Ekstremite Yaralanmalar r Gr Nurhan BNGL Potansiyel Hayat

Ekstremite Yaralanmaları Öğr. Gör. Nurhan BİNGÖL

Potansiyel Hayatı Tehdit Eden Ekstremite Yaralanmaları • Majör damarlardan aktif kanama • Ciddi ezilme yaralanmaları • Ciddi açık kırıklar • Proksimal amputasyon • Multiple proksimal ekstremite kırıkları

Uzvu Tehdit Eden Ekstremite Yaralanmaları • Arter yaralanması veya tıkanıklığı • Kompartman sendromu • Açık kırık • Sınırlı ezilme yaralanmaları • Eklem çıkıkları

Ekstremite Yaralanması Genel Müdahale Planı • Primer bakının bir parçası olarak; • Direkt basınç uygulama ile kanama kontrolü • İkincil bakının parçası olarak; • • • Her uzvun nörovasküler durumunu değerlendirmek Bütün muhtemel kırık ve çıkık yerlerinin tanımlanması Özellikle potansiyel anstabil yaralanmalarda atel uygulanması Bütün yumuşak doku yaralanmalarının tanımlanması Gereken X-Ray filmlerine karar vermek • Kesin müdahalenin bir parçası olarak; • Kırık veya çıkıkların kapalı veya cerrahi tekniklerle redüksiyonu • Yara onarımı

Ekstremite. Travmasında Hikayenin Tanımlanması • Yaralanmanın zamanı • Yaralanmanın mekanizması • Yeni redükte edilmiş bir dislokasyonun olup olmadığı • Daha önceki ekstremite yaralanma veya problemlerinin olup olmadığı • Alandaki kan kaybını tespit etmek • Allerjiler / ilaç öyküsü • Tetanoz immünizasyon durumu

Her Ekstremitenin Fizik Bakısı • Şunları İçermelidir • Deformite, şişme, ekimoz ve cilt yaralarının inspeksiyonu, • Ekstremitenin hassasiyet ve krepitasyon açısından tüm uzunluğunca palpasyonu, • Distal nabızlar, kapiller geri dönüş, duyu, motor gücü, eklemlerin aktif hareket aralığını test etme (olası kırık veya çıkık varsa pasif olarak yapmayın) • Tendon bütünlüğü ve fonksiyonlarını değerlendirme

Ekstremite Travması Potansiyel Arter Yaralanması Bulguları • Palpe edilebilen nabız majör vasküler yaralanmayı ekarte ettirmez • Aşağıdaki durumlarda vasküler yaralanmadan şüphelen; • • • Yaralanmaya uygun olmayan, açıklanamayan ağrı, Nabızda zayıflama Kapiller geri dönüşün 3 sn. den uzun olması Parestezi Solukluk Motor fonksiyonda azalma

Kompartman Sendromu • Ezilme yaralanmaları, kırıklar, ateşli silah yaralanmaları, çevreleyen yanıklar, arter yaralanmaları veya tıkanıklıklarında şüphelenilmelidir • Kas kompartmanları içindeki doku basınçlarının artması perfüzyon azalmasına ve doku ölümüne sebep olabilir • Bulgular; • Şişme, ağrı (özellikle kompartman içindeki kasın pasif olarak gerilmesiyle) • Ayrıca güçsüzlük, paralizi, hassasiyet, geç dönemde nabız zayıflaması ve arter yaralanmasındaki gibi distal kapiller geri dönüşün azalması

Ekstremite Travması Kompartman Sendromu Tanısının Doğrulanması • En iyi metod ; kas kompartman basıncının doğrudan iğne ile veya Wick kateteri ile ölçülmesidir • Basınç 30 mm. Hg dan yüksek ise acil fasiyotomi endikasyonudur (fasyanın cerrahi açılımı kompartman basıncını azaltır) • Basınç 30 mm. Hg dan küçük ise iyi, fakat 2 -4 saatte bir tekrar ölçülmelidir (ikinci bir basınç artımı fasiyotomi gerektirebilir)

