BBREK HASTALIKLARINDA TIBB BESLENME TEDAVS Bbrekler Karn boluunun

BÖBREK HASTALIKLARINDA TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ

Böbrekler • Karın boşluğunun arka duvarında periton boşluğunun dışında, alt torasik ve üst lumbal vertebralar düzeyinde bulunmaktadır.

Şematik Olarak Böbrek • Sağ böbrek diyaframın hemen altında, ve karaciğerin arkasında • Sol böbrek diyaframın altında ve dalağın arkasında yer alır almaktadır.

Böbreğin Yapısı

Her böbrek yaklaşık 1 milyon nefrondan oluşur. Bu sayı prenatal dönemde belirlenmiştir. Doğumdan sonra yeni nefron gelişemez ve kaybedilen nefronlar yenilenemez. Her bir nefron Glomerul: Kandan büyük bir miktarda sıvının filtre edildiği yer. Tübül: Filtre edilen sıvının idrara dönüştüğü uzun alan Proksimal tübül Henle kulpu Distal tübül Toplayıcı kanallar

Böbreklerin İşlevleri 1. Vücut sıvı ve elektrolit dengesinin korunması: Su, sodyum, potasyum, hidrojen, bikarbonat, kalsiyum, fosfor, magnezyum. . . 2. Metabolik artık ürünlerin atılımı: Üre, ürik asit, kreatinin. . . 3. İlaçlar, toksinler ve metabolitlerinin detoksifikasyonu ve atılımı 4. Ekstrasellüler sıvı hacmi ve kan basıncının hormonal düzenlenmesi 5. Hormon üretimi ve metabolizmasina katkı: Eritropoietin, D vit 6. Peptit hormonların yıkımı: İnsülin, glukagon, parathormon, kalsitonin, büyüme hormonu. . . 7. Küçük molekül ağırlıklı proteinlerin yıkımı: Hafif zincirler, beta 2 mikroglobülin. . . 8. Metabolik etki: Glukoneogenez, lipid metabolizması. . .

İdrar Oluşumu Nefronda; 1 - Glomerüler filtrasyon (süzme) 2 - Tübüler geri emilim 3 - Tübüler sekresyon (salgı) sonucu idrar oluşur.

Böbrek Fonksiyon Testleri 1. Glomerüler Fonksiyon Testleri • Kreatinin Klirensi • İnülin Klirensi • Üre Klirensi 2. Tübüller Fonksiyon Testleri: • Konsantrasyon testleri • Tübüller fonksiyon bozukluklarının incelenmesinde kullanılan diğer parametreler

İdrarı Asit Yapan besinler ü Protein: Et, balık, kümes hayvanları, kabuklu deniz ürünleri, yumurta, tüm peynir çeşitleri, fıstık ezmesi, fıstık ü Yağ: Ceviz, kabak çekirdeği, susam, ay çekirdeği, pastırma, kremalı salata sosları ü Karbonhidrat: Her türlü tahıl; ekmek, yulaf, makarna, pirinç, çavdar, buğday, özelllikle buğday gluteni ü Tatlılar: jelatinden yapılmış tatlılar, puding

İdrarı Alkali Yapan besinler ü Sebzeler: Tüm sebzeler (pancar, pancar yaprağı, pazı, lahana, pırasa, ıspanak, şalgam, dere otu, maydanoz) ü Kurubaklagiller ü Meyveler: Tüm meyveler (kuş üzümü, hurma, incir, muz, kuru kayısı, elma, kuru üzüm) ü Baharatlar/Bitkiler: Tüm baharatlar (nane, fesleğen, kişniş, köri, kekik) ü Tatlılar: Şeker (kahverengi), pemek, kakao (toz) ü İçecekler: Kahve İdrarı Nötr Yapan besinler ü Süt ürünleri: Süt ü Yağlar: Tereyağı, margarin, sıvı yağlar ü Sebzeler: Mