GEMTEN GELECEE GONADOTROPNLER VE SON TEDAV PROTOKOLLER DO

GEÇMİŞTEN GELECEĞE GONADOTROPİNLER VE SON TEDAVİ PROTOKOLLERİ DOÇ. DR. ERAY ÇALIŞKAN ÖZGÜR HEKİM

TARİHÇE VE GELİŞİM

İnfertilite tedavisinin gelişimi 17 th 18 th 19 th Century 1910 s 1920 s 1930 s 1940 s 1950 s 1960 s 1970 s 1980 s 1990 s 2000 s 2010 s Spermatoz İlk IVF— oa görülmesi Kurbağa oositi Gonadların KOS İlk IVF HPO rec. FSH SFSs hipofiz için bebeği aksı tarafından gebe at uyarıldığına Klinik idrarı insan. P İlk İnsan IUI dair ilk kanıtlar kullanım için gonado G ilk tropini gonadotropin ler IVF = in vitro fertilization; h. PG = hypothalamic-pituitary-gonadal; COS = controlled ovarian stimulation; h. PG = human pituitary gonadotropins; PMSG = pregnant mare serum gonadotropin; rec. FSH = recombinant human follicle-stimulating hormone; SFS = sustained follicle stimulant. Clarke. Hum Reprod. 2006; 21: 1645; Hayden. Eur J Endocrinol. 2008; (159 suppl 1): S 17; Lunenfeld. Hum Reprod Update. 2004; 10: 453; Macklon et al. Endocr Rev. 2006; 27: 170 -207; Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine, Birmingham, Alabama. Fertil Steril. 2008; 90: S 13.

Gonadotropin Teorisinin İnfertilite Tedavisinde Önem Kazanması Aschner (1912) Hipofizin gonad uyarısındaki rolnün kesinleşmesi Hipofizin başka beyin merkezleri tarafından kontrol edildiğinin ileri sürülmesi Crowe et al (1910) Hipofizlerin overleri uyarması ile ilgili ilk deneysel kanıtlar 17 th Century 18 th Century 1910 s Smith (1926) and Zondek (1926) “Gonadotropin teorisi” 1920 s 1930 s 1940 s 1950 s 1960 s 1970 s 1980 s 1990 s 2000 s 2010 s Crowe et al. Bull Johns Hopkins Hosp. 1910; 21: 127; Lunenfeld. Hum Reprod Update. 2004; 10: 453; Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine, Birmingham, Alabama. Fertil Steril. 2008; 90: S 13; Smith. Proc Soc Exp Biol. Med. 1926; 24: 1311.

Gonadotropinler Neredeyse Yüzyıl Önce Bulunmuştur • 1929: Zondek • Hipofizin overi uyaran iki hormon salgıladığını iddia etmiştir • 1930: Zondek • Postmenapozal kadınların kan ve idrarında gonadotropin olduğunu gözlemlemiştir • Prolan A (FSH) • Prolan B (LH) • Gonadotropinlerin overler üzerindeki etkilerini tanımlamıştır 17 th Century 18 th Century 1910 s 1920 s 1930 s LH = luteinizing hormone; FSH = follicle-stimulating hormone. Lunenfeld. Hum Reprod Update. 2004; 10: 453. 1940 s 1950 s 1960 s 1970 s 1980 s 1990 s 2000 s 2010 s

İnfertilite Tedavisinin Klinik Kullanımında Gonadotropin Preparatlarının Markete Çıkması 1927: Gebelerin kan ve idrarında overleri uyarıcı maddenin bulunması (h. CG) 1931: Organon plasental ekstraktlardan «prolan B» isimli hipofiz hormonuna çok benzeyen bir maddeyi «overleri uyarmak için» üretmiştir 1930 -1945: h. CG ile klinik çalışmalar 1940: İdrardan elde edilen h. CG preparatlarının kullanımı 17 th 18 th 19 th Century 1910 s 1920 s 1930 s 1940 s 1950 s 1960 s 1970 s 1980 s 1990 s 2000 s 2010 s h. CG = human chorionic gonadotropin. Lunenfeld. Hum Reprod Update. 2004; 10: 453.

Follikül Uyarımı İçin Gonadotropin Kullanımının Fikirsel Temelleri • 1941: Mazer ve Ravetz 1. Over uyarımı için gebe at idrarından üretilen gonadotropinlerin kullanımı 2. h. CG kullanarak ovülasyonun uyarılması “ Overlerin gonadotropinlere cevabı overlerin reseptivitesine, total doza, tedavi süresine bağımlıdır • 1945: “Ideal Tedavi” – Hamblen et al • • • 17 th Century Folliküler fazda at idrarından elde edilen gonadotropin kullanımı ve 12 -18 gün sonra h. CG yapılması Sekretuvar endometriyum oluşmasına neden olmaktadır Planlı cinsel ilişki gebelik sağlayabilir 18 th Century 1910 s 1920 s 1930 s 1940 s 1950 s 1960 s 1970 s 1980 s 1990 s 2000 s 2010 s PMSG = pregnant mare serum gonadotropin; h. CG = human chorionic gonadotropin. Lunenfeld. Hum Reprod Update. 2004; 10: 453.

Over Uyarılmasında Hayvan Hipofiz Ekstraktlarının Kullanımı • Hayvan hipofiz ekstraktları 1960’ların başına kadar overlerin uyarılması için kullanılmıştır • 1956: Maddock et al • Dışarıdan FSH kullanımının idrarda östrojen artışına yol açtığını bulmuştur • Bazı hastalarda 7 -10 cm’ye kadar büyümüş kistler bulunmuştur • Kistlerde erken luteinizasyon değişiklikleri gösteren granüloza hücreleri gözlenmiştir • 1959: Netter et al • 1 -3 ampul hayvan hipofiz ekstraktı kullanılarak idrarda inanılmaz östrojen artışları gözlenmiştir • 1959: French Sosyal Güvenlik Sistemi • Hayvan hipofiz ekstraktı kullanımını geri ödemeye almıştır 17 th Century 18 th Century 1910 s 1920 s 1930 s 1940 s 1950 s 1960 s 1970 s 1980 s 1990 s 2000 s 2010 s FSH = follicle-stimulating hormone. Lunenfeld. Hum Reprod Update. 2004; 10: 453.

