MYOKARD PERFZYON SNTGRAFSNDE STRES PROTOKOLLER Dr Kezban Berberolu

MİYOKARD PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİNDE STRES PROTOKOLLERİ Dr. Kezban Berberoğlu Moderatör Prof. Dr. Işık Adalet

¬ Egzersiz EKG uzun yıllardır koroner arter hastalığı tanısında kullanılmaktadır. ¬ Egzersiz EKG ve perfüzyon sintigrafisi birleştirilerek stres anındaki koroner dolaşım değerlendirilmektedir. ¬ Egzersiz stres testi ile kalbin iş yükü ve oksijen tüketimi artırılarak maskelenmiş KAH tanısı konulabilir.

EGZERSİZ TESTİ ENDİKASYONLARI ¬ Göğüs ağrısının nedenini araştırmak ¬ Bilinen KAH yerini ve dağılımını değerlendirmek ¬ Medikal tedaviyi değerlendirmek ¬ PTCA veya by-pass sonrası değerlendirme ¬ MI sonrası prognozu değerlendirme ¬ Miyokardial reservi değerlendirme ¬ Major nonkardiak cerrahi öncesi preop. değerlendirme ¬ Yüksek riskli hasta grubunu tarama amacıyla

¬ Dinamik egzersiz testi için en çok treadmill ve bisiklet ergonometre yöntemleri kullanılır. ¬ Yürüyüş(treadmill), daha fizyolojik ve sıklıkla hasta semptomları ile ilişkilidir ¬ Egzersiz testinde komplikasyon gelişme riski % 0. 048 olup mortalite riski % 0. 094 -0. 0014 arasındadır.

¬ İskemide hücre membranında normal Na. K akışı bozulur ve EKG’de klasik ST segment çökmesi izlenir. ¬ Klasik treadmill stres testinde; iskemik hücre membranında elektrolit akışındaki değişikliklere bağlı miyokardial iskemi saptanabilir.

Treadmill(yürüyüş) ¬ Hasta yürüyüş bandında yürütülür ve 12 elektrotlu EKG ile izlenir. ¬ Standart Bruce protokolünde her 3 dk da hız ve eğim artırılarak iş yükü artırılır. ¬ Egzersiz kapasitesi düşük olan hastalarda modifiye Bruce veya Naughton- Blake protokolleri uygulanabilir.

Bisiklet ergonometre, ¬ yaşlı hastalarda uygulaması zor olabilir. Ancak stabil zeminde yapıldığı için hareket artefaktı olmadan EKG alınmasını sağlar. ¬ Hastanın kilosundan bağımsız hareketini sağlar. ¬ Egzersiz toleransı açısından treadmill ile fark yoktur.

Egzersiz Stres Testi Kontraendikasyonları ¬ Akut MI ¬ Stabil olmayan angina ¬ Malign ritm bozuklukları ¬ Kalbin akut enflamatuar hastalıkları (Miyokardit, valvulit, perikardit) ¬ Ciddi aort stenozu ¬ Pulmoner ödem/KKY ¬ Pulmoner emboli ¬ Ciddi arterial HT (200/120 mm. Hg) veya pulmoner HT ¬ Akut nonkardiak hastalıklar veya fiziksel nedenler

STRES TESTİNDEN ÖNCE KESİLMESİ GEREKEN İLAÇLAR İlaç adı süre Beta blokörler 72 h Nedeni Ca kanal blokörleri Max kalp hızına ulaşmayı engelliyor (kademeli olarak kesilmeli) 48 -72 h Kardiak iskemiyi maskeleyebilirler Nitratlar 12 h

EGZERSİZ STRES TESTİ PROTOKOLÜ ¬ Hasta aç olmalıdır. ¬ Kesilmesi gereken ilaçların kesilip kesilmediği sorgulanmalıdır. ¬ EKG, kan basıncı, kalp hızı monitörize edilir ¬ Egzersiz başlatılır ¬ Max. kalp hızının %85’ ine ulaştığında radyoaktif madde enjekte edilir. Hedef kalp hızı yaşla ters orantılıdır. (Hedef kalp hızı =220 -yaş) ¬ Enjeksiyondan sonra 1 -2 dk daha egzersize devam edilir.