Ekstremite Travmaları Majör Ezilme Yaralanmaları • Bu yaralanmalar rabdomiyoliz ve dolaşımda Hemoglobin ve myoglobin açığa çıkmasına (kompartman sendromundan da olabilir) bağlı böbreğin süzme işlemini bozacak ve yetmezliğine sebep olabileceğinden tehlikelidir • Tedavi; • Acil fasiyotomi düşünülmelidir • İdrar çıkışı 50 cc/h üzerinde olacak şekilde IV sıvı replasmanı (çocukta 2 cc/kg/h) • IV Na. HCO 3 (50 m. Eq/bolus) ya da mannitol (1 m. Eq/kg IV) idrar çıkışını sağlamada yardım edebilir • Akut böbrek yetmezliği açısından; BUN, Cr düzeyi

Ekstremite Travmalarında Radyografik Değerlendirme • Ekstremitenin etkilenmiş kısmının X-Ray’i • • Şişme veya ekimoz Deformite Ağrı Değişmiş vasküler durum Krepitasyon Azalmış motor fonksiyon Muhtemel yabancı cisim açısından gereklidir • Fizik bakı tek başına bir kırığın varlığı veya yokluğunu tam olarak predikte ettirmez • Genellikle X-ray’ler kırık olan kısmın altındaki ve üzerindeki eklemi içine alacak şekilde olmalıdır

Ekstremite Travması Açık (compound) kırıklar • Cilt yaraları ve kemik kırık alanının bağlantısını gösterir • Osteomiyelit ve yumuşak doku enfeksiyonu gelişimi riski vardır • Kırık civarında herhangi bir cilt yarası varsa şüphe edilmelidir • Sıklıkla operasyon odasında tedavi edilmesi gereklidir (irrigasyon, debridman ve kemik fiksasyonu için) • Hepsine IV Anti-stafilokokkal antibiyotikler verilmelidir

Ekstremite Travması Sıkça Eşlik Eden Yaralanmalar • Uzun kemik çiftinin birinin kırığı, diğerinin çıkığı ile beraberdir • Femur kırığı aynı taraf kalça çıkığı ile beraber olabilir • Kalkaneus kırığı lomber vertebra kompresyon kırığı ile beraber olabilir • Ayak bileği kırığı proksimal fibula kırığı ile beraber olabilir

Ekstremite Travması Majör Vasküler Yaralanmalar • Eğer majör vasküler yaralanma veya kompartman sendromundan şüpheleniliyorsa zaman çok önemlidir • Ekstremite doku ölümü vasküler hasar veya kompartman sendromu varlığında 4 -6 saatte başlar • Her iki durum mümkün olduğunca çabuk saptanmalı ve tedavi edilmelidir • Acil anjiografi veya eksploratif cerrahi yapılmalıdır

Ekstremite Travması Vasküler Yaralanmalar ile Beraber Eklem Çıkığı • Vasküler yaralanmalara sıklıkla eşlik eden dislokasyonlar • Diz (tibiofemoral) - popliteal arter yaralanması (bunun için hemen her zaman anjiografi yapılır) • Dirsek - brakial arter yaralanması • Kalça - femoral baş iskemisi • Ayak bileği - dorsalis pedis yaralanması ve/veya post. tibial arter yaralanması • Displase uzun kemik kırıklarına eşlik eden arterler yaralanabilir • Çıkıkların acil redüksiyonu distal ekstremitenin perfüzyonunu sağlamak için gerekli olabilir

Ekstremite Travması Ampute Olmuş Distal Uzuva Müdahale • Kanama direk basınç uygulama ile durdurulur • Ampute parça korunur • Temiz plastik bir torbaya konur ve çevresine buzlu SF yerleştirilir (dondurulmaz) • Reimplantasyon olasılığı için karar verin; Bir cerrah ile konsültasyona ihtiyaç duyulabilir; hastaya replantasyon sözü vermeyin (cerrah mümkün olmadığına karar verebilir) • Antibiyotikler, tetanoz immünizasyonu, ağrı kesiciler uygulanmalı

Ekstremite Travması Ampüte Ekstremitenin Reimplantasyonu İçin Kontraendikasyonları • Daha önce var olan medikal durumlar nedeniyle uzamış genel anestezi tolere edilemeyebilir • Kıvrımın distalindeki parmak amputasyonları • Sıcak iskemi süresi 4 saatin üzerinde ise • Parçalanmış veya ezilmiş yaralar (genellikle keskin olarak kesilmiş yaralar reimplantasyon için daha uygundur)

Ekstremite Travması Kırık Tanımlaması/Sınıflaması • Açık veya kapalı • Tek veya parçalı • Yeri • Oryantasyon • Yer değiştirme var mı? • Boyu (kısalma var mı? ) • Impaction • Açılanma • Pediatrik kırıklar için Salter-Harris sınıflaması

