Epitelyal Over Kanseri Tedavisi Dr Frat ORTA Ankara

Epitelyal Over Kanseri Tedavisi Dr. Fırat ORTAÇ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD. Jinekolojik Onkoloji AD.

Over tümörlerinin histolojik tipleri • • • Epitelyal over tümörleri Germ hücreli over tümörleri Sex-kord stromal tümörler Non-spesifik mezankimal tümörler Metastatik over tümörleri

EPİTELYAL OVER TÜMÖRLERİ • • • Seröz (% 35 -50) Müsinöz (% 10 -20) Endometrioid (% 15 -20) Clear cell (% 5 -10) Brenner (% 5) Undifferansiye (% 5)

İnsidans ve Prevelans • Jinekolojik kanserlerin % 25’ i • Tüm kadın kanserlerinin % 4’ ü • Hayat boyu bir kadının over kanseri riski 1/54 – 1/70 • Median görülme yaşı: 63

Over Kanseri Erken tanı zor • 3/4 ‘ ü ileri evre • % 10 herediter, % 90 sporadik

Ascite

Risk Faktörleri Temel risk % RRX 1, 4 – 1, 8 1 9, 4 30 -40 27 10 5 -7 16 -29 16 -19 6 -7 2 -5 2 -3 1, 5 -2 1 -1, 5 Artmış risk Aile hikayesi BRCA 1 mut BRCA 2 mut Lynch II / HPNCC İnfertilite Nulliparite Geç Menopoz Erken Menarş Azalmış risk Multiparite OK kullanımı ( ≥ 4 yıl) Histerektomi ve Tüp Lİgasyonu 0, 4 -0, 6

Over Kanserinde Tarama Testleri Yıllık pelvik muayene CA 125 Sonografi kombine Transvaginal Color flow doppler Genetik tarama (familyal kanser)

Over Kanseri Yüksek riskli gruplar 1. Herediter over kanser sendromları 1. Meme – over kanser sendromu 2. Lynch II sendrom over kanseri NPCC + endometriyum kanseri pankreas kanseri 2. Ailesel over kanseri Herediter patern olmadan ailenin bir ferdinde over kanseri bulunması

Yüksek Riskli Olguların Yönetimi Doğru anamnez Genetik analiz Mutasyon (-) Mutasyon (+) Anksiyete Etik yön Tarama testleri Düşük risk grubuna

Over Kanserinde Tarama SONUÇ: Günümüzde ortaya konmuş rutin tarama metodu yoktur Randomize çalışmalar beklenmelidir Ultrasound ve CA 125 erken evre hastalığı teşhis edebilir Tarama: Yüksek riskli populasyona Araştırma projelerine katılanlara

Semptomlar • • Abdominal şişkinlik, dispepsi Sık idrara çıkma, pelvik ağrı Amenore, oligomenore Menometroraji Virilizan belirtiler Karın ağrısı Bacaklarda şişlik, ödem İştahsızlık, kilo kaybı

Yayılım yolları • Direkt yayılım • Lenfatik yayılım • Hematojen yayılım

Tanı yöntemleri • • Pelvik muayene Laboratuar testleri(tümör markerları, Proteomikler) Görüntüleme metodları(CT, MRI) IVP Proktosigmoidoskopi Bariumlu grafi Parasentez( sitoloji) Laparoskopi(Tanısal)

Over Kanseri Evreleri (2014) IA Tek overde, kapsül intakt, sitoloji (-) IB İki overde, kapsül intakt, sitoloji (-) IC Tümör bir veya iki overde IC 1 Cerrahi yayılım IC 2 Cerrahi öncesi kapsül rüptürü veya yüzeyde tm IC 3 Asitte veya yıkamada sitoloji (+) IIA Uterus ve/veya tüplere yayılım IIB Diğer intrapelvik organlara yayılım IIIA Sadece retroperitoneal LN (+) ve pelviste mikroskopik yayılım IIIA 1 (i) Metastaz ≤ 10 mm IIIA 1 (ii) Metastaz >10 mm IIIA 2 Mikroskopik ekstrapelvik peritoneal tutulum ± Pozitif LN IIIB Makroskopik ektrapelvik peritoneal metastaz ≤ 2 cm ± Pozitif LN, KC veya dalak kapsül tutulumu IIIC Makroskopik ektrapelvik peritoneal metastaz >2 cm ± Pozitif LN, KC veya dalak kapsül tutulumu IVA Sitoloji pozitif plevral effüzyon IVB KC ve/veya dalak parankim, ekstraabdominal organ (inguinal, karın dışı LN dahil) metastazları

Ayırıcı Tanı GIS kanserleri Lenfoma Peritoneal Tbc Mezotelyoma

Over Kanseri Doğal Seyri İnterval sitoredüksiyon Sekonder sitoredüksiyon PROGRESYON TANI Semp. Second look Kemo # 1 Evreleme, primer sitoredüksiyon Konsolidasyon ÖLÜM Kemo # 2 KÜR Kemo # 3+ Destekleyici tedavi

Evrelendirme Cerrahisinin Amacı Gerçek Tanı Tümörün yaygınlığı Prognostik faktörler Tedavi için son karar

Neden Evreleme Subklinik metastazların ortaya çıkarılması % 31 - 33 hasta aslında ileri evre

Evre I-II’ de Subklinik Metastazlar Sitoloji Omentum Diafram Pelvik / Aortik LN % 26, 4 % 8, 6 % 7, 3 % 5, 9 / % 14, 6

ERKEN EVRE OVER KANSERLERİNİN YÖNETİMİ Cerrahi Evreleme Kesin Tedavi Sitoredüksiyon Organ Koruyucu Cerrahi IA G 1 IC IA G 2 -3 • Universal değil • Aile tamamlandıktan sonra cerrahi tamamlanır

Evreleme Cerrahisi Vertikal İnsizyon Peritoneal sitoloji Tüm batın eksplorasyonu Multiple biopsiler İnfrakolik omentektomi TAH + BSO Pelvik-Paraaortik lenfadenektomi

Over Kanserinde Sitoredüksiyon 1935 Meigs 1975 Griffiths İleri evre over tümörlerinde tümör kitlesinin küçültülmesi veya ortadan kaldırılması tedavinin ilk ve en ön önemli basamağıdır.

İleri Evrelerde Tümörlerde Cerrahi Yaklaşım Tümör yükünün mümkün olduğunca azaltılması Maksimal Debulking 1 cm altında rezidü tümör Optimal Debulking

Lenfatik Debulking Omentektomi Optimal Debulking TAH + BSO Periton soyma (Diafragma) Organ Cerrahisi Dalak, barsak, KC

GOG protokol 52 -97 1992 -1994 n: 637

IMA

Challenge beyond this point Spleen

Diafragmatik tutulum İleri evre EOC: %75 rezeksiyon veya stripping Komplet sitoredüksiyon Sürvivde artış Gynecologic Oncology, 2005,

Primary Repair (0 Prolene)

Gastrointestinal Cerrahi • Optimal sitoredüksiyon işleminin parçası olarak • İntestinal obstrüksiyon için

KC metastazı (84 hasta) Parankimal debulking 50 ay Parankimal debulking (-) 25 ay Bristow 1999

Distal Pancreatectomy • Operasyon zamanı ve kanamada artış • Hastanede kalış ve komplikasyonda artış yok Gynecologic Oncology 94 (2004) 650– 654

Kranitomi( Beyin metastazı) Kraniotomi Kemo Rtx + adj rad. 17 ay, Le Roux 3 -5 ay 4 ay, Corn 18 ay, Pothuri Gynecol Oncol 2002, 87: 133 -137

Primer Adjuvan Tedavi • Evre IA, IB grade 1 -2(? ) ek tedaviye gerek yok • Diğerlerinin tamamı adjuvan tedavi alır • Clear cell, küçük hücreli tipler evre ve grade’den bağımsız tedavi alır Young. R. C; N. Engl. J. Med: 322: 1021 -27, 1990

Gold Standard Carboplatin-paclitaxel (Cb/Taxene) based KT • Terapötik etki cisplatinli KT ile aynı • Yaşam kalitesi yüksek, yan etki daha az Ozols RF, Semin Oncol, 2000

EOC’de 5 Yıllık Survival Evre I-II 88 % 38 % Evre III-IV

Takip Genel fizik / pelvik muayene Marker İlk 2 yıl 2 -4 ayda bir Sonraki 3 yıl 6 ayda bir Görüntüleme ( USG, BT rutin değil)

Neoadjuvant Kemoterapi Seçilmiş vakalar Histolojik tanı (Open L/S) 3 siklus kemoterapi Sitoredüksiyon 3 Siklus kemoterapi Park et al, Schwartz et al, . . .

Sekonder SR için Uygun Hasta Grubu Genel durumu iyi hastalar Primer cerrahisi optimal olanlar Kemo-sensitif tümörler DFİ > 12 ay Mesenterik tümörü olmayanlar Soliter tümör tekrarlamaları Asiti olmayanlar

Conclusion - I ADVANCED STAGE EOC Optimal Cytoreduction Platin+Paclitaxel

Conclusion - II ADVANCED STAGE EOC Suboptimal cerahi: Interval Debulking Kötü performans veya unrezektabl tumor: Neo-adjuvant chemotherapy

Borderline Over Tümörleri ( BOT ) Düşük malign potansiyeli olan epitelial over tümörleri ( WHO, 1973 ) Bütün epitelyal over kanserlerinin % 5 -20 Ortalama yaş : 45 yaş

Borderline Over Tümörleri Patolojik özellikler Bilateralite Seröz : 20 -60 % Musinöz : 5 -10 % Histolojik özellikler Detachment of cell clusters Stratification or multilayering of the epithelium Increased mitotic activity Cytonuclear atypia Lack of stromal invasion

Borderline Over Tümörleri Evre I Cerrahi etkili tek tedavi yöntemidir Çocuk sahibi olmak isteyen genç hastalar için Tek taraflı ooferektomi ve cerrahi evreleme Fertilitesini tamamlamış yaşlı hastalar için TAH ve BSO ile birlikte cerrahi evreleme Tek taraflı over tutulumu olan genç hastalar için Ovaryan kistektomi ! Bilateral BOT’e sahip hastalarda tek ya da her iki overin hastalıksız kısımları korunarak; Ovaryan kistektomi Bilateral adneksektominin kaçınılmaz olduğu genç hastalarda Uterus korunabilir

BOT’lerin Tedavisi İleri Evre Hastalık ( Evre II -III ) Cerrahi ve postoperatif kemoterapi İleri evre BOT’de en tartışmalı konu postoperatif tedavidir

NON-EPİTELYAL OVER TÜMÖRLERİ

II. I. WHO Sınıflaması Germ Hücreli Tümörler • • • Disgerminom Endodermal Sinüs Tümörü Embriyonal Karsinoma Polyembriyoma Koriokarsinoma Teratoma – – – II. İmmatür Monodermal » Struma ovari » Carcinoid Germ Hücre ve Sex-Cord Stromal doku içeren tm. • • Gonadoblastoma Mixed

Klinik: < 40 yaş Akut abdominal ağrı Kronik abdominal ağrı Asemptomatik kitle Anormal vaginal kanama Abdominal distansiyon % 75’i Evre I – II (epitelial tümörlerde %75 Evre III – IV)

Disgerminom: En sık Bilateralite % 15, diğerlerinde < %1 Radyosensitif Spesifik tümör markerı yok Büyük, solid, lobüle

Endodermal Sinüs Tümörü: İkinci sıklıkta Median yaş 19 Çok hızlı büyür Rüptür Akut Batın αFP Solid, kistik, hemoraji ve nekroz alanları

