ağrısını artırabilir

n Fizik tedavi ajanları, psikoterapi, hipnoz ve mesleki rehabilitasyon uygulamaları ağrının azalmasına yardımcı olabilir. n Medikal tedaviye cevap vermeyen vakalarda güdük onarımı, sempatektomi, gibi çeşitli cerrahi yöntemlere başvurulabilir.

Protez ve Rehabilitasyonu n 1. 2. 3. 4. REHABİLİTASYON PROGRAMI DEVRELERİ: Pre_operatif devre Post_opreratif devre Pre_prostetik devre Prostetik devre Not: post_prostetik devre diye bir devre YOK!

AMPUTE REHABİLİTASYONU

Dönemler Amaçlar 1) Preoperatif dönem Hastanın durumunu saptamak, hasta eğitimi, amputasyon seviyesini tartışma, postop protez planlanması 2) Amputasyon cerrahisi Uzunluk, miyoplastik kaplama, yumuşak doku örtme, sinir kesme, rijid bandajlama 3) Akut postoperatif dönem Yara iyileşmesi, ağrı kontrolü, sağlam kasları güçlendirme, emosyonel destek 4) Protez öncesi dönem Güdüğün şekillenmesi, küçültülmesi, kas kuvvetlendirmesi 5) Protez verilmesi, yapımı 6) Protez eğitimi Protez giyme süresinde artış ve mobilite kazanımı 7) Topluma entegrasyon ve mesleki rehabilitasyon Aile ve toplum aktivitelerinde eskiye dönme 8) Takip Düzenli kontroller

1 - Preoperatif dönem n n n Bu dönem amputasyon yapılmasına karar verildiği zaman başlar ve operasyonun yapılmasıyla sona erer. Bu dönemde cerrah tarafından amputasyonun gerekliliği ve beklenen cerrahi sonuçları, hastaya ve ailesine açıklanmalıdır. Hasta psikolojik ve fizyolojik yönden operasyona hazırlanmalıdır.

n n n Hasta muayene edilmelidir Muayenede amputasyon uygulanacak taraf ve karşı taraftaki eklem hareket açıklığı (EHA), kas gücü, mobilite ve ambulasyonu, günlük yaşam aktivitesi, kendine bakım becerileri, sosyal desteği değerlendirilmelidir. Hastanın mesleki ve meslek dışı aktiviteleri de değerlendirilmelidir.

Bu dönemde bütün amputasyon seviyeleri için hastaya şu egzersiz programı verilmelidir: n n 1) Kas gücünü arttırmaya yönelik egzersizler ampute edilecek ekstremitede sağlam kalacak kasların yanında gövde, sağlam üst ve alt ekstremiteyi güçlendirici egzersizler 2) Solunum egz 3) Ampute edilecek alt ekstermiteye ağırlık vermeden yürüme egzersizleri 4) Sağlam tarafı kullanarak yatak içinde dönme , yüzüstü yatma aktiviteleri için egz

n n 5) Yatak mobilizasyonu, köprü kurma, dönme aktiviteleri 6) Transfer aktiviteleri, yataktan iskemleye, iskemleden yatağa, banyoya. Bu ve buna benzer egzersizler sayesinde özellikle amputasyonlu ekstremitedeki kas kuvveti endurasyonu ve koordinasyonu arttırmış olunur. n

2 -Amputasyon cerrahisi n n Amputasyon cerrahisi sıklıkla yoğun medikal ve cerrahi işlemlerden sonra ilgili ekstremiteyi kurtarmak amacı ile yapılır. Yeterli tecrübesi olmayan ekip tarafından yapılan amputasyonun sonucu ve güdük daha da kötü olabilir.

3 - Akut postoperatif dönem n Bu dönem kesinin cerrahi kapatılması ile başlar ve yara iyileşmesi ile sonlanır. n Bu dönemde ağrı kontrolü, yara iyileşmesi, travmadan korunma, ödem kontrolü, kontraktürlerin önlenmesi, hareket açıklığı ve kas gücünün korunmasına önem verilir. n Ağrı düzeyi ve güdük iyileşmesi takip edilmelidir.

n n Postoperatif devrede, preoperatif devrede başlayan egzersizlere devam edilmelidir Mümkün olduğunca erken aktif eklem hareketine başlanmalıdır.