Tanımlama/Sınıflama (devam) • Birden çok parçalı mı? • Yeri (kemiğin uzunluğu boyunca) • Proksimal • Distal • Kemik şaftının ortasında • İntraartiküler

Tanımlama/Sınıflama (devam) • Orientation ? ? • Transvers • Oblik • Spiral • Yeşil ağaç (sadece bir yüzde korteks kırığı) • Torus – (devamsızlık olmaksızın kortekste kabartı) • Segmental (aynı kemikte iki paralel kırık)

Tanımlama/Sınıflama (devam) • Ayrılma - Başlangıcı ve sonu arasında açıklık • Kemiğin genişliğinin %’si veya mm olarak tanımlanır • Kısalma - kemiğin uçlarının üste gelmesi • Üst üste binme olarak ta tanımlanır • mm veya cm olarak tanımlanır • Impaction - Kemik uçlarının biri üzerine binmesi • Tanıda yanılmamak için 90 derece açılı bir film çektirerek kemik uçlarının birbirine değdiğini, göz yanılması sonucu bir süperpozisyon olmadığından emin olunuz

Tanımlama/Sınıflama (devam) • Angulasyon – açılanma • Yönünü ve derecesini açıkla • Eğer orta hatta ise apeksin yönünü kullan • Eğer kemik ucuna yakın ise terminal parçanın yönünü kullan (dorsal, ventral, ulnar, radial vb. )

Tanımlama/Sınıflama (devam) • Pediatrik kırıkların Salter - Harris Sınıflaması • Tip 1: Epifiz plağı boyunca kırık hattı • Tip 2: Bütün epifiz boyunca ve metafizde küçük parça çentik şeklinde kırık hattı • Tip 3: Epifiz hattı boyunca ve epifizi geçen kırık hattı • Tip 4: Epifiz ve metafizi çaprazlayarak geçen kırık hattı • Tip 5: Epifiz plağının ezilmesi • Salter kırık sınıflama numarası büyüdükçe o ekstremitede büyüme bozukluğu riskide artar

Ekstremite Travması Şüpheli Kırıkların Atellenmesi • • İkincil bakının bir parçası olarak yapılmalıdır Hastayı hareket ettirmeden önce yaptırmalıdır (X-ray gibi) Ağrıyı azaltmak için önemli Kanamayı azaltabilir - özellikle traksiyon ateli ile atele alınan femur kırıklarında Atel uygulandıktan sonra distal sirkülasyon tekrar değerlendirilmelidir Eğer hasta ağrıda artma, hissizlik, uyuşma tanımlarsa ya da muhtemel dolaşım bozukluğu varsa atel çıkarılmalı ve düzeltilmelidir Distal parmaklar dolaşımı değerlendirmeye izin verecek şekilde korunur Kemik çıkıntıları üzerine her zaman ayrıca pamuk pedler koyun

Temel Atelleme Tekniği • Bir kova ılık su hazırla • Sıcak su atelin hızlı kurumasını sağlar • Ilık su alçılar için daha iyidir • İstediğiniz alçı genişliğini seçin (2. 5 -15 cm genişlikte olabilir) • Eldiven giyin • Havlular veya yere sıçramayı önlemek için bezler koyun

Temel Atelleme Tekniği (devam) • Pamuklu pedi yerleştirin • Her sarmada diğerinin %50 üzerine gelecek şekilde • Kemik çıkıntılara ekstra ped koy • Su kovasındaki alçı rulosunu • balonlar bitene kadar su içinde tut, • suda iken biraz sık • Fazla suyu sık • Ruloyu pamuk üzerine sarmaya başla

Temel Atelleme Tekniği (devam) • İkinci ve diğer katlar için her katın sıkıldığına emin ol, aşağıdaki katlarla bütünleşmesine dikkat et • İlk alçı katı uygulandığında pamuk rulonun ucu arkaya çevrilebilir ve daha güzel bir kenar oluşturulur • Hiçbir alçıyı pamuksuz direkt cilde yerleştirme • Genellikle en az 6 (sıklıkla 8) kat alçı rulosu sağlamlık için yeterlidir

