EKLEM VE BURSALARIN AKUT HASTALIKLARI PROF DR YILDIRAY

EKLEM VE BURSALARIN AKUT HASTALIKLARI PROF. DR. YILDIRAY ÇETE ASİS. DR. AYDAN ŞENFER 17. 03. 2015

GIRIŞ • Farklı mekanizmalar sonucu eklem kapsülü ve yüzeyinde reaktif ve enflamatuar olaylar gelişmektedir; -Eklem kıkırdağının bozulması ve dejenerasyonu (osteoartrit) -İmmün sistem hastalıkları (RA, gonokokal ve ARA) -Kristal ilişkili inflamasyon (gut ve psödogut) -Seronegatif spondiloartropatiler (AS, reiter sendromu) -Bakteriyel ve viral invazyon (septik, Lyme ve viral artritler)

ANATOMI

EKLEM AĞRISINA KLINIK YAKLAŞIM • Tanı: • • • Tek eklem-çoklu eklem ayrımı Gezici ağrı mı? Hastanın yaşı Cinsiyeti Eşlik eden hastalıkları

Eklem Sayısı EKLEM AĞRISINA KLINIK YAKLAŞIM Ayırıcı Tanıda Önemli Hususlar 1 = monoartrit Travmatik artrit İnfeksiyon/septik artrit Kristal ilişkili (gut/psödogut) Osteoartrit (akut) Lyme hastalığı Avasküler nekroz Tümör 2 -3= oligoartrit Lyme hastalığı Reiter sendromu AS Gonokokkal artrit ARA >3 = poliartrit RA SLE artrit Viral artritler Osteoartrit (kronik)

GEZICI DAĞILIM DÜZENI OLAN EKLEM BOZUKLUKLARI • Gonokokkal artrit • Akut romatizmal ateş • Lyme hastalığı • Viral artrit • Sistemik lupus eritematozus

TANI • En yararlı sinovyal sıvı değğerlendirmesi • Gram boyama • Lökosit sayısı • Kristaller için yayma • Sedimentasyon • CRP • X-ray travma, tümör, osteomiyelit, AS, avasküler nekroz

SINOVYAL SIVI INCELEMESI NORMAL INFLAMATUAR OLMAYAN INFLAMATUAR SEPTİK BERRAKLIK Berrak Bulanık RENK Temiz Sarı <200 -2000 200 -50, 000 >25, 000 WBC/MİKROLİTRE <200 PMN (%) <25 >50 >90 KÜLTÜR Negatif >%50 pozitif KRİSTALLER Yok Çoklu veya yok Yok İLGİLİ KOŞULLAR -- Osteoartrit, travma, romatizmal ateş Gut, psödoartrit, RA, spondiloartropatiler, Lyme hast. , SLE Gonokokkal veya gonokokkal olmayan septik artrit

ARTROSENTEZ • Artrosentez yapılacak alanda selülit ve impetigo olmamalıdır. • Artrosentez bu alandan yapılacak olursa eklem kontamine olabilir. • Diğer rölatif artrosentez kontraendikasyonları: – Koagülopati – Faktör replasmanı yapılmamış hemofilik hastalar – Prostetik eklemler • Bu tür hastalara gerekli konsültasyonların ardından artrosentez yapılabilir.

ARTROSENTEZ • Artrosentez basamakları: • Öncelikle geniş bir alan povidon-iodin ile temizlenir • Daha sonra hava ile kurumaya bırakılır • Ciltten povidin-iodinin uzaklaştırılması amacıyla cilt alkolle temizlenir (povidin-iodin eklemde kimyasal irritasyona sebep olabilir yada aspirasyon sıvısını sterilize edebilir) • Temizlenen alanın etrafı steril bir bezle kapatılır

ARTROSENTEZ • Büyük eklem aspirasyonu 18 yada 19 g iğne • Daha küçük eklemlerde eklem boyutuna göre • Aspire edilen sıvı ; kültüre, gram boyamaya, lökosit tayinine, kristal analizine yollanır. • Artrosentez yeri tayini açısından acil hekimleri tarafından USG’de kullanılabilir.

OMUZ EKLEMI ASPIRASYONU • Anterior yaklaşım: • Hastanın yüzü doktora dönük şekilde oturtulur • İğne korakoid proçesin hemen lateraline konulur • İğne korakoid proçesle humerus başı arasından geçirilir

OMUZ EKLEMI ASPIRASYONU • Posterior yaklaşım: • Hasta sırtı doktora dönük şekilde oturtulur • Akromion palpe edilir • Posterolateral akromion köşesi lokalize edilir • 1 cm inferior ve 1 cm medialden iğne ile girilir • iğne öne ve mediale doğru ilerletilir • eklem yaklaşık 2, 5 -4 cm derinliktedir

DIRSEK EKLEMI ASPIRASYONU • Dirsek için lateral yaklaşım kullanılır. • Dirsek 90 º fleksiyona alınır • El pronasyondadır • Dirsek eklem üçgeni lokalize edilir: • Olecranon lateral kısmı, • radius başı, • distal humerusun lateral epikondili • İğne ile üçgenin merkezinden girilir.