Egzersizlerin temel amaçları n n 1) Normal eklem hareket açıklığını devam ettirmek 2) Cerrahi sonrası oluşabilecek kontraktürleri engellemek 3) Amputeli ekstermitedeki agonist-antagonist kaslarda oluşabilecek dengesizliği gidermek 4) Kaslarda oluşabilecek atrofileri engellemek

n 5) Hastaya psikolojik destek vererek motivasyonunu korumak ve arttırmak n 6) Hastanın dayanıklılığını ve özellikle amputeli ekstremitedeki kas koordinasyonunu arttırmak n 7) Güdüğün şekillenmesine yardımcı olmak

Akut ağrı tedavisi n Ağrı başlangıçta 3 -4 gün süreyle hasta kontrollü analjezi sistemi daha sonra da parenteral veya oral analjeziklerle birlikte TENS kullanılabilir. Masaj, yumuşak doku mobilizasyonu yapılabilir

Eklem hareket açıklığı n n n EHA bütün eklemlerde sürdürülmesi önemlidir. Medikal bakımdan hasta durumu stabil ise 2. günde erken mobilizasyon ve egzersiz programına başlanmalıdır. Eklem kontraktürlerini önlemeye özel önem verilmelidir. İzometrik kas kontraksiyonları 5. günde başlanmalıdır. 7 -10. günde izotonik egzersizler ilave edilmelidir.

Emosyonel destek n n Hastaya durumu ve geleceği hakkında bilgi verilmelidir. Hastalar emosyonel yönden yetersiz duruma geldiğinde bu rehabilitasyonu ve sonuçlarını olumsuz yönde etkiler.

Postoperatif güdük bakımı n n n EHAnın sürdürülmesi Kas kuvvetlenmesine ilaveten güdüğün şekillenmesi Ödem nedeniyle artmış olan yumuşak doku hacminin azaltılması amacıyla uygun güdük bakımı yapılmalı

n Elastik bandaj sargılar, güdük küçültücüler veya rijid alçı sargılar güdük bakımı ve şekillenmesi için başarılı bir şekilde kullanılırlar. n Tavsiye edilen elastik sargı şekli “ 8” şeklindeki sargılardır. Bu sargılar proksimal ekleme kadar uzanmalıdır.

4 - Protez öncesi dönem n n Bu dönem yara iyileşmesi ile başlar ve kalıcı protez verilmesine kadar devam eder. Bu dönem vasküler bozukluğa bağlı alt ekstremite amputasyonlarında 6 -10 hafta Travmatik alt ekstermite amputasyonlarında bu evre için gerekli zaman önemli derecede daha kısadır Üst ekstremiteler için bu süre 3 -6 hafta

n Bu dönem aynı zamanda hastanın protez olmaksızın yeni vücut imajına emosyonel adaptasyonu ve protezsiz temel davranışları öğrenmesi için uygundur. n Yumuşak doku desensitizasyonu, erken mobilizasyon, genel vücut dayanıklılığında artış, kas güçlendirme, eklem kontraktürlerinden kaçınma ve emosyonel destek bu dönemde önemlidir. DESENSİTİZASYON

5 - Protez verilmesi n Amputasyonlu hastalarda verilebilecek protez için hasta önce değerlendirilmelidir. n Hastanın ihtiyacı göz önünde bulundurulmalıdır.

Protez verilmesinde çeşitli kriterler Güdük uzunluğu Karşı ekstremite kas gücü Hasta motivasyonu Yumuşak doku miktarı Öğrenme yeteneği Mesleki beklentileri Yapışık doku varlığı Güdükte yeterli duyu Meslek dışı beklentileri Proksimal eklem hareketleri Fonksiyon isteği Maddi olanaklar Güdükteki kas gücü Kozmetik istek Aile tercihleri

6 - Protez eğitimi n n Protez eğitiminde kişinin hareketleri, farklı yapıdaki protezler, hastanın yaşı, amputasyon seviyesi ve hangi tarafta olduğu, protezin ağırlığı, kardiyopulmoner durumu gözönünde bulundurulmalıdır. Eğitimi hastanın motivasyonu ve eğitim düzeyi etkiler.