Temel Atelleme Tekniği (devam) • İlk alçının donmasına izin verildikten sonra parmakla bastırıldığında içeri giriyorsa daha fazla alçı tabakasına ihtiyaç vardır • Tırnak yataklarını ve parmak uçlarını içine almadığından ve kapiller geri dönüşün değerlendirilebildiğinden emin olun • Erken kırılmaları engellemek için hasta en az 1 -2 saat atelin üzerine herhangi bir baskı yapmamalı (tercihen 12 saat )

Temel Atelleme Tekniği (devam) • Ekstremite atelleri için seçenekler • Önceden hazır pamuk pedli alçı rulolar • uzunluğunu ayarla ve hazırlamak için tamamını iyice ıslat • Hazır olmayan alçı rulolar pamuk pedin üzerine birkaç kat sarılarak hazırlanır • Fiberglass sargılar alçılara benzer şekilde hazırlanır • Bu yapılan girişimler sonunda elastik bandaj sarılarak güçlendirilir

Temel Atelleme Tekniği (devam) • Alçı kesici’nin kullanımı • Bıçak ileri ve geri titreşir (sirküler dönüş hareketi değil) böylece çok güçlü bastırılmadıkça cildi kesmeyecektir • Alçı pamuğa kadar boylu boyunca kesilir • Sonra alçı ayıracı ile ayrılır • Bazen tam ayırmak için karşı tarafından da kesmek gerekir • Eğer hasta alçılı iken tanımlanamayan bir ağrı veya hissizlik tanımlarsa alçıyı kesmek gerekir

Ekstremite Travması El Yaralanmaları • Kolayca farkedilmeyecek tendon yaralanması tanısı için fleksiyonda ve istirahatte parmakların pozisyonuna ve dizilmesine bakın • Ekstensör tendon yaralanmaları belki acil serviste onarılabilir ama fleksör tendon yaralanmaları onarımını operasyon odasında yapmak en iyisidir • Parmak ucu amputasyonları: genellikle yapışmayan pansumanla tedavi edilebilir (eğer kemik açıkta değilse) ve içindeki granülasyon dokusu ile iyileşmesine izin verilir • Tırnak yatağı yaralanmalarında dijital blok yapılır, tırnak kaldırılır, ince emilebilir bir sütürle tırnak yatağı onarılır ve tırnak, yatağı örtecek beslenme ve kanlanmaya izin verecek şekilde yerleştirilir • Subungal hematomda; ağrı kontrolü için tırnağın üzerinden iğne ile delerek drene et (18 gauge iğne)

Ekstremite Travması El Yaralanmaları (devam) • Parmak (falangeal) kırıkları • Eğer rotasyon varsa, K- telleri ile cerrahi fiksasyon gerekebilir • Kayakçı baş parmağı (baş parmak ulnar kollateral ligaman yaralanmasıdır) • Eğer baş parmak abduksiyon gücünde azalma varsa şüphelen, ligamentin cerrahi onarımı ve baş parmak alçısı ile tedavi et • Parmak çıkıkları • Genellikle dijital blok sonrasında traksiyon ile kolayca redükte edilebilir • Redüksiyon sonrası X-ray ile kontrol et ve sonra atel uygula • Yağ veya boya tabancası ile el yaralanmaları • Cerrahi bir acildir • Operasyon odasında cerrahi debridman gerektirir

Ekstremite Travmaları Digital Blok Basamakları • İyod veya alkol ile parmağın (el/ayak) her iki yanı temizlenir • Parmağın volar yüzüne deri yüzeyinin altına (epinefrinsiz) %1 -2’ lik lidokainden küçük bir miktar enjekte edilir • İğneyi falanksa değene kadar ilerlet • İğneyi 1 -2 mm. geri çekerek 1 cc lidokaini enjekte et (bu digital sinirin civarında olmalıdır) • İğneyi daha da geriye çekip sonra yukarı doğru açılandır ve parmağın dorsumunun 1/2’sine doğru subkutan lidokain enjekte et • Aynı işlemi parmağın diğer kısmı içinde uygula • Eğer uygun şekilde yapıldı ise anestezik etki için beklemek zorunluluğu yoktur • Halkasal bir turnikeyi (lastik veya eldiven parmağı) parmağın tabanına yerleştir. Bu lidokainin orada kalmasına yardımcı olur • Sütür işlemi bittikten sonra turnikeyi çıkart