İmmatür Teratom: % 20 Endoderm, Ektoderm, Mezoderm İmmatür nöral doku (nöroepitelyum) Histolojik Grade αFP, LDH grade 0 Bütün dokular matür, mitoz yok grade 1 İmmatür doku +, nöroepitel küçük büyütmede bir adet grade 2 İmmatür doku +, nöroepitel küçük büyütmede <3 adet grade 3 İmmatür doku hakimiyeti, nöroepitel küçük büyütmede >4

Embrional Karsinom: Genellikle mixed, % 4 HCG, αFP Ortalama yaş 15 Puberte prekoks, anormal uterin kanama, amenore, hirsutism

Koriokarsinom: Genellikle mixed Yaklaşık 50 vaka Sitotrofoblast ve sinsityotrofoblast Prepubertal Pseudoprekox puberte

Poliembrioma: Mixed αFP, HCG, Plasental laktojen 7 vaka

Mixed: 2 veya fazla malign germ hücre komponenti (en çok disgerminom) Bilateral olabilir αFP, HCG

Tedavi: 1) Primer Cerrahi Frozen 2) 3) Tümör rezeksiyonu + Uygun cerrahi evraleme + Reprodüktif potansiyelin korunması Disgerminom Karşı overden biyopsi Adjuvan Tedavi Evre IA, Grade I İmmatür Teratom Adjuvan Tedavi yok Evre IA Disgerminom A) Kemoterapi (3 -4 kür) * VAC (Vinkristine, Aktinomycin D, Siklofosfamid) * VBP (Vinblastin, Bleomycin, Cisplatin) * BEP (Bleomycin, Etoposide, Cisplatin) B) Radyoterapi * Disgerminom * Fertilite potansiyeli yok * Komplikasyon oranı yüksek Second Look Laparotomi ?

Prognoz: 5 yıllık Surviv Evre I % 95 – 100 Evre II, III veya IV % 80 Rekürrenslerin çoğu ilk iki yılda

Sex-Kord Stromal Neoplazm Sınıflaması I. Granuloza-stromal hücreli tümörü A. Grauloza hücreli tümör * Yetişkin tip * Juvenil tip B. Teka-fibroma * Tekoma * Fibrosarkom * Sklerozan stromal tümör II. Sertoli-stromal hücreli tümörler (androblastomlar) A. Sertoli hücreli tümör B. Leydig hücreli tümör C. Sertoli-Leydig hücreli tümör III. Gynandroblastom IV. Unclassified

Sex-Kord Stromal Tümörler %5 50 yaş üzeri Fonksiyone tümörler (Östrojen, testosteron, progesteron)

Granuloza Hücreli Tümörler % 2 ( Sex-cord tümörler arasında %70 ) % 50 postmenopozal Ani rüptür, karın ağrısı Meme büyümesi, hassasiyet Meme ca. İnsidansında artış Endometrial hiperplazi ve ca. insidansında artış % 85 -90 evre I Bilateralite < %5 Tümör markerı inhibin Call-Exner cisimcikleri Juvenil granuloza hücrel tümör (%5) Prepubertal pseudoprekox puberte

Sertoli-Leydig Hücreli Tümörler (Androblastoma – Arrhenoblastoma) 20 -30 yaşlarında %1 Virilizan over tümörleri % 30 androjen üretimi Gynandroblastoma Granuloza hücre + Leydig hücre Androjen veya östrojen üretimi

Tedavi: Primer cerrahi TAH + BSO + Uygun Evreleme Adjuvan Tedavi Kemoterapi Radyoterapi Evre I dışındakiler VAC, VBP Duyarlı

Prognoz: 5 yıllık Surviv bütün evrelerde Evre I Rekürrens oranı %75 -90 % 5 – 10 5 yıldan sonra da rekürrens olabilir

I. Non-spesifik mezenkimal over tümörleri A. Fibrom, hemanjiom, leiomyom B. Lenfoma C. Sarkom II. A. B. C. D. E. Metastatik over tümörleri GİS Meme Endometriyum Lenfoma Sarkom, diğer