Protein Enerji Malntrisyonu PEM Prof Dr Mustafa Kendirci

Protein Enerji Malnütrisyonu (PEM) Prof. Dr. Mustafa Kendirci Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı 1

Tanım Malnütrisyon, bir veya daha çok besin elemanının eksik veya dengesiz alınması sonucu ortaya çıkan patolojik bir durumdur. Sosyoekonomik ve çevre şartları düşük olan toplumlarda bir halk sağlığı sorunudur. Daha çok beş yaş altındaki çocuklarda görülür. Sıklık Gelişmekte olan ülkelerde hayli yüksek olup 5 yaşın altındaki çocuklarda % 1 -7 arasındadır. 2

DÜNYADA PEM-PREVALANSI 3

Sınıflandırma GOMEZ sınıflaması: “Hastanın ağırlığı / aynı yaştaki sağlıklı bir çocuğun ağırlığı* x 100” Formülü ile bulunan değer, 90’ dan fazla normal 75 -89 arası hafif (1. derece) 60 -74 arası orta (2. derece) 60’ dan az ağır (3. derece) -----------------* : 50. persentildeki değeri 4

Wellcome sınıflaması: “Hastanın ağırlığı / aynı yaştaki sağlıklı bir çocuğun ağırlığı x 100” Bulunan % ödem derece 80 -60 ( - ) düşük ağırlıklı <60 ( - ) Marasmus 80 -60 ( + ) Kwashiorkor <60 ( + ) Marasmik kwashiorkor 5

Mc. Laren Sınıflaması: Bulgular Puan Ödem 3 Dermatoz 2 Ödem + Dermatoz 6 Saç Değişiklikleri 1 Hepatomegali 1 Serum Albümini (gr/dl) 1. 00'den az 7 1. 0 -1. 5 6 1. 5 -2. 0 5 2. 0 -2. 5 4 2. 5 -3. 0 3 3. 0 -3. 5 2 3. 5 -4. 0 1 4. 0’den fazla 0 Puan 0 -3 arası Marasmus 4 -8 arası MKw 9 ve üzeri Kw 6

3 -48 ay arası çocuklarda kol çevresi/baş çevresi oranına göre malnütrisyonun sınıflandırılması Oran Sınıflama 0. 310’ dan fazla Normal 0. 280 - 0. 310 Hafif 0. 250 - 0. 279 Orta 0. 250’ den az Ağır 7

Waterlaw Sınıflaması Çocuğun boyu Yaşa göre boy (%): -------- x 100 Aynı yaşdaki sağlıklı bir çocuğun boyu n % 95’ in altı kronik malnütrisyonu gösterir. Çocuğun ağırlığı Boya göre ağırlık(%): --------x 100 Aynı boydaki sağlıklı bir çocuğun ağırlığı % 90’ ın altı akut malnütrisyonu gösterir. n Her ikisinin birlikte olması kronik malnütrisyona akut bir atağın eklendiğini gösterir. n 8

9

Triceps veya skapula altından ölçülebilen derialtı kıvrım kalınlığı ilk yaştan sonra yaşla büyük bir değişiklik göstermez. Deri kıvrım kalınlığının ilk yaşta 50. persentilde giderken 2. yaştan itibaren ortalama 25. persentile düştüğü gösterilmiştir. Bu iki şekilde yorumlanabilir: 1) Deri kalınlığı malnütrisyonun geç dönemlerini yansıtmaktadır, 2) Malnütrisyon bizde bir yaşından sonra başlamaktadır. 10

Etyolojide önemli rol oynayan iki faktör uygun olmayan diyetle beslenme ve enfeksiyonlardır. A) Esas nedenler: 1 -Beslenme hataları, 2 -Kusma ve ishaller, 3 -Enfeksiyonlar, 4 -Yetersiz sosyal çevre 11

B) Hazırlayıcı nedenler: 1 -Erken doğum, düşük ağırlıklı doğum, doğum travması, zeka geriliği, 2 -Sindirim sisteminin anatomik bozuklukları (Yarık damak, yarık dudak), 3 -Kalp, dolaşım, böbrek ve sinir sistemi bozuklukları, 4 -Metabolizma ve endokrin hastalıklar (Diyabet, hipotroidi vs), 5 -Konstitüsyonel bozukluklar (Çöliyak hastalığı, kistik fibrozis gibi) 12

C) Etyolojiyi etkileyen faktörler: üKötü sosyo-ekonomik durum, üİşsizlik, üBesin maddelerinin kıtlığı, üYetersiz çevre sağlığı hizmeti, üKöyden şehire göçler, üKalabalık yaşama, üAilelerin eğitim düzeylerinin düşük olması, üGeleneksel hatalar (Hasta çocuğu aç bırakma) üAilede hastalık (Tbc, parazit vs), üSık doğumlar, üAnnenin malnütrisyonlu olması, üAnnenin dışarıda çalışması, üGebelikte bakımın yetersiz olması. 13

Patogenez Yetersiz besin tüketimi, Bilgisizlik nedeniyle yanlış besleme, Anne sütüne gereken önemin verilmemesi, Ek gıdalara zamanında başlamama, Enfeksiyonlar, temelde yatan faktörlerdir. 14

Yapılan bir araştırmada ortalama doğum ağırlığı ABD ve Avrupa’dakilere yakın bulunmuşken 3. aydan sonra çocukların ağırlık ortalaması gerilemeye başlamakta ve 18 -24. aylarda fark maksimum olmaktadır. Ülkemizde anne sütü ile beslenme oranının yüksekliğine rağmen, erken veya geç ve uygun olmayan ek gıdaların başlanması esas sorun olarak görülmektedir. 15

Klinik Bulgular Kwashiorkor: Hastalığın başlangıcı genellikle sinsi olup araya giren bir enfeksiyon hastalığı hızlandırır. Apati ve anoreksi erken bulgularıdır. Ödem, büyüme geriliği, mental değişikliğ üç önemli bulgusudur. Yüz şiş, yanaklar çökük ve göz kapakları şiştir. Asit çok nadir görülür. Gelişme geriliği sabit bir bulgudur. Vücut ağırlığı ödeme rağmen düşüktür. 16

Hemen her vakada değişik derecede adele erimesi vardır, yalnız ödem maskeleyebilir. Psikolojik değişiklikler KW‘ un karakteristiğidir. Çoğu apatik, çevresine kayıtsız ve perişanlık ifadesi vardır. ‘ Sanki sonsuza bakıyor ‘ gibidir. Rahatsız edildiklerinde gücenir, herhangi bir uyarıyı, yemek teklifini bile zayıf bir ağlama ile protesto ederler. 17

n Deride kuruluk ve pul pigmentasyon görülebilir. Tipik çatlak kaldırım dermatozisinde epitel ileride soyulur, mayi sızıntılı depigmente yamalar bırakır. Bunlar enfekte olabilir, iyileşmeyen ülserler gelişebilir, kötü prognozu gösterir. n Purpurik lezyonlar ve ekimoz alanları da gözlenebilir. 18

Saçlarda doku ve renk değişiklikleri görülür. Saçlar ince ve kurudur, normal parlaklığı kaybolmuştur. Ağrı duyulmadan kolaylıkla çekilebilir. Saçların kaybı ile yaygın veya kısmi alopesi gelişebilir. Kahverengi - kırmızı bir renk alır. Saç uzunluğunca her iyileşme ve hastalanma dönemlerine ait depigmentasyon alanları görülür. Buna bayrak işareti denir. 19

20

Yeni ishal hikayesi vardır. İshal birkaç hafta veya ay önce başlamış veya kronik hale gelmiş olabilir. Gaita miktarı malabsorpsiyondaki gibi fazladır. Yemeye zorlanırsa kusma olabilir. Karın gaz ve kasların flask olması nedeni ile şiştir. KC, yağ infiltrasyonu nedeni ile büyümüştür. Kseroftalmi diyetteki A vitamini eksikliğniden veya protein eksikliğinden kaynaklanabilir. 21

B grubu vitaminlerin eksikliğine bağlı angular stomatit, glossit, keylozis sık gözlenir. Demir eksikliği anemisi sıktır. Nörolojik olarak kaba tremorlar, rijidite, DTR 'de artma, myoklonus ve okulogrik krizler görülebilir. 22

23

Marasmus: Anne sütünün azaldığı ve yapay beslenenlerde görülür. Bu infantil marasmus adını alır. Diyet kalite olarak uygun, hızlı büyüme dönemi olduğu için yetersizdir. Büyüme geriliği en erken ortaya çıkan bulgusudur. Hadise uzadığı zaman vücut kendi dokularını metabolik ihtiyaçları için tüketmeye başlar. Kardinal bulgusu ödem yokluğunda şiddetli gelişme geriliğidir. 24

25

İlerlemiş vakalarda vücut kurumuş, deri buruşmuş, kemikler belirginleşmiştir. Çocuk huzursuz, açlığa bağlı devamlı ağlıyor halde ve apatiktir. Deri ve saç değişiklikleri nadirdir. İlave vitamin eksiklikleri gürülebilir. 26

27

Marasmik kwashiorkor: İnfantlar sütten kesilip nişastalı, proteinden fakir bir diyet ile beslenmeye zorlanırsa marasmik KW gelişir. Böyle infantlara "Sugar baby" denir. Ciltaltı yağ dokusu kaybı ve erime çok azdır. Ödem kronik olarak haftalarca, aylarca yetersiz beslenme ile ortaya çıkar. Genellikle üst ekstremite adeleleri erirken alt ekstremite ödemlidir. Bodur kalma derecesi bu çocuklarda daha fazladır. Hastalık süresi KW’ a göre daha uzundur. Psikolojik değişiklikler, saç ve deri değişiklikleri bu çocuklarda sıktır. 28

29

Ayırıcı Tanı Kwashiorkora ait ödem KC, böbrek hastalıkları ve kalp yetmezliğinden ayrılmalıdır. n Sıklıkla nefrotik sendrom ile karışır. Nefrotik sendromda proteinüri vardır ve sıklıkla asit de görülür. n Dermatoz, pellegra ile karışır. Fakat dağılım farklıdır. Pellegrada cilt değişiklikleri sadece güneşe maruz kalan yerlerde gözlenir. n 30

Komplikasyonlar Dehidratasyon, Enfeksiyonlar (Solunum, idrar yolları, sepsis) Anemi, Hipotermi, Hipoglisemi, Devamlı ya da tekrarlayan ishal, Cilt ve mukoza lezyonları, Vitamin yetersizlikleri, Anoksi, Kalp yetersizliği, 31

Fizik Muayenede Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar Ağırlık, boy, baş çevresi, cilt kıvrım kalınlığı, Ateş, nabız ve solunum sayısı, Dehidratasyon bulgularının kontrolu, KBB ve akciğerlerinin değerlendirilmesi, Ödem ve aneminin kontrolu, Fotofobi ve gözde diğer A vitamini yetersizliğine ait bulguların kontrolu, Diğer vitamin yetersizliği bulgularının kontrolu. 32

Yapılması Gerekli Laboratuvar İncelemeleri Hb, BK, PY, Hct Tam idrar tetkiki, Kan şekeri, serum elektrolitleri, Serum albümini ve total proteini, Kan gazları, Bakteriyolojik tetkikler (boğaz, kan, idrar, gaita kültürleri), Gaitada parazit aranması, Tbc için PPD testi, 33

Akut malnütrisyonu değerlendirmek üzere, Serum transferrin düzeyi, Serum retinol bağlayan protein düzeyi, Serum tiroksin bağlayan prealbümin düzeyi, Lenfosit sayısı bakılabilir. 34

Tedavi Malnütrisyonlu çocuk, üAğır malnütrisyonu var, ağızdan yeterli alamıyorsa, üYaygın ödemleri varsa, üCiddi dehidratasyonu ve elektrolit dengesi bozukluğu varsa, üCiddi enfeksiyonu varsa, üCiddi ve yaygın deri ve mukoza lezyonları varsa, üCiddi vitamin eksiklikleri varsa (A ve D vitamini). üCiddi anemisi varsa hastanede izlenmelidir. 35

a) Dehidratasyonun tedavisi Diyare ve kusmaya bağlı dehidratasyon PEM'da sık görülür. Bu nedenle önce dehidratasyon tedavi edilmelidir. Kilo kaybı, ü% 5’ e yakın ise hafif, ü% 6 -9 arasında ise orta derece, ü%10’u geçiyorsa ağır dehidratasyonu vardır. Çocuk letarjik, ya da bilinci bulanıktır. Dil kuru, fontanel ve göz küreleri çökmüş, radial nabız düşük veya alınmaz, hemen düzeltilmezse şok gelişebilir. 36

Hafif ve orta dereceli dehidratasyonda oral veya nazogastrik tüp ile mayi verilebilir. ORS, hafif dehidratasyonda 50 ml/ kg, orta dehidratasyonda 100 ml/ kg olmak üzere 4 - 6 saat içinde, az miktarlarda sık aralıklarla verilmelidir. Yalnız çocuk tolere etmeli, kusmamalı, idrar çıkarabilmelidir. Etrafla ilgileniyorsa durumu düzeliyor demektir. Düzelmezse aynı mayi 4 -6 saatte tekrar verilmelidir. İdame mayi 100 ml/ kg/ gün’ dür ve ORS olarak verilir. 37

Ağızdan alamıyorsa N/G sonda ile verilmelidir. Çocuk anne sütü alıyorsa devam edilmelidir. Anne sütü almıyorsa kaynamış su, açık çay, ayran verilebilir. Hidrasyonu düzelmiş, diyaresi azalmış olan çocuğa 1/2 sulandırılmış süt başlanabilir. Dehidratasyonu ciddi olan, oral veya N/G sonda ile mayi verilemeyenler hemen İV mayi tedavisine alınmalıdır. Mayinin cinsi, dehidratasyon tipine göre değişir. 1/3, 1/4 SF ve %5 dekstrozdan oluşan mayi kullanılır. 38

b) Enfeksiyon Tedavisi Malnütrisyonlu çocuk sıklıkla hekime enfeksiyon nedeniyle getirilir. Sıklıkla solunum yolu enfeksiyonu, gastroenterit, paraziter enfeksiyonlar ve idrar yolları enfeksiyonu görülür. Sepsis gelişme ihtimali yüksektir. Enfeksiyonda ajan biliniyorsa uygun antibiyotik, bilinmiyorsa Gr (+) ve (-) mikroorganizmalara etkili kombinasyonlar başlanmalıdır. Penisilin G + aminoglikozid gibi. 39

C) Çocuğun Beslenmesi Dehidratasyonu düzeltilen hasta için malnütrisyonun derecesi de göz önünde bulundurularak bir diyet planı yapılır. Hastanın tolere etmesine ve malnütrisyonun şiddetine göre verilecek. Protein 1 - 4 gr/kg/ gün. Kalori 100 -200 Kcal /kg/ gün arasında olmalıdır. Tedaviye alt sınırdan başlanmalı ve hastanın tolere etmesine göre 2 -3 gün aralarla artırılmalıdır. 40

KW' lu hastalarda anoreksi varsa N/G sonda gerekebilir. Hacim, protein ve kalori bakımından hastaya yüklenilmemelidir. Az miktarlarda ve sık aralıklarla beslenme hipoglisemi ve hipotermi gelişmesini de önler. Ağır çocuklar genellikle 1. haftanın sonunda hızlı kilo almaya başlarlar ve gerekli olan protein ve kaloriyi sağlamaya yönelik yüksek kalorili diyeti tolere edebilecek duruma gelirler. Diyet hasta çevresinden sağlanabilecek besin maddelerinden hazırlanmalıdır. 41