Ekstremite Travmaları El Bileği Yaralanmaları • Eğer anatomik enfiye kutusunun üzerinde herhangi bir hassasiyet varsa muhtemel scafoid kırığı gibi tedavi et (ilk Xray negatif olsa bile) ve baş parmak ateli veya alçı uygula • 7 -10 gün içinde kırık alanındaki demineralizasyonu tespit etmek için tekrar grafi çektir. Eğer 2. grafide negatif ise el bileği spraini gibi tedavi et • Eğer scafo-lunat eklem genişlemesi (Tery -Thomas bulgusu) varsa kısa kol alçısı ile hareketsiz hale getir

Ekstremite Travmaları El Bileği Yaralanmaları (devam) • Eğer el bileğinde bir açılanma, şekil bozukluğu veya üste binme varsa ya da ön kolda kırık varsa el bileği ve dirseği içine alacak şekilde bir X-ray çektir • Galeazzi kırığı; radius kırığı + distal ulna çıkığı • Montegia kırığı; ulna kırığı + proksimal radius çıkığı • Lateral el bileği filmi ile lunate veya perilunate çıkığı değerlendir

Ekstremite Travmaları Dirsek Yaralanmaları • Yağ yastıkçığı bulgusu için lateral grafiyi değerlendir • Eğer intra artiküler kırık varsa anterior yağ yastıkçığı öne doğru kavis oluşturur ve posterior yağ yastıkçığı görünecektir (normalde görülmeyen) en sık intra artiküler kırık radius başı kırığıdır ve sadece askı ile tedavi olabilir • Aynı zamanda capitellum ile radius ekseninin hizasına bakın ve anterior humeral çizgi capitellumu kesmelidir (eğer düzgün olmayan bir hat ise intra veya supra condiller kırık olabilir)

Dirsek Yaralanmaları (devam) • Dadı dirseği; 4 yaşın altındaki çocukta radius başı dislokasyonudur Müphem bir ağrı veya uzvun kullanılmaması şüphelendirmelidir Dirsek X-ray’de normal görünür Redükte etmek için radius başı üzerine başparmak basısı ile dirsek manipüle edilir; sıkça bir klik sesi ile yerine geçme hissedilir • Çocuk kolunu tekrar hareket ettirmeye başlarsa X-ray’e gerek duyulmaz • • • Dirsek çıkığı (humero-ulnar dislokasyon); • Vasküler yaralanma açısından değerlendir (brachial arter) • Genellikle redüksiyon öncesi sedasyon gerekir (IV Narkotikler, IV Benzodiazepinler, ve/veya inhale nitrous oxide) • Humerus hattı boyunca traksiyon ve bunu izleyen dirsek fleksiyonu ile redükte edilir.

Ekstremite Travmaları Omuz yaralanmaları • Rotator Cuff yırtığı; • En iyi ve en sık kullanılan tanısal test 20 derece abduksiyondaki kolun dirence karşı abduksiyon gücünde azalmadır • Akromiyo-klaviküler (AC) seperasyon; • 1. derece: AC eklem üzerinde şişlik ve hassasiyet ve omuz X-ray normal • 2. derece: X-ray klavikula ve akromiyonun kısmen uygunluğunu gösterir (klavikula bir miktar çıkıntı yapmıştır) • 3. derece: X-ray de AC eklem uygunsuzdur ve klavikula ucu akromiyonun tamamen üzerindedir • Her üç tipide omuz kol askısı ve ağrı kesicilerle tedavi edilir

Ekstremite Travmaları Omuz yaralanmaları (devam) • Klavikula kırığı: • Kapalı ise 8 bandaj ve/veya askı ile tedavi edilir • Cerrahi fiksasyon çok nadir gerekir • Skapula kırığı: • Diğer majör göğüs patolojileri ile beraber olabilir • Eğer izole ise sadece askı ve analjezikle tedavi et • Eğer glenoid yüzeyi displase ise cerrahi fiksasyon gerektirir

Ekstremite Travmaları Omuz (Gleno-humeral) Çıkıkları • Tanı en iyi X-ray’de “scapular Y görüntü” ile konur • İki kişinin traksiyon - kontr-traksiyon tekniği yapmasıyla redükte edilir. Eğer traksiyon yavaşça gerçekleştirilir ise sedasyona genellikle gerek duyulmaz. • Redüksiyon sonrası askı ve çepeçevre sargı ile veya 6 hafta omuz immobilizatörleri ile tedavi edilir • Posterior dislokasyonlar grand mal nöbetler nedeniyle olabilir • Psödodislokasyonlar: humeral veya glenoid kırığa bağlı olarak intra artiküler kanamadan dolayı humerusun aşağı doğru yer değiştirmesi nedeniyledir. Redüksiyon gerekmez. • Elektif cerrahi yalnızca üçüncü çıkık sonrası rekurrensi önlemek için endikedir