n n Hastaya ilk olarak protezin komponentleri öğretilmelidir. Daha sonra giyip çıkarma anlatılmalıdır. Protezi giyip-çıkarma: Protez çıplak güdük üzerine giyilmez Önce güdük pudralanır Sonra üzerine elastik bandaj sarılır veya güdük çorabı giyilir Bandaj ve çorabın ucu soketin iç tarafındaki delikten geçirilerek dışarıya çıkarılır Bunun yardımıyla soket güdük üzerine doğru çekilerek süspansiyonu sağlanır n n n

Çorapla düzenleme n n n Soket gevşemesi ve terlemeye karşı çorap kullanılır. Amputeli hasta güdük cildini hergün dikkatlice gözden geçirmelidir. Bir ayna yardımıyla güdüğün arkasını da kontrol etmelidir.

Alt ekstremite amputelilerde n Amaç ayakta durma ve normal yürüme fonksiyonunu kazandırmak olmalıdır n Paralel barda yürüme, ayakta durma, denge , pelvis hareketleri, ağırlık aktarma egzerszileri öğretilmelidir n Sandalyeye oturma, kalkma merdiven inip çıkma gibi aktiviteler öğretilmelidir.

Denge ve koordinasyon n Ekstremite kaybından sonra vücut bir taraf ağırlığında azalma sonucu ağırlık merkezi değişecektir. Alt ekstremite amputasyonlu hastalar, protezli ekstermiteleri üzerine ağırlık merkezlerini aktarmayı öğrenmelidir. Her iki ekstremite üzerine ağırlıklarını eşit olarak aktardıklarında bağımsız ayakta durma ve ambulasyon ile kendilerinde güven gelişecektir.

Üst ekstremite amputasyonlu hastalara n n Skapular adduksiyon Göğüs ekspansiyonu Omuz deplesyonu, ekstansiyonu, abduksiyonu, fleksiyon Dirsek fleksiyonu, ekstansiyonu, ön kol pronasyon, supinasyonu öğretilmelidir. n Üst ekstremite amputasyonlu hastalar da postür ve koordinasyon öğretilmelidir n Protez eğitiminde, güçlendirme, EHA egzersizleri, fonksiyonel aktiviteler, genel dayanıklılık yatak içi aktiviteler, transfer aktiviteleri, tekerlekli sandalye aktiviteleri, desteksiz denge egzersizleri öğretilmelidir.

n Tek taraflı üst ekstremite amputelilerde protez kullanımı ile kısa sürede bağımsız duruma gelirler. n Yiyecek kesme, makas kullanma, elbise giyme, düğme ilikleme, kavanoz açma, bulaşık yıkama, araba sürme , ev içi aktiviteler öğretilmelidir.

7 - Topluma Entegrasyon 8 - Mesleki Rehabilitasyon

Rehabilitasyonun Başarısı n n n Uygun cerrehi girişim Rehabilitasyonun hemen başlatılması Amputenin kooperasyonu ve motivasyonunun sağlanması Fonksiyonel ve estetik protezin yapılması Rehabilitasyonun kısa tutulması

ÖZETLE

Pre_operatif devre: 1. 2. 3. 4. 5. Üst ekstremiteleri kuvvetlendirme Sağlam taraf alt eks. Kaslarını kuvvetlendirme Solunum egzersizleri Karın – sırt kaslarını kuvvetlendirme egzersizleri Amputasyondan sonra kalacak güdük kaslarını kuvvetlendirme

Post_operatif devre Uygun yatak pozisyonu 2. Pre_operatif devredeki üst ekst. kaslarına ve sağlam taraf alt ekst. Kaslarına kuvvetlendirme 3. Solunum egzersizleri 4. Güdük için AKTİF EKLEM HAREKETİ ( pasif olmayacak ) 5. 48 saat Sonra koltuk degneği ile 3 nokta yürümeye geçilmeli, merdiven inip çıkma öğretilmelidir 1.