Enerji kaynağı olarak yüksek kalorili diyet hazırlanmasında bitkisel yağlardan faydalanılmalıdır. Protein kaynağı olarak genellikle süt ve süt tozu kullanılır. İlave edilecek şeker hem tadını artırır hem de enerji miktarını artırır. Günlük karışıma 1 g KCl ve 0. 5 g Mg(OH)2 konulmalıdır. Ağır PEM'lu hastada disakkaridaz eksikliği varsa süt yerine yoğurt veya kazein hidrolizatı kullanılmalıdır. Bir hafta bu tedavi verilirse disakkaridaz aktivitesi normale döner. Tedavinin 3. haftasında yaşlarına uygun diğer yiyeceklerden verilmeye başlanmalıdır. 42

Malnütrisyonlu hastada ilk günlerinde hipoglisemi sık gözlenebilir. Hipoglisemi varlığında bilinci açık ise ağızdan süt veya glukoz solusyonu vermek ve çocuğu sık aralıklarla beslemek yeterlidir. Konvulsiyon, letarji ve bilinç kaybı varsa %50' lik dekstrozdan 1 ml/kg dozunda İV veya N/G sonda ile verilmelidir. Özellikle KW'da olmak üzere tedavinin erken dönemlerinde kalp yetmezliği gelişebilir. Diüretik ve eritrosit süspansiyonu ile tedavi edilmelidir. 43

Beslenme Şeması Ağızdan verilen Günlük miktar Günler diyetin şekli (ml/kg) 1 ORS 100 12 2 1/2 süt 125 12 3 1/2 süt 125 8 4 tam süt 125 8 5 tam süt 150 8 6 YKD 150 8 7 " 150 8 YKD: yüksek kalorili diyet Öğün sayısı 44

Yüksek Kalorili Diyet Besleyiciler ml gr ölçek. İnek sütü-yoğurt 1000 10 çay bardağı Şeker - 50 4 yemek kaşığı. Bitkisel yağ 35 30 4 yemek kaşığı. Un 50 7 yemek kaşığı. - Bu diyetin 100 ml’si 135 kcal, 3 gr protein sağlar. 45

Potasyum: Malnütrisyonlu çocuklarda sıklıkla K eksikliği gelişir, buna bağlı aritmi ve glukoz intoleransı ortaya çıkabilir. Bu nedenle diyete elma, portakal, havuç, muz gibi potasyumdan zengin meyveler eklenmelidir. Hipopotasemi var ise 4 m. Eq/ kg dozu ile KCl solusyonu 2 hafta süreyle verilmelidir. Sodyum: PEM’ de plazma Na normal veya düşük olabilir. Diyette Na 4 m. Eq/kg’ ı geçmemelidir. 46

Magnezyum: Rehidrate olan, böbrek fonksiyonları ve kan basıncı düzelen PEM'lu çocuğa ilk bir hafta içinde % 50’ lik Mg. SO 4 dan vücut ağırlığına göre İM olarak, 7 kg altında 0. 5 ml, 7 -10 kg arasında 1 ml, 10 -15 kg arasında 1. 5 ml, 15 kg yukarısına 2 ml verilmelidir. Ağız yolu ile 1 -2 hafta Mg hidroksit olarak devam edilmelidir. 47

Çinko: Günde 50 -60 mg Zn. SO 4 ağızdan 1 -2 hafta süreyle verilmelidir. Anemi: Malnütrisyonda Fe ve folik asit eksikliğine bağlı anemi sıklıkla vardır. Fe eksikliğinde 6 mg/kg/ gün dozunda elementer Fe 2 -3 ay süreyle verilmelidir. Folik asit eksikliğinde ise günde 5 mg folik asit 1 -2 ay süreyle verilmelidir. Vitaminler: Diyet tedavisi esnasında multivitamin preparatları verilmelidir. 48

Kan proteinleri ve serum albümini 10 -14 günde normal düzeylere ulaşır. PEM‘ lu bir hastanın uygun diyet tedavisi altında hızlı kilo almaya başladığı dönemde günlük kilo alım hızı 8 -10 g/kg' a (normalde 1 g/kg ) ulaşır. Vücut ağırlığı normalde boyu için olması gerekenin %90’ ına ulaştığı zaman çocuğun iyileştiği kabul edilir. 49