DİNAMİK EGZERSİZE NORMAL HEMODİNAMİK CEVAP ¬ Sistolik kan basıncı egzersize lineer bir şekilde oksijen tüketiminin max seviyesine kadar artar. Pik egzersizde anaerobik enerji kullanımı sonucu kan basıncında hafif bir düşüş saptanır. ¬ Pik sistolik basınç Erkeklerde Yaşlılarda atletlerde }

¬ Diastolik basınç ayakta yapılan egzersizlerde sistemik vaskuler rezistansdaki düşme sonucu hafifçe düşer. Fakat bunu pik egzersizde saptamak zordur. ¬ Bisiklet ergonometrede diastolik kan basıncında hafifçe yükselme dışında bulgular aynıdır.

YETERSİZ EGZERSİZ TESTİ NEDENLERİ ¬ Genel durumun kötü olması, düşük egzersiz toleransı ¬ Eksik motivasyon ¬ Artrit veya diğer kas-iskelet sis. problemleri ¬ AC hastalıkları ¬ Periferik damar hastalıkları ¬ Medikasyonlar(beta blok. , Ca kanal blok. ) ¬ Angina ¬ Aritmi ¬ Kardiyak yetersizlik

STRES TESTİNİ SONLANDIRMA KRİTERLERİ ¬ Göğüs ağrısı ¬ Yorgunluk, dispne, sersemlik ¬ Senkop, görme bulanıklığı ¬ Ataksi, kladikasyo ¬ Ventriküler taşikardi, atrial taşikardi veya fibrilasyon ¬ 2. Veya 3. Dereceden kalp bloğu ¬ ST > 3 mm çökmesi ¬ Sistolik kan basıncında düşme ¬ Sistolik KB 240 mm. Hg, diastolik KB 120 mm. Hg’nın üzerinde olması

ALTERNATİF STRES TESTLERİ ¬ İsometrik (handgrip) ¬ Atrial pacing ¬ Özofajial pacing ¬ Soğuk kompres ¬ Ventriküler stimülasyon ¬ Nöral stres ¬ Farmakolojik stres( dipridamol, adenozin, ergonovin, katekolamin, dobutamin)

Farmokolojik stres testi ajanları Vazodilatasyon yapanlar Dipridamol Adenozin Vasokonstriksiyon Ergonovin yapanlar Vasopressin Angiotensin Beta-agonistler Adrenalin (miyokardda İsopenalin oksijen tüketimini Dopamin arttırırlar) Dobutamin

ADENOZİN ¬ Purin A 2 reseptörlerine bağlanarak ve intrasellüler c. AMP’ yi artırarak vazodilatasyona sebeb olur. ¬ Kısa yarı ömrü nedeniyle infüzyon şeklinde kullanılır ve yan etkileri kolayca kontrol altına alınabilir. ¬ Adenozine hemodinamik cevap ¬ Kalp hızında hafif artış ¬ Sistolik ve diastolik kan basıncında hafif düşme

Adenozin infüzyon protokolü ¬ 140 mikrogr/kg dozda iv olarak uygulanır ¬ koroner akımı 4. 4 kat artırır ¬ İnfüzyononun 3 -4. Dk radyofarmasötik enjekte edilir.