Ekstremite Travmaları Kalça yaralanmaları • Kalça kırığından şüphelenildiğinde mutlaka grafisini çekin • Hastanın yürüyebilmesi kalça kırığını ekarte ettirmez • Kalça kırıkları: • • • Subcapital Femoral neck Intertrochanteric Subtrochanteric Trochanteric (avulsion) • Hemen hepsi cerrahi fiksasyon gerektirir • Çocuklarda, kalça yaralanma ağrısı dizde hissedilebilir ve tam tersi olabilir

Diz Yaralanmaları • Diz muayenesi: • • Bacağın ve ayağın nörovasküler durumunu değerlendir Şişme, eklem efüzyonu, hassasiyeti değerlendir Hastaya bükme veya germe işlemlerini yaptır Tam bir ekstansiyon yapabiliyorsa bu şunları dışlar; • Quadriceps yırtığını, • Yer değiştirmiş transvers patellar kırığı, • Patellar ligament rüptürünü, • Meniskeal yırtık ile eklem kitlenmesini • Diz 15 derece fleksiyonda ligament gevşekliğini değerlendir; AP stres test ile crusiate ligamanları, varus/valgus stres test ile lat. koll. ligament ve medial koll. ligamenti değerlendir • Popliteal fossa ve baldırı palpe et

Ekstremite Travmaları Diz Yaralanmaları (devam) • Patellar çıkık • Genellikle dizin pasif tam ekstansiyonu ve/veya lateral patellar itme ile redükte edilebilir • Diz çıkıkları • Gerçek acildir • Diz genellikle anstabildir • Uzvun nörovasküler durumunu değerlendir ve erken atel uygulayın • Genellikle acil anjiografi gerekir

Ekstremite Travmaları Diz Yaralanmaları (devam) • Akut diz eklemi efüzyonu • Genellikle akut olarak boşaltılmasına gerek yoktur • Tibia plato kırıkları • Sıkça dizde eklem efüzyonu vardır • Bazen sadece oblik grafi çekimlerinde görülebilir • Diz burkulması • X-ray grafilerinde kırık saptanmaz • 3 -28 gün diz immobilizerleri veya desteği gerekir +/ • İlk 2 -5 gün içinde koltuk değneği ile tedavi edilmelidir

Ekstremite Travmaları Ayak Bileği Yaralanmaları • 12 yaşından küçük çocuklarda lateral malleolus üzerindeki ağrı ve hassasiyet distal fibular epifizin Salter-1 kırığını gösterebilir • X-ray normal görünebilir • Eğer şüpheleniliyorsa 3 -4 haftalık yürüme alçısı ile tedavi edilir • Ayak bileği burkulmaları • Sabit bir destek ile (air cast vb. gibi) veya yapıştırıcı bir bant ile sabit destek sağlanmalıdır • Yalnızca Elastik bandaj (“Ace Wrap”) yetersiz tedavidir • Koltuk değneğinin 2 -3 gün kullanımı yarar sağlayacaktır

Ekstremite Travmaları Yumuşak Doku Yaralanmaları Tedavisi • Şu yaralar genellikle temizlenip, irrige ve debride edildikten sonra açık bırakılmalıdır • Yüksek enerji etkili yaralanmalar • Majör ezilme yaralanmalarının eşlik ettiği yaralar • Açıkça kontamine olanlar • Deniz suyuna temas eden yaralanmalar • Geç gelen (>6 saat) • Yüz hariç, büyük hayvan ısırığı yaraları

Ekstremite Travmaları Özet • Kanamaları pirimer bakıda durdur • İkincil bakıda bütün muhtemel uzuv yaralanmalarını belirle • Bütün şüphelenilen kırık bölgelerinin grafilerini çektir • Şüpheli veya tesbit edilen tüm fraktürleri atele al • Şüphelenilen damarsal yaralanmaları ve kompartman sendromunu hızlıca tedavi et • Gerekiyorsa anjiografi gibi acil çalışmalara karar ver • Antibiyotik, tetanoz immünizasyonu ve analjezi sağla • Kesin onarımın acilde mi yoksa operasyon odasında mı yapılacağına karar ve gerekiyorsa travma merkezine naklini sağla