EL BILEK EKLEM ASPIRASYONU • El bileği nötral pozisyonda • İşaretler: • Distal radiusun radial tüberkülü • Ekstensör pollicis longus tendonu • İndicis ekstansorum comminis tendon • İğne bu iki tendon arasından deriye yavaşça itilir.

KALÇA EKLEM ASPIRASYONU • Önden ve medial yaklaşım olarak uygulanır. • Açık cerrahi ve drenaj gereksinimi nedeniyle septik artrit düşünüldüğünde ortopedi konsültasyonu gerekir. • USG eşliğinde acil hekimi veya radyolog tarafından uygulanabilir.

DIZ EKLEM ASPIRASYONU • Diz eklemine patellanın lateral ya da medialinden girilebilir. • • • Hasta supin pozisyonuna alınır Diz uzatılır ve quadriceps kası tam gevşemiş duruma getirilir Patellanın orta noktası lokalize edilir İğne ile patellar köşenin 1 cm inferiorundan lateral yada medialden girilir İğne patellanın posteriorundan horizontal olarak boşluğa kadar itilir ve aspire edilir

AYAK BILEĞI EKLEMI ASPIRASYONU • Lateral (subtalar ) yaklaşım : • Hastanın ayağı bacağına dik olacak şekilde tutulur • Lateral malleol altından subtalar ekleme doğru girilir • Medial (tibiotalar) yaklaşım: • • Hasta supin pozisyonuna alınır Tibialis anterior ve extensor hallucis longus tendonu medial malleolda lokalize edilir Ayak plantar fleksiyona getirilerek iğne deriden sulcusa doğru itilir İğne medial malleol ve tibialis anterior tendonu arasından itilir

SEPTIK ARTRIT • Akut eklem ağrısında akla gelmesi gereken en önemli tanı !!! • Bakteriyel enfeksiyon ve ilthabi yanıt eklemi günler içinde yok edebilir. • 3 mekanizmayla septik artrit oluşur: • Bakterinin hematojenöz yayılımı • Farklı bir odaktan bakteri migrasyonu • Eklem içine bakterinin inokülasyonu

NONGONOKOKKAL SEPTIK ARTRIT • Tutulan eklemde saatler süren ağrı • Eklemde şişlik • Ateş • Hareket kısıtlılığı • Kesin tanı sinovyal sıvı analizi • Ortopedi konsültasyonu eklemin irrigasyonu, parenteral ab tedavisi

GONOKOKKAL SEPTIK ARTRIT • Ergenlerde ve yetişkinlerde en sık septik artrit sebebidir. • Prodromal fazı vardır. • Vezikülopapüler lezyonlar olabilir. • Sadece % 25 -50 olguda kültür pozitiftir. • Eklem hasarı nongonokokkal artrite oranla daha azdır. • Tedavi nongonokkol ile aynı prensipe sahiptir.

SEPTIK ARTRIT RISK FAKTÖRLERI Nongonokokkal Gonokokkal IV ilaç bağımlılığı DM RA Prostetik eklem Immunsuprese, HIV+ >80 yaş Cilt ülserasyonu/enfeksiyonu Hemofili Hipogammaglobulinemi Malignite Hemodializ Karaciğer hastalığı Alkolizm Steroid tedavisi Regl Gebelik Kompleman eksikliği HIV enfeksiyonu SLE IV ilaç bağımlılığı

KRISTALE BAĞLI ARTRIT (GUT VE PSÖDOGUT) • Orta ve ileri yaş • En sık ürik asit ve kalsiyum pirofosfat kristalleri • Genellikle diz ve ayak Birinci parmak metatarsofalengial eklem !!! • Akut gut ve psödogut atağı sıklıkla bir travmayı, cerrahiyi yada ürik asit düzeyini değiştiren ilaç tedavisini takiben oluşur. • Tanı eklem aspirasyonunda polarizan mikroskopla kristallerin gösterilmesiyle konur.

KRISTALE BAĞLI ARTRIT (GUT VE PSÖDOGUT) • Serum ürik asit düzeyleri >%30 hastada atak sırasında normal • Eklem aspiratında WBC düzeyleri sıklıkla yüksektir. • Gram boyama ve kültür negatif • NSAİİ ye dramatik yanıt+

KRISTALE BAĞLI ARTRIT (GUT VE PSÖDOGUT • Tedavi : indometazin gibi bir NSAİİ • Normal renal fonksiyonu olan hastalarda ilk doz: 50 mg ( 3 x 1 3 -5 gün) • Kolşisin kullanılabilir 0, 6 mg/h po • Septik artrit ayırıcı tanıda düşünülmüyorsa ve ya ağrı kontrol altına alındıysa hasta taburcu edilebilir.

VIRAL ARTRIT • En sık etkenler: parvovirus B 19, kızamıkçık, Hep. B • Parvovirus artriti: • Yetişkinlerde RA akut alevlenmeye benzer eklem tutulumu, sabah tutukluğu, eklem sertliği • Hepatit virüs artriti : • En sık diz • Ateş, LAP, eklem ağrısı, sarılık • Kızamıkçık artriti: • Akut kızamıkçık geçiren yetişkin kadınların %50 sinde • Poliartiküler • En sık elbileği, el, diz, dirsek ve ayak bileği

LYME HASTALIĞI • Tipik olarak monoartiküler yada oligoartiküler ve asimetrik eklem tutulumu olur. • Genelde büyük eklemler etkilenir. • Bursit ve tendinit şeklinde atakları olabilir. • Artrosentezde kültür sonuçları genelde negatiftir • Tedavi Doksisiklin, penisilin G, amoksisilin ve seftriakson

HEMARTROZ • Travmatik hemartroz: • Ligaman hasarı , eklem içi kırık • Minör efüzyon geniş sıvı koleksiyonu • Tedavi : sabitleme, elevasyon, soğuk uygulama • Spontan hemartroz: • Altta yatan sistemik hastalık+ • Hemofili faktör tedavisi • Hemofilide akut hemartroz dururmunda aspirasyon kontrendike!!!

ROMATOID ARTRIT • Romatoid artrit simetrik poliartiküler bir tutulum gösterir • Uzun süren inaktif periodlar sonrasında eklemlerde katılık görülebilir(sabah tutukluğu) • Artrosentez mayi inflamatuvar karakterdedir • Akut atak tedavisi : salisilatlar ve diğer NSAİİ • İmmunsupresif alan hastaların akut ataklarında septik artrit atlanmamalıdır!!!

OSTEOARTRIT • En sık görülen romatolojik hastalıktır • Effüzyon küçüktür ve aspirasyonu zordur aspire edilirse noninflamatuar • Radyografide eklem aralığı daralmıştır • Tedavi eklem istirahati ve NSAİİ

REAKTIF ARTRIT (REITER SENDROMU) • İnfeksiyoz hastalık sonrası 2 -6 hafta içinde gelişen akut asimetrik oligoartrit • Reiter sendromu klasik triad: • Artrit • Üretrit • Konjunktivit • Klamidya ve ureoplasma en sık etken • Enterik enfeksiyonlar sonrasında da görülebilir • Tipik olarak alt ekstremiteler özellikle topuk bölgesi • Sinovial sıvı iltihabi • Tedavi : NSAİİ (antibiotikler yararsızdır)

ANKILOZAN SPONDILIT • Sabah sertliği ve çoklu sistem tutulumu ile karakterize • <40 y 3 aydan fazladır olan ve egzersizle gerileyen sabah tutukluğunda akla gelmeli • Tedavi: • NSAID ile tedavinin kontrolü • Fizik tedavi • Kontraktür gelişmişse cerrahi

BURSITLER • Septik olmayan bursitler: • En sık dirsek ve diz • Tekrarlayan travma : • Prepatellar bursit halı yıkayıcı veya ev kadını dizi • Olekranon bursiti öğrenci dirseği • Etkilenen bursa palpasyonla hissedilebilir ama hassasiyet ve eritem yoktur. • Eğer bursit akutsa septik • Tedavi: nsaii

BURSITLER • Septik bursit: • • Akut ağrı Hassasiyet Eritem Isı artışı • En sık prepatellar bursa ve olekranon bursası etkilenir. • %50 hastada ateş+ • Bursa sıvısı aspirasyonu tanı ve tedavi amaçlı • En sık etken S. aerius

BURSITLER • Septik bursit olguları genelde oral antibiyotiklere iyi cevap verir. • I. V. Antibiyotik gerektiren hastalar: • • • Yaygın pürülan bursit Yaygın selülit Eklem tutulumu Oral tedaviye yanıt vermeyen İmmunsuprese

OLEKRANON BURSITI • Dirseğin extensor yüzünde bulunan bursadır • Palpasyonla gergin ve ödematöz bir bursa palpe edilir • Hareketle artan ağrı eklemin hareketini kısıtlar • Bursada eritem ve sıcaklık görülür • Bursadan alınan sıvı analizleri tanı koydurucudur

OLEKRANON BURSITI • Bursit aspirasyonu için antiseptik teknikle bursaya lateralden girilir • Aspirat: • • Beyaz küre Gram boyama Kristal Kültür • Tedavi : 14 gün oral ab • Klindamisin 300 mg 3 x 1 • Doksisiklin 500 mg 4 x 1

PREPATELLAR BURSIT • Dizin ekstensor yüzünde bulunan 4 bursadan herhangi birini etkileyebilir. • Sıklıkla hikayede prepatellar alana alınan bir travma ya da aşırı kullanım söz konusudur • Bursadan sıvı aspirasyonu etkilenen bursaya medial yada lateral yaklaşımla yapılabilir • Tedavi olekranon bursitiyle benzerdir.