Adenozin kesilmesi protokolü öncesi gereken ilaçlar ¬ Kafein (T 1/2 5 -6 h) 12 sat önce kesilmeli ( A 2 rspt. İçin kompetetif inhibisyona girer) ¬ Metilksantin ( en az 24 saat önce) ¬ Dipridamol ( en az 12 saat önce) ¬ Benzodiazepinler ( etkiyi artırabilirler)

Adenozine bağlı oluşan semptomlar ¬ Flushing ¬ Göğüs ağrısı Bradiaritmi ¬ Baş ağrısı Kalp bloğu ¬ Dispne bronkospazm ¬ Epigastrik ağrı ¬ Bulantı ¬ Ekşi tat ¬ Diğer bölgelerde ağrı Ciddi Yan Etkiler

Adenozin kontraendikasyonları ¬ 2. -3. Derece AV blok ¬Astma ¬Ciddi bronkospazm ¬Unstable anginal/koroner sendromlar

DİPİRİDAMOL ¬ Miyokardial oksijen tüketimini artırmadan koroner kan akımını rezervini artırır. KAN ADENOZİN SEVİYESİ 2 X ¬ Vaskuler endoteldeki Adenozin uptake ¬ Adenozin deaminazı

¬ Dipiridamolün biyolojik yarı ömrü 90 -135 dk ¬ Pik vd etkisi 4 dk lık infüzyonu takiben 2. Dk ortaya çıkar. ¬ Koroner kan akımını 2. 5 -6 kat artırır. ¬ Max. egzersizde oluşan vd. dan daha fazla miktarda koroner kan akımında artışa neden olur. Bu cevap stenotik damarlarda daha düşük seviyededir. ¬ KC de metabolize edilir, az bir miktarı idrarla atılır. KC yetmezliğinde uzamış farmakolojik aktivite görülür. ¬ Antidotu aminofilindir. (endotelyal adenozin rspt bloke eder.

DİPRİDAMOL UYGULAMA ENDİKASYONLARI ¬ Periferal vaskuler, sinir, kas-iskelet sistemi hastalıkları gibi yeterli egzersiz yapamayanlar ¬ LBBB olanlar ¬ AS ¬ Sabit hızlı ventriküler kalp pili olanlar ¬ Erken post-MI hastalar ¬ Fiziksel kondüsyonu zayıf olan hastalar

DİPİRİDAMOL UYGULAMA KONTRAENDİKASYONLARI ¬ Dipiridamol allerjisi ¬ Akut MI (48 saat önce geçirilmiş) ¬ Unstabil angina ¬ Astma ve KOAH ¬ Hipotansiyon (Sistolik basınc<90) ¬ Yeni geçirilmiş serebral iskemik hastalık

DİPİRİDAMOL UYGULAMA PROTOKOLÜ İnfüzyon zam. (dk) 0 -4 7 -9 10 -12 (optimal) protokol Bazal EKG ve KB alınır 0. 56 mg/kg iv Radyoaktif md. enj Dipiridamolün etkisini ortadan kaldırmak için 75 -100 mg Aminofilin yavaş olarak enjekte edilir.

¬ Dipiridamol infüzyonu esnasında veya sonrasında isometrik egzersiz, yürüme gibi düşük seviyede egzersiz yapılırsa Gıs aktivitesi azalıp kalp/bcg aktivitesi egzersize yaklaşabilir. Testin sensivitesi artar , yan etkiler azalır. ¬ Dipridamole bağlı; Kan basıncında orta derecede azalma(1015 mm. Hg; %10 -15) Kalp hızında hafif artış (5 -10; % 20) meydana gelir.

¬Dipiridamol oral olarak da uygulanabilir(400 mg). Ancak gastrik emilimi oldukça değişken olup max koroner akımın izlendiği plazma seviyesi tahmin edilemeyebilir. Bu nedenle gastrik yan etkileri oldukça fazladır. ¬İV uygulama daha çok tercih edilir.

Dipiridamole Bağlı Oluşan Yan Etkiler ¬ Nonkardiyak yan etkileri adenozin ile aynıdır. Ancak hiperemi yavaş başladığı için şiddeti daha azdır. ¬ Genellikle benign olup periferal vd. ile ilişkilidir. Başağrısı, baş dömesi ve bulantı en sık görülür. ¬ Ventiküler erken vuru gibi minör aritmiler görülebilir (%5 -20)

Ciddi Yan Etkiler ¬ Bronkospazm ¬ Azalmış serebral akıma bağlı stroke ve geçici iskemik atak ¬ Kardiyak ölüm( %0. 01) ¬ Non-fatal MI(%0. 02) ¬ Ağır hipotansiyon veya bradikardi (%0. 4) ¬ Yan etkilerin tedavisinde yavaş olarak (1 -2 mg/kg) dozunda aminofilin verilir. 75100 mg yeterlidir.

DOBUTAMİN Adenozin ve dipiridamolün KE olduğu; ¬Astma ve bronkospazm ¬Yüksek grade AV blok ¬Arteriel hipotansiyon ¬Metilksantin kullanımı gibi durumlarda tercih edilir.

¬ Dobutamin beta 1, beta 2 ve alfa 1 rspt. potent stimülatörü olan sempatomimemik bir ajandır. ¬ İnotropik ve kronotropik etki ile miyokardial oksijen tüketimini artırır. ¬ Düşük dozlarda (4 -8 mikrogr/kg/min) inotropik etkisi kronotropik etkisinden fazladır. ¬ Farmakolojik stres testine kullanılan yüksek doz hem inotropik hemde kronotropik etkiye sahiptir.

¬Dopaminden farklı olarak periferik vazokonstrüksiyon yapmaz. ¬Dobutamin iskemiyi provake eder. ¬Koroner kan akımını 2 -3 kat artırır. ¬Yüksek kalp hızına ulaşabilmek için atropin ilave edilebilir. ¬Biyolojik yarılanma zamanı 2 dk.

DOBUTAMİN UYGULAMA KONTRAENDİKASYONLARI ¬Hipertansiyon (180/100 ) ¬Hızlı ventriküler cevaplı atrial fibrilasyon veya flutter ¬Sol ventrikül çıkımında belirgin darlık ¬Unstabil angina ¬Yeni geçirilmiş MI ¬Ventriküler taşikardi

Dobutamin uygulama protokolü ¬ 10 mikrogr/kg/dk infüzyon şeklinde başlanır ¬Her 3 dk. da 10 mikrogr/dk artırılır. ¬Max doz 40 mikrogr/kg /dk. ¬İnfüzyon süresi 12 dk dır ¬Radyoaktif madde son artışdan 1 dk sonra enjekte edilir ve infüzyona 2 dk daha devam edilir.

¬ Eğer dobutamin 7. 30. dk’da kalp hızını 2 katına ulaştırmadıysa ya da hedef kalp hızının % 85’ ine ulaşılmadı ise 0. 6 mg Atropin enjekte edilir. ¬ Atropin parasempatolitik bir ajan olup N vagusun parasempatik etkisini bloke eder. ¬ (Atropine bağlı Yan etkiler; taşikardi, taşiaritmi metaprolol gibi bir beta blokörle ye’ler önlenebilir. )

Dobutamine Bağlı Oluşan Yan Etkiler Sempatik sinir aktivasyonuna bağlı; flushing, bulantı, baş ağrısı, baş dönmesi gibi semptomlar sıklıkla meydana gelir. ¬ Ventriküler taşikardi (%4) ¬ Ventriküler ve atriyal erken vuru (%15, %10) ¬ Çarpıntı ¬ Dispne ¬ hipotansiyon

Farmakolojik stres testlerinin KAH saptamada ki değeri Duyarlılık Adenozin %90 -93 Özgüllük %79 -90 Dipridamol %89 %52 -78 Dobutamin %82 %72

Treadmill Kalp hızı dipridamol adenozin dobutamin * EKG 2. 1 -3. 9 X +++ ECHO ++(postex) 2. 5 -6 X + ++ + 4. 4 X + ++ ? 2. 1 X ++ +++ 0. 56 mg/kg 140 gr/kg/dk 5 -40 gr/kg/dk Uygulama süresi 4 dk 3 -6 dk 12 dk/ 3 dklık stageler T 1/2 uzun 10 sn 2 dk KB Double product Kan akım RNA Doz +++