POST-OPERATİF DÖNEM n Güdükte ödemi azaltmak -Daha iyi yara iyileşmesi sağlanır -Post-operatif ağrı azalır -Kalıcı proteze geçiş azalır n n n Optimum güdük postürü ve mobilitesini korumak Geçici protez kullanımı Proteze uyum -

Post-operatif egzerizlerin amacı n n n n Normal eklem hareketini devam ettirmek Kontraktürleri önlemek Güdüğün kan dolaşımını artırmak Güdüğe şekil vermek Agonist-antagonist kas kuvvet dengesini sağlamak Atrofileri önlemek Hastanın endurans ve motivasyonunu artırmak

Pre_prostetik devre: 1. 2. n n n n n Post_op devre fztrapi prog. Devam edilmeli Protez kliniğinde değerlendirilmeli Protez öncesi değerlendirme Protez reçetesi Protez öncesi tedavi Protezin yapımı İlk değerlendirme Mesleki eğitim Amputenin eski işine dönmesi Yeni bir iş eğitimi Amputenin izlenmesi

Pre-prostetik ve Dinamik Egzersizlerin Amaçları n n Eklem hareketini devam ettirmek Kontraktürlerin oluşmasını önlemek Kas kuvvetini, koordinasyonu ve dolaşımı artırmak Güdüğün fonksiyonel kullanımını sağlamaktır

Above Knee Prostheses Exercise Program Hip Extension Abduction Hip

Above Knee Prostheses Exercise Program Hip Flexion Extension Back

Above Knee Prostheses Exercise Program Hip Adduction Bridging

Above Knee Prostheses Exercise Program Knee Extension Knee Flexion Sit-Ups

Gait Training Above Knee Prostheses Lateral weight shifting

Gait Training Above Knee Prostheses Forward and backward weight-shifting

Gait Training Above Knee Prostheses Stool-stepping exercise

Gait Training Above Knee Prostheses Sound leg stepping Rhythmic initiation

Gait Training Above Knee Prostheses Resistive gait technique with PNF

Gait Training Above Knee Prostheses Sound side stepping

Gait Training Above Knee Prostheses Resistive gait training

Denge Egzersizleri n n Sallanma Ağırlık aktarımı El kaldırma Spinal rotasyon ile omuz hizasında kollardan birinin öne diğerinin arkaya sallanması

Denge Egzersizleri n n Sallanma Ağırlık aktarımı El kaldırma Spinal rotasyon ile omuz hizasında kollardan birinin öne diğerinin arkaya sallanması

Denge Egzersizleri n n Sallanma Ağırlık aktarımı El kaldırma Spinal rotasyon ile omuz hizasında kollardan birinin öne diğerinin arkaya sallanması

Denge Egzersizleri n n Sallanma Ağırlık aktarımı El kaldırma Spinal rotasyon ile omuz hizasında kollardan birinin öne diğerinin arkaya sallanması

Yürüme Egzersizleri n n Hasta paralel bara tutunmuş, protez arkada vücut ağırlığını taşırken eğitime başlanır. Hareket güdük kalça ekstansiyonu ile başlar, bu protezde topuk ve parmakların yerden kalkması hareketini başlatır ve gövdenin öne doğru yer değiştirmesi ve sağlam bacak üzerine yük verilmesini sağlar. Daha sonra güdük kalça fleksiyonu ile öne doğru hız kazanılır ve protezli topuğun yere değmesine kadar devam eder. Protezli ayakta yeniden yük taşıma ile kalça ekstansiyon yapar.

n n n Sağlam bacak posteriorda vücut ağırlığını taşırken sağlam bacak salınıma başlar ve yük protez bacağa aktarılır. Bu sırada güdük kalça ekstansiyon yapar ve protezli tarafta stabilizasyon sağlanır. Bu dönemde ağırlık protez trafından taşındığı için güdük kalça ekstansiyonu devam ettirilmelidir.

n n n Hasta normal yürüme paterni kazandıktan sonra protezle GYA’lerini nasıl sürdüreceği öğretilmelidir. Protezi giyip çıkarma, yıkanma, merdiven inip çıkma, sandalyeye oturup kalkma ve sportif aktivitelere katılma konularında eğitilmelidir. Diz altı amputeler normal merdiven inip çıkabilir.