Ticari olarak İnsan Hipofizi Kaynaklı Gonadotropinlerin Üretilmesi • 1958: Carl Gemzell insan hipofiz dokusundan gonadotropin elde etmiştir • 1961: Buxton and Hermann liyofilize edilmiş insan hipofizinden alkol ile elde edilmiş FSH’yı test etmişlerdir • İnsan hipofizi kaynaklı gonadotropinlerin bulunması ve infertilite tedavisinda başarı ile kullanılması 1958 -1988 • İnsan hipofizel gonadotropinlerinin kullanımından 20 yıl sonra iatrojenik Creutzfeld–Jakob hastalığı bulunmuştur • Bu vakalar insan hipofizinden elde edilen gonadotropin kullanımı ile ilişkilendirilmiştir • Bu olguların hiçbiri lisanslı ilaç şirketi ürünleri ile ilişkilendirilememişse de insan hipofizinden elde edilen gonadotropinin kullanımı yasaklanmış ilaçları marketten çekilmiştir • İnsan hipofiz dokusundan elde edilen gonadotropinlerin market için yetersiz olduğu bulunmuş ve alternatif kaynaklar aranmaya başlanmıştır 17 th Century 18 th Century 19 th 1910 s Century 1920 s 1930 s 1940 s 1950 s 1960 s 1970 s 1980 s 1990 s 2000 s 2010 s h. PG = human pituitary gonadotropins; FSH = follicle-stimulating hormone. Lunenfeld. Hum Reprod Update. 2004; 10: 453.

İnsn Menapozal Gonadotropinlerinin Hipofiz Ekstraktlarının Yerine Kullanımı • Büyük idrar havuzlarından izole edilip saflaştırılmıştır • 1950: Pergonal 25 • Klink kullanım için ilk h. MG • 1961: Lunenfeld et al • Gebelikle sonuçlanan ilk başarılı ovülasyon indüksiyonunu tanımlamıştır • 1953: Steelman and Pohley • h. MG içinde bulunan FSH miktarını belirlemek için altın standart bir ölçüm belirlemişlerdir • 1965: h. MG dozu standardize edilmiştir • IU ölçümü kullanılmaya başlanmıştır • 75 IU veya bir ampulde= 75 IU FSH + 75 IU LH 17 th Century 18 th Century 1910 s 1920 s 1930 s 1940 s 1950 s 1960 s 1970 s 1980 s 1990 s 2000 s 2010 s h. MG = human menopausal gonadotropin; FSH = follicle-stimulating hormone; IU = international unit; LH = luteinizing hormone. Lunenfeld. Hum Reprod Update. 2004; 10: 453; Steelman and Pohley. Endocrinology. 1953; 53: 604.

İnsan Menapozal Gonadotropini Kullanımı Standardize Edilmiştir 1972: Cenevre de DSÖ bilimsel toplantısında • İnfertil çiftlerin tanı ve tedavisinde yönergeler oluşturulmuştur • Hipogonadotropik kadınlarda: h. MG 150 – 225 IU/gün • Anovulatuvar normogonadotropik kadınlarda: h. MG 75 – 150 IU/gün 17 th Century 18 th Century 1910 s 1920 s 1930 s 1940 s 1950 s 1960 s 1970 s 1980 s 1990 s 2000 s 2010 s WHO = World Health Organization; h. MG = human menopausal gonadotropin. Lunenfeld. Hum Reprod Update. 2004; 10: 453; World Health Organization Technical Report. 1973; Series 514. World Health Organization, Geneva.

Dünyada İnsan Menapozal Gonadotropini Kullanımı Artmıştır • İlk idrar toplama merkezleri • Hollanda, ispanya, israil, italya • 600 kadının idrarı • Yıllık üretimde kullanılan idrar miktarı 120, 000 litre • Günümüzde idrar toplama merkezleri • Avrupa, Kore, Çin, Hindistan, Güney Amerika • 600, 000 kadının idrarı • Yıllık üretimde kullanılan idrar 120, 000 litre 17 th Century 18 th Century 1910 s Lunenfeld. Hum Reprod Update. 2004; 10: 453. 1920 s 1930 s 1940 s 1950 s 1960 s 1970 s 1980 s 1990 s 2000 s 2010 s

Üriner FSH ve LH’nın ayrı üretimi • İmmünolojik tekniklerin gelişmesi ile üriner FH ve LH’nın ayrı üretilmesi mümkün olmuştur • Bu durum biyolojik olarak minimal LH aktivitesi olan saflaştırılmış FSH üretimini sağlamıştır • İmmünolojik teknolojide seçici olarak FSH bağlayan monoklonal antikorların geliştirilmesi ile h. MG içinden FSH yı ayıklayabilen bir üretim doğmuştur FSH-HP • FSH-HP nın seçici FSH aktivitesi artıştır • Bu durum KOS protokollerinin gözden geçirilmesine düşük dozlu tedavilerin veya OHSS’yi önleyebilecek küçük doz artışlarının yapılabilmesini sağlamıştır 17 th Century 18 th Century 1910 s 1920 s 1930 s 1940 s 1950 s 1960 s 1970 s 1980 s 1990 s 2000 s 2010 s LH = luteinizing hormone; FSH = follicle-stimulating hormone; h. MG = human menopausal gonadotropin; FSH-HP = highly purified FSH; COS = controlled ovarian stimulation. Lunenfeld. Hum Reprod Update. 2004; 10: 453; Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine, Birmingham, Alabama. Fertil Steril. 2008; 90: S 13.

Rec. FSH: Bir sonraki gelişme • Farmakodinamik profili doğal insan FSH’sı • LH aktivitesi yok ile benzer • FSH üretimi için memeli hücre dizileri kullanılmıştır • İzohormon profili doğal hipofiz FSH’sı ile • • Çin hamsterinin over hücresi dizileri • Yabancı DNA transfeksiyonu kolay • FSH için gerekli glikoprotein sentezi kapasitesi var • • Vektör klonları ile transfer edilen FSH • genlerini kodlayıp okuyabiliyor • benzer Yabancı protein içermeyen FSH Proteinin kaynağı üretimde takip ve tespit edilebiliyor Dayanıklılığı yüksek 2010: Uzun süreli FSH uyarıcısı Avrupa’da kullanım onayı almıştır ÇHO hücreleri 17 th Century 18 th Century 1910 s 1920 s 1930 s 1940 s 1950 s 1960 s 1970 s 1980 s 1990 s 2000 s 2010 s rec. FSH = recombinant follicle-stimulating hormone; DNA = Deoxyribonucleic acid; CHO = Chinese hamster ovary; LH = luteinizing hormone; SFS = sustained follicle stimulant. Galway et al. Endocrinology. 1990; 127: 93; Olijve et al. Mol Hum Reprod. 1996; 2: 371.

Gn. RH Agonist ve Antagonistlerinin Geliştirilip Onaylanması • 1971: Gn. RH izole edilmiş yapısı çözülmüştür • 1 -2 amino asiti değiştirilmiş Gn. RH agonistleri üretilmiştir • 1978: Gn. RH kullanımından sonra over fonksiyonlarında geçici artış «alevlenme etkisi» bulunmuştur • 1980 lerin başı: Gn. RH agonistleri KOS sırasında prematür LH artışını önlemede kullanılmaya başlanmıştır • 1980 lerin sonu: Gn. RH agonistlerinin kullanımı IVF de standart olmuştur 17 th Century 18 th Century 1910 s 1920 s 1930 s • 1999 -2000: Gn. RH antagonistleri FDA tarafından onaylanmıştır • Gn. RH antagonistleri endojen gonadotropin uyarımını hemen önlemekte kesildiklerinde endojen salgı hemen başlamaktadır. 1940 s 1950 s 1960 s 1970 s 1980 s 1990 s 2000 s 2010 s Gn. RH = gonadotropin releasing hormone; LH = luteinizing hormone; COS = controlled ovarian stimulation; IVF = in vitro fertilization. Hayden. Eur J Endocrinol. 2008; 159(suppl 1): S 17; Macklon et al. Endocr Rev. 2006; 27: 170.

Gonadotropinlerin Klink Kullanımındaki Köşe Taşları Gn. RH agonistleri u-FSH FSH-HP Hipofiz u-h. MG FSH 1950 1980 CJhastalığı Antikorlar 1995 2003 Güvenlik Verimlilik Etkinlik Lokal, sistemik reaksiyonlar PMSG = pregnant mare serum gonadotropin; FSH = follicle-stimulating hormone; h. CG = human chorionic gonadotropin; u-h. MG = urinary human menopausal gonadotropin; u-FSH = urinary human FSH; Gn. RH = gonadotropin releasing hormone; FSH-HP = highly purified FSH; rec. FSH = recombinant human FSH; SFS = sustained follicle stimulant. Lunenfeld. Hum Reprod Update. 2004; 10: 453. Uzun etkili FSH Saflık ve Özgül Aktivite Domuz h. CG PMSG FSH 1930 s Gn. RH antagonistleri rec. FSH 2010

Over Uyarılmasında Gelecek AMH/AF sayısı OHSS Zayıf Cevap Gn. RH Agonist Uyarımı Hepsini Dondurma Implantasyon Yenidoğan sağlığı Hasta Yükü AMH = Anti-Müllerian hormone; AFC = antral follicle count; Gn. RH = gonadotropin releasing hormone; OHSS = ovarian hyperstimulation syndrome. Practice Committee of Society for Assisted Reproductive Technology. Fertil Steril. 2012; 97: 835– 842; Ferraretti Hum Reprod. 2011; 26: 1616– 1624; Andersen et al. Hum Reprod. 2009; 24: 1267– 1287; Umranikar et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013; 170: 299– 304.

MOLEKÜLER YAPI VE FARMAKOLOJİ

Glikoprotein Hormonlar LH FSH Alfa subunit ayı 92 aa h. CG TSH

• Non-kovalent bağla birleşmiş, 2 farklı amino asit zincirinden (α ve β subunitleri) oluşan glikoprotein hormondur α ALT ÜNİTE: • 92 amino asitten oluşur ve Asn-52 ile Asn-78 amino asitlerine bağlı 2 karbohidrat eki içerir

β ALT ÜNİTE: • 111 aminoasitten oluşur ve Asn-7 ile Asn-24 aminoasitlerine bağlı 2 karbohidrat eki içerir

İnsan FSH’sı nedir? • FSH molekülü farklı birçok izoform yapıda bulunur: mikroheterojenite karbohidrat yapılarındaki farklılıktan kaynaklanır • Karbohidrat yapıları FSH’nın yarı ömrünü belirleme açısından önemlidir ve dolayısı ile de in-vivo biyolojik aktivitesini belirlemede rol oynar

Follikül Stimulan Hormon (FSH) • Yarı ömrü 180 - 240 dakika • Sialik asid rezidüsü arttıkça, reseptör affinitesi azalır, dolaşımda daha uzun süre kalır

α β 121 aa 145 aa LH h. CG

Gonadotropinlerin Peptid Kompozisyonu • LH ve HCG %81 oranında benzerlik gösterir • Yarı ömür LH 38 -60 dakika h. CG 24 saat

GONADOTROPİNLER ÜRİNER h. MG Menotropinler Üriner FSH Yüksek oranda purifiye Üriner FSH REKOMBİNANT Yüksek oranda purifiye Üriner h. CG Rekombinant FSH Rekombinant h. CG Rekombinant Corifollitropin Rekombinant LH

İnsan Menapozal Gonadotropini

Human Menapozal Gonadotropini • Postmenapozal kadınların idrarından elde edilir • İlk preparatlar %5 saf ve farklı oranlarda FSH, LH ve h. CG içerirdi • 75 IU FSH + 75 IU LH • h. MG’deki LH benzeri etki esas olarak h. CG içeriğinden kaynaklanır • h. CG, LH-benzeri etki gösterir

ÜRİNER FSH • Poliklonal antikorlar ile LH’nın uzaklaştırılması ile saf üriner FSH • Post-menapozal kadınların idrarından elde edilir • Gonadotropinler ya antikor affinite kolonları ya da konvansiyonel kromotografi ile saflaştırılarak elde edilir

ÜRİNER FSH • FSH’ya spesifik monoklonal antikorlar ile yüksek oranda purifiye (HP) üriner FSH • HP-üriner FSH <0. 1 IU LH <%5 üriner protein 10000 IU/mg spesifik FSH aktivitesi Subkutan uygulama Üretim serileri arası (Batch-to-batch) değişkenlikte azalma

Rekombinant İnsan Gonadotropinleri

FSH’nın mikroheterojenitesi (İzoformlar) • Protein zincirlerine bağlı karbohidrat yapıları ve bunların sialik asit içerikleri farklı izoformları oluşturur • Bu farklı formlar biyolojik yarı ömrü ve invivo aktivitedeki farklılığı belirler • Daha bazik formlar daha çabuk elimine olur ve daha düşük invivo potense sahiptir • Daha asidik formlar ise daha geç elimine olur ve daha yüksek invivo potense sahiptir

• Mevcut 2 rekombinant preparat Follitropin alfa Follitropin beta Her iki preparat ta FSH ile aynı Her ne kadar alfa ve beta olarak adlandırılsalar da aslında her ikisi de bir alfa ve bir beta glikoprotein zincir içerirler

• Bu farklı glikoprotein zincirler elektrostatik ve hidrofobik kuvvetlerle non-kovalent bağ ile iki kompleks karbohidrat yapıya bağlanır • Posttranslasyonel glikolizasyon işlemi ve saflaştırma işlemleri benzer değildir ve bu durum farklı sialik asid rezidü kompozisyonuna ve böylece farklı izoelektrik etkinliğe yol açar • Ancak yapıdaki küçük farklılıklar klinik sonuçlar üzerine kanıtlanmış fark oluşturmamakta

BİYOLOJİK AKTİVİTE • Üriner kaynaklı FSH preparatlarının FSH içeriğinin aksine rekombinant FSH preparatları biolojik aktiviteleri yerine protein içeriklerine göre (µg cinsinden kütle) değerlendirilirler • FSH içeren preparatların biolojik aktivitesi üretim aşamasında klasik Steelman-Pohley over bioassay ile doğrulanmaktadır

Fill-by-IU Prosesi • Üriner preparatların hazırlanması için fazla miktarda idrar toplanması gerekli • Preparatlar farklı içeriğe ve protein kontaminasyonuna sahipler • Aktif proteinin kütle ile ölçülmesi anlamsız

Fill-by-IU Prosesi • Bu nedenle biyofarmasötik endüstrisinde geleneksel standard gonadotropinleri (ve diğer ürünleri) INVIVO veya INVITRO BIOASSAY YÖNTEMLERİ (Fill-by-IU) kullanarak biyopotens ile ölçüp doldurmakta • Bioassay yöntemleri aktif protein miktarını üretilen spesifik biyolojik yanıtı değerlendirerek ve international unit (IU) cinsinden işaretleyerek ölçmekte ve uluslararası kabul edilmiş standartlara göre etiketlemektedir

Fill-by-IU Prosesi • Üretilen hammadde üzerindeki bioassay test sonuçları aktif proteinin ampul ve flakonlara istenilen bioaktivite miktarı ile doldurulmasına izin verir • Sonuçta, Farmakopelere göre etiketlenen etkinlik miktarı %80 -125 aralığındırda olmak zorunda

FİLL-BY-MASS • Hem folitropin alfa hem de beta formulasyonları kütle-ile- dolum (fill-by-mass) yöntemi ile değerlendirilmekte • Steelman-Pohley Assay ile 75 IU FSH = 5. 0 ve 5. 5 µg fill- by-mass ürüne denk gelmekte • Rekombinant FSH ürünler: Pen-shaped devices Vialler halinde Tüm preparatlar liyofilize pudra olarak paketlenmiş cartridge ya da pen olarak hazırlanmış formulasyonları da mevcut

Preparat Kaynak İnsan Menapozal İdrar Gonadotropin İdrar-kaynaklı FSH İdrar Ko-purifiye FSH aktivitesi LH aktivitesi non-FSH (IU/vial/ampul) insanproteini (%) 75 75 >95 75 <0. 7 >95 75 -150 <0. 001 <1 Yok Yok Yüksek oranda pürifiye, idrar kaynaklı FSH İdrar Rekombinant insan FSH Memeli 75 -150 hücreleri Yeni formülasyon Memeli 5. 5µg (75 IU) rekombinant insan hücreleri FSH (filled by mass)

YÜKSEK ORANDA PÜRİFİYE ÜRİNER KAYNAKLI FSH ASİDİK İZOFORMLAR (ürine hp-FSH) DAHA AZ ASİDİK İZOFORMLAR (Rekombinant) Daha uzun Daha kısa Yüksek Düşük Yüksek seçicilik Düşük seçicilik Yavaş Hızlı Yarılanma ömrü İn vivo biyopotens İn vitro estradiol sekresyonu Foliküler eşik Foliküler büyüme hızı

REKOMBİNANT LH • Rekombinant LH preparatları 1993 yılından itibaren 75 IU enjektör halinde mevcut • LH eksikliği olan özellikle hipogonadotropik hipogonadizm tanılı hastalarda ya da azalmış over rezervinde kullanılabilir

KORYONİK GONADOTROPİN • Foliküler matürasyonun son basamağını hızlandırmak amacıyla ve profaz I’deki (germinal vezikül basamağı) immatür oositi metafaz II’e ulaştırmak üzere mayotik maturasyonunu sağlamak üzere kullanılır • Mayotik sürecin tamamlanması için gerekli süre ortalama 36 saat • OPU işleminin gerçekleşmemesi halinde ortalama 4 saat sonra ovulasyon gerçekleşecektir

KORYONİK GONADOTROPİN • Koryonik gonadotropin insan kaynaklı gebe kadınların idrarından (h. CG) elde edilebilir ya da rekombinant teknoloji kullanılarak üretilebilir • h. CG preparatları Rekombinant 5000 IU 10000 IU 250 µg (5000 -6000 IU)

™ ELONVA KORIFOLLITROPIN ALFA

Corifollitropin alfa is a Recombinant Hormone Subunits β Subunits Human FSH 92 aa t½ Puregon = 30 h 111 aa h. CG 92 aa 145 aa 28 aa Corifollitropin alfa 92 aa 111 aa t½ corifollitropin alfa = 69 h FSH = follicle-stimulating hormone; aa = amino acids; t½ = half life. Strauss and Barbieri. Yen and Jaffe's Reproductive Endocrinology: Physiology, Pathophysiology, and Clinical Management. 5 th edition. 2004.

ARKA PLAN

IVF’de Tedaviden Ayrılma Nedenleri 1. “Aktif”: Doktorun önerisiyle. 2. “Pasif”: Hastanın kararıyla.

IVF Tedavisi Neden Terk Ediliyor? Olivius et al. 1 Rajkhowa et al. 2 Sebepler n % Sebepler % Psikolojik Yük 50 26 Psikolojik Stres 36 Kötü Prognoz 48 25 Diğer Nedenler 30 Spontan Gebelik 37 19 Finansman 23 Boşanma 28 15 Fiziksel Yük 11 6 Başarısızlık 23 Ağır Hastalık 3 2 Genel Huzursuzluk <10 Diğer 15 7 Tıbbi Nedenler <10 Total 192 100

Konvansiyonel vs Hasta-Dostu Tedaviler Konvansiyonel protokol Gn. RH agonisti r. FSH + 2 embriyo Hasta dostu tedavi protokolü Gn. RH antagonisti r. FSH + 1 -2 embriyo

Devam Oranları (%) Hastaların Tedaviye Devam Oranları 100 95. 9% 90 93. 7% Hasta Dostu Konvansiyonel 88. 3% 80 78. 6% 70 60 75. 9% P=0. 034 0 0 1 Sikluslar 2 3

Enjeksiyon Sürecinde Hastaların Deneyimleri • %55 : IVF enjeksiyonları hayatımı olumsuz etkiledi. • %31: Enjeksiyonlar nedeniyle günlük aktivitelerim etkilendi. • %57 : Enjeksiyonları yaparken sorun yaşadım. • %45 : Enjeksiyon hatası yaptım. • %29 : Hata yaptığım halde doktoruma söylemedim.

MOLEKÜLER YAPI

Korifollitropin Alfa’nın Oluşumu 1– 3 FSH α β Ala Ser CH/S Asn CH/S Ser CH/S Asn CH/S Ser t½ r. FSH ≈ 40 saat Glu Ser t½ korifollitropin alfa = 69 saat Karboksi-terminal Peptid t 1. Yen and Jaffe's Reproductive Endocrinology: Physiology, Pathophysiology, and Clinical Management. 5 th edition. Saunders: 2004: 36– 37; 2. Puregon Sm. PC (Jan 2010 update); 3. Elonva Sm. PC (March 2010 update).

FARMAKOKİNETİK ÖZELLİKLER DOZ BULMA ÇALIŞMALARI

Doz Bulma Çalışmaları: Modellemenin Şematik Gösterimi 1 Model 1 Korifollitropin alfa dozu (Yalnız 1. gün) Model 3 Farmakokinetik Folliküler Hacim (8. günde) Model 4 Model 2 Üretim Model 5 Üretim Siklus İptal Oranı Oosit Sayısı + Modülatör İnhibin B Model 4 Model 5 + Eliminasyon 1 -8. günler arası primer farmakokinetik 8. günden sonraki final cevap 1. Greef R et al. Clin Pharmacol Ther. 2010; 88: 79‒ 87. r. FSH dozu (8. günden sonra) Model 5

Ovülasyon İndüksiyonu • 7. 5 µg yetersiz • 15 -60 µg aralığında doza bağımlı uyarım var • Anovulatuvar ve sağlıklı kadınlarda farmakokinetik aynı • Plazma konsantrasyonları endojen hormonal çevreden etkilenmiyor Seyhan A ve Ata B, Int J Women Health, 2011

IVF/ICSI: Siklus Başına İptal Oranları/Elde Edilen Oosit Sayıları ile Korifollitropin alfa Dozu İlişkisi 1 1. 0 0. 9 0. 8 Siklus Başına Elde Edilen Ort. Oosit Sayısı Ağırlık >60 kg Ağırlık ≤ 60 kg İptal Oranı 0. 7 0. 6 0. 5 0. 4 0. 3 0. 2 0. 1 Ağırlık >60 kg Ağırlık ≤ 60 kg 0 0 50 100 150 Korifollitropin alfa (µg) 1. Greef R et al. Clin Pharmacol Ther. 2010; 88: 79‒ 87. 200 250 Korifollitropin alfa (µg)

> 60 kg olan hastalarda 100 -µg’lık doz daha fazla siklus iptaline neden olabilir. 1 Over cevabında azalma yok. ELONVA™ (korifollitropin alfa) FSH Aktivitesia Siklus iptaline sebep olabilecek yetersiz maruziyet: FSH aktivitesinin eşik altına düşmesi Eşik 1 2 3 4 5 6 7 Stimülasyon Günleri 1. Ledger WL et al. Reprod Biomed Online. 2011; 23: 150‒ 159. 8 9 10

≤ 60 kg olan hastalarda 150 -µg’lık doz aşırı stimülasyona neden olabilir. 1 ELONVA™ (korifollitropin alfa) FSH Aktivitesia Maksimum Cevap Aşırı maruziyete, dolayısıyla aşırı stimülasyona neden olabilir. Maksimum etki; bundan ötesi daha iyi over cevabı sağlamaz. Eşik 1 2 3 4 5 6 Stimülasyon Günleri 1. Ledger WL et al. Reprod Biomed Online. 2011; 23: 150‒ 159. 7 8 9 10

Vücut Ağırlığına Göre İki Farklı Doz Şeması 1 >60 kg ≤ 60 kg Uygun Değil 150 µg 1 hafta boyunca devam follikül gelişimi • Aşırı maruziyete, dolayısıyla aşırı stimülasyona neden olabilir • 100 µg, bu grup için yeterlidir. Uygun Değil 100 µg • Yetersiz maruziyet nedeniyle daha fazla siklus iptali olasılığı. • Bu doz, over cevabını değiştirmez. ( «mild» stimülasyon söz konusu değil) 1. Ledger WL et al. Reprod Biomed Online. 2011; 23: 150‒ 159. 1 hafta boyunca devam follikül gelişimi

Faz III çalışmalarda 100 -µg ve 150 -µg ELONVA™’ya (korifollitropin alfa) benzer maruziyet 1 Eğri Altında Kalan Alan (AUC) 1500 AUC, hng/m. L 100 µg 1000 150 µg 500 0 ≤ 60 kg 1. Ledger WL et al. Reprod Biomed Online. 2011; 23: 150‒ 159. >60 kg

Doğal Step-down Protokole Benzer Farmakokinetik Özellik Korifollitropin alfa r. FSH Activity 1 t½ korifollitropin alfa = 69 saat Tmax = 36– 48 saat 2 Terapötik eşik t½ r. FSH ≈ 40 saat Tmax = 10– 12 saat 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Stimülasyon Günleri 1. Fauser BC et al. Hum Reprod Update. 2009; 15: 309– 321; 2. ELONVA™ (corifollitropin alfa) summary of product characteristics, 2010; 3. PUREGON® (r. FSH) summary of product characteristics, 2010.

FAZ III KLİNİK ÇALIŞMA PROGRAMI

ELONVA™(korifollitropin alfa) Faz III Klinik Çalışmalar Engage 1 Ensure 2 Pursue 3 Çalışma Kolları ELONVA 150 µg vs r. FSH 200 IU/gün; > 60 kg kadınlar ELONVA 100 µg vs r. FSH 150 IU/gün; ≤ 60 kg kadınlar ELONVA 150 µg vs r. FSH 300 IU/gün; > 50 kg kadınlar Dizayn Çift-kör randomize kontrollü çalışma, tek siklus Hasta Sayısı 1, 506 (n) 396 1, 390 Primer Sonlanım Noktası Devam eden gebelik oranı (ET sonrası >10. hafta) Elde edilen oosit sayısı Vital gebelik oranı (ET sonrası 4 -5. hafta) Çalışma Merkezleri Avrupa 20, Kuzey Amerika 14 Avrupa 14, Asya 5 ABD 33 1. Devroey P et al. Hum Reprod. 2009; 24: 3063‒ 3072. 2. Corifollitropin alfa Ensure Study Group. Reprod Biomed Online. 2010; 21: 66‒ 76 3. Boostanfar et al. Presented at ASRM 2012, San Diego.

ENGAGE ÇALIŞMASI

Engage Çalışması: Tedavi Rejimleri 1 Araştırma Grubu ELONVA ™ (korifollitropin alfa) (150 µg) Günlük r. FSH (doz ≤ 200 IU) Plasebo r. FSH Referans Grup Plasebo ELONVA Gn. RH antagonist (GANIRELIX® 0. 25 mg/gün) 5. günden h. CG gününe dek Günlük r. FSH (7 gün boyunca 200 IU) Siklus günü 2– 3 = Stimülasyon günü 1 günü 5 1. Devroey P et al. Hum Reprod. 2009; 24: 3063‒ 3072. IVF veya ICSI Günlük r. FSH (doz ≤ 200 IU) Stimülasyon günü 8 h. CG günü: 3 follikül ≥ 17 mm Luteal faz desteği

Engage Hasta Alım Kriterleri 1 Dahil Edilme • IVF/ICSI için KOS endikasyonu • Normal menstrüel siklus uzunluğu (24– 35 gün) • ≥ 18 ila ≤ 36 yaş • >60 ila ≤ 90 kg ağırlık (VKİ ≥ 18 ila ≤ 32 kg/m 2) Hariç Bırakılma • Endokrin anormallik • PKOS • Bilinen düşük over cevabı veya cevap yokluğu • OHSS öyküsü • >20 bazal antral follikül 1. Devroey P et al. Hum Reprod. 2009; 24: 3063‒ 3072.

Engage Ko-primer Sonlanım Noktası: Oositler 1 ELONVA™ (korifollitropin alfa) 150 µg (n=756) r. FSH 200 IU/gün (n=750) Fark, ANOVA (95% CI) 13. 7 (8. 2) 12. 5 (6. 7) 1. 2 a (0. 5– 1. 9) 78. 9 77. 4 Elde Edilen Oosit Sayısı, Ortalama (SD) MII evresindeki oositler (%) a P=0. 001. 1. Devroey P et al. Hum Reprod. 2009; 24: 3063‒ 3072.

Engage Primer Sonlanım Noktası: Devam Eden Gebelik Oranı 1 Hastalar, % ITT Grubu 38. 9 ELONVATransfer edilen embriyo sayısı: 150 µg (n=756) 1. 7 1. Devroey P et al. Hum Reprod. 2009; 24: 3063‒ 3072. 38. 1 r. FSH 200 IU/gün (n=750) Transfer edilen embriyo sayısı: 1. 7

Engage h. CG Kriterlerine Ulaşılan Günler 1 40 35 ™ ELONVA Hastalar, % 30 (korifollitropin alfa) 150 µg r. FSH 200 IU/gün 25 20 15 10 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Stimülasyon Günü Hastaların 1/3’ünde ek r. FSH’a ihtiyaç olmamıştır. 1. Fauser BC et al. Reprod Biomed Online. 2010; 21: 593‒ 601. 14 15 16 17 18

Engage Serum E 2 Düzeyleri 1 Serum E 2 düzeyi, pmol/L ELONVA™ (korifollitropin alfa) 150 µg 12, 000 r. FSH 200 IU/gün 8, 000 4, 000 0 1 5 8 Stimülasyon Günü 1. Fauser BC et al. Reprod Biomed Online. 2010; 21: 593‒ 601. h. CG

Engage Advers Olaylar Hastalar (%) Ciddi Advers Olay ELONVA™ (korifollitropin alfa) 150 µg (n=755) r. FSH 200 IU/gün (n=751) 37 (4. 9) Advers Olay Total 481 (63. 7) 459 (61. 1) İlaç İlişkili 177 (23. 4) 187 (24. 9) 55 (7. 3) 43 (5. 7) 16 (2. 1) 3 (0. 4) Şiddetli AO Nedeniyle Tedavi Kesilmesi 1. Devroey P et al. Hum Reprod. 2009; 24: 3063‒ 3072.

Engage OHSS Olguları Hastalar, % (n) ELONVA™ (korifollitropin alfa) 150 µg (n=755) r. FSH 200 IU/gün (n=751) Hafif 2. 9 (22) 3. 6 (27) Orta 2. 3 (17) 1. 3 (10) Ciddi 1. 9 (14) 1. 3 (10) OHSS Şiddeti 1. Devroey P et al. Hum Reprod. 2009; 24: 3063‒ 3072.

ENSURE ÇALIŞMASI

Ensure Çalışması: Tedavi Rejimleri 1 Araştırma Grubu ELONVA ™ (korifollitropin alfa) (100 µg) Günlük r. FSH (doz ≤ 200 IU) Plasebo r. FSH Referans Grup Plasebo ELONVA Gn. RH antagonist (GANIRELIX® 0. 25 mg/gün) 5. günden h. CG gününe dek Günlük r. FSH (7 gün boyunca 150 IU) Siklus günü 2– 3 = Stimülasyon günü 1 günü 5 veya ICSI Günlük r. FSH (doz ≤ 200 IU) Stimülasyon günü 8 1. Corifollitropin alfa Ensure Study Group. Reprod Biomed Online. 2010; 21: 66‒ 76. IVF h. CG günü: 3 follikül ≥ 17 mm Luteal faz desteği

Ensure Hasta Alım Kriterleri 1 Dahil Edilme • IVF/ICSI için KOS endikasyonu • Normal menstrüel siklus uzunluğu (24– 35 gün) • ≥ 18 ila ≤ 36 yaş • ≤ 60 kg ağırlık (VKİ ≥ 18 ila ≤ 32 kg/m 2) Hariç Bırakılma • Endokrin anormali • PKOS • Bilinen düşük over cevabı veya cevap yokluğu • OHSS öyküsü • >20 bazal antral follikül 1. Corifollitropin alfa Ensure Study Group. Reprod Biomed Online. 2010; 21: 66‒ 76.

Ensure Primer Sonlanım Noktası: Oosit Sayısı 1 Elde Edilen Oosit Sayısı (SD) ELONVA™ (korifollitropin alfa) 100 µg (n=268) r. FSH 150 IU/gün (n=128) Fark, ANOVA (95% CI) 13. 3 (7. 3) 10. 6 (5. 9) 2. 5 (1. 2– 3. 9) • Oosit kalitesi ve MII oositlerin oranları benzerdir. . 1. Corifollitropin alfa Ensure Study Group. Reprod Biomed Online. 2010; 21: 66‒ 76.

Ensure Devam Eden Gebelik Oranları 1 Hastalar, % ITT Grubu 34. 4 25. 4 ELONVA™ Transfer edilen (korifollitropin alfa) 100 µgsayısı: embriyo (n=268) 1. 8 r. FSH 150 IU/gün (n=128) 1. Corifollitropin alfa Ensure Study Group. Reprod Biomed Online. 2010; 21: 66‒ 76. Transfer edilen embriyo sayısı: 1. 8

Ensure h. CG Gününde Serum LH Düzeyleri ITT Grubu 10 ELONVA™ (korifollitropin alfa) 100 µg Serum LH Düzeyi, IU/L r. FSH 150 IU/gün 5 0 1 3 5 8 Günler h. CG ET ET 2

Ensure h. CG Gününde Serum Progesteron Düzeyleri ITT Grubu Ser. Progesteron Düzeyleri, nmol/L 6 1, 000 ELONVA™ (korifollitropin alfa) 100 µg 900 r. FSH 150 IU/gün 5 800 700 4 600 3 500 400 2 300 200 1 100 0 1 3 5 8 Günler h. CG ET ET 2 0

Ensure OHSS Olguları Hastalar, % OHSS Şiddeti ELONVA® (korifollitropin alfa) 100 µg (n=268) r. FSH 150 IU/gün (n=129) Grade 1 (hafif) 3. 4 3. 1 Grade 2 (orta) 1. 9 0. 8 Grade 3 (ciddi) 1. 5 0. 8 1. Corifollitropin alfa Ensure Study Group. Reprod Biomed Online. 2010; 21: 66‒ 76.

PURSUE ÇALIŞMASI

Pursue Çalışması: Tedavi Rejimleri Araştırma Grubu Korifollitropin alfa 150 µg Plasebo r. FSH (7 gün boyunca günde 300 IU) r. FSH (follitropin beta) (günlük doz ≤ 300 IU) Oosit eldesi Referans Grup Plasebo Korifollitropin alfa Gn. RH antagonist (ganireliks, 0. 25 mg/gün) 5. günden h. CG gününe kadar r. FSH (follitropin beta) (7 gün boyunca günde 300 IU) Stimülasyon günü 1 (Siklus günü 2– 3) ET Stimülasyon günü 5 IVF ICSI 3. günde 2 adet kaliteli embriyo Luteal faz desteği Crinone 8%, 90 mg/gün r. FSH (follitropin beta) (günlük doz ≤ 300 IU) Stimülasyon günü 8 rh. CG (Ovidrel 250 µg) 3 follikül ≥ 17 mm olunca

Hasta Alım Kriterleri • Dahil Edilme • IVF/ICSI için KOS endikasyonu • ≥ 35 ila ≤ 42 yaş • Ağırlık ≥ 50 kg, VKİ ≥ 18 ila ≤ 32 kg/m 2 • Normal menstrüel siklus uzunluğu (24– 35 gün) • Ejakülatuvar sperm varlığı • Hariç Bırakma • Endokrin anormali • PKOS • >20 bazal antral follikül (< 11 mm) • Bilinen düşük over cevabı veya cevap yokluğu • OHSS öyküsü • FSH > 15. 0 IU/L veya LH > 12. 0 IU/L • Sigara içme veya yakın zamanda bırakmış olma

Elde Edilen Oositler Korifollitropin Alfa 150 µg r. FSH 300 IU/gün Teşebbüs Başına n = 694 n = 696 Ortalama (SD) 10. 7 (7. 2) 10. 3 (6. 8) Fark ANOVA (95% CI) 0. 5 (– 0. 2 to 1. 2)

Primer Sonlanım Noktası: Devam eden Gebelik Oranları Korifollitropin Alfa 150 µg r. FSH 300 IU/gün Fark (95% CI) 23. 9 (166/694) 26. 9 (187/696) – 3. 0 (– 7. 4 ila 1. 4) ≤ 38 yaş 30. 4 (122/401) 33. 2 (134/404) > 38 yaş 15. 0 (44/293) 18. 2 (53/292) Embriyo transferi başına, % (n/N) 26. 3 (166/632) 28. 9 (187/647) Siklus başına, % (n/N) – 2. 7 (– 7. 4 ila 2. 0)

≥ 1 Ciddi Advers Olay Yaşayan Hastalar Korifollitropin Alfa 150 µg n = 692 r. FSH 300 IU/gün n = 698 0. 4 (3) 2. 6 (19) AO , % (n) 56. 5 (391) 57. 2 (399) İlaç ilişkili Şiddetli 20. 5 (142) 2. 3 (16) 18. 5 (129) 3. 9 (27) 0. 7 (5) 0. 9 (6) Ciddi AO , % (n) AO nedeniyle tedaviyi bırakma, % (n)

OHSS Olguları Korifollitropin Alfa 150 µg n = 692 r. FSH 300 IU/gün n = 698 0 1 (0. 1) Grade I (hafif) 7 (1. 0) 1 (0. 1) Grade II (orta) 5 (0. 7) 4 (0. 6) 0 6 (0. 9) 12 (1. 7) Ciddi AO olan OHSS 0 5 (0. 7) Hospitalizasyon 0 2 (0. 3) 5 (0. 7) 10 (1. 4) OHSS insidansı, n (%) Grade bilinmiyor Grade III (ciddi) Total Grade II ve/veya III

TRUST ÇALIŞMASI

Trust Klinik Çalışması 1 • Dizayn • Faz III, tekrarlayan siklus çalışması • Birincil Amaç • ELONVA™’nın (korifollitropin alfa) tekrarlayan KOS sikluslarında immünojenisitesinin ve güvenliliğinin gösterilmesi. • Sonlanım Noktaları • Korifollitropin alfaya yönelik antikor oluşumu • AO ve ciddi AO’lar • OHSS gelişimi • Hipersensitivite • Lokal tolerans 1. Norman RJ et al. Hum Reprod. 2011; 26: 2200‒ 2208.

Trust: 3 Siklusa Kadar Tedavi 1 ELONVA™ (korifollitropin alfa) 150 µg h. CG 7 gün FSH (günlük) ≤ 225 IU Gn. RH antagonist (0. 25 mg/gün) 5 veya 6. günden h. CG’ye kadar Oosit eldesi IVF ICSI ET (maks 3) Luteal Faz Desteği (vajinal P) Siklus Günü 2– 3 = Stimülasyon Günü 1 Stimülasyon Günü 8 5 veya 6 1. Norman RJ et al. Hum Reprod. 2011; 26: 2200‒ 2208. h. CG 3 follikül ≥ 17 mm olunca 18 -39 yaş, >60 kg

Trust İmmünojenisite 1 ELONVA™ (korifollitropin alfa) Kullanan Hastalar Antikor Testi Yapılan Hastalar Klinik Olarak Anlamlı İmmünojenisite 1. Siklus 682 681 0. 0 2. Siklus 375 372 0. 0 3. Siklus 198 192 0. 0 1. Norman RJ et al. Hum Reprod. 2011; 26: 2200‒ 2208.

Trust OHSS Olguları 1 Trust Hastalar, % 1. siklus (n=682) 2. siklus (n=375) 3. siklus (n=198) Grade I (hafif) 1. 8 0. 0 Grade II (orta) 0. 9 0. 5 0. 0 Grade III (ciddi) 0. 9 0. 5 0. 0 Total 3. 5 1. 9 0. 0 WHO Kriterleri 1. Norman RJ et al. Hum Reprod. 2011; 26: 2200‒ 2208.

RCT’lerin Metaanalizi • Corifollitropin-r. FSH karşılaştırması • Normal cevap veren hastalarda r. FSH’ya alternatiftir • MII oosit Korifollitropinde fazla 1. 92 (1. 25 -2. 59) • Embriyo sayısı benzer 1. 36 (0. 72 -2) • Fertilizasyon benzer • Gebelik benzer • OHSS OR: 1. 27 (0. 72 -2. 2) Youssef MAM, Fertil Steril, 2012

h. CG günü >17 matür oosit OHSS yi öngörebilir AUC = 0. 779 1. 0 n=2, 439 hasta Gn. RH-antagonist protokolü 0. 9 0. 8 35 ağır OHSS (1. 4%) Sensitivite 0. 7 0. 6 Kestirim ≥ 19 follikül için 0. 5 Sens = 74. 3% 0. 4 Spes = 75. 2% PPD 4. 1 % NPD 99. 5 % 0. 3 0. 2 0. 1 0. 0 0. 1 0. 2 0. 3 0. 4 0. 5 0. 6 0. 7 0. 8 0. 9 1. 0 1 -Spesifisite Orta – ağır OHSS için en uygun kestirim değeri ≥ 17 follikül. Sensitivite=68. 9% Spesifisite=66. 7% AUC = 0. 732. PPV, 6. 0% NPV, 98. 6% Mannaerts et al. , ESHRE oral 2012

Beklenmedik bir aşırı cevap gelişirse. . h. CG yerine Gn. RH agonist ile ovülasyon tetiklemesi Oosit toplamadan 1 saat sonra 1500 IU h. CG ve taze embryo transferi Tüm embriyoların dondurulması Humaidan, Polyzos et al. Hum Reprod 2013 Devroey, Polyzos et al. Hum Reprod 2011

Kötü Cevaplı Hastada Korifollitropin Değişken Korifollitropin n=43 Kısa Gn. RHa n=64 37. 9 39 Siklus iptali 14 (%32. 6) 18 (%28. 1) Embriyo transferi 23 (%53. 5) 34 (%53. 1) Siklus başına +h. CG 11. 7 10. 9 ET başına + h. CG 18. 5 15. 6 Siklus başına devam eden gebelik 7 6. 3 ET başına devam eden gebelik 13 12 Yaş Polyzos NP, Fertil Steril, basımda

Follitropin Çalışmalarının Katkıları • Antagonist sikluslarında LH seviyeleri Progesterone artışına yol açsa da devam eden gebelik oranlarını etkilememektedir Hormon LH <25 LH 25 -75 LH>75 p Stim 8. gün E 2 2096 3162 3854 <0. 05 P 4 2. 1 2. 4 2. 7 <0. 05 E 2 3354 4588 6092 <0. 05 P 2. 7 3 3. 2 <0. 05 h. CG günü

YENİDOĞAN SONUÇLARI Korifollitropin (n=424) r. FSH (370) Majör malformasyon 17 (%4) 20 (%5. 4) Minör malformasyon 52 (%12. 3) 43 (%11. 6) Tüm malformasyonlar 69 (%16. 3) 63 (%17) OR 0. 94 (0. 65 -1. 37) Faz II ve III çalışmalardan ek 806 canlı doğum anomali oranları benzer Bonduelle M, Hum Reprod, 2012

ELONVA™ (korifollitropin alfa) r. FSH ELONVA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 h. CG 10 Gn. RH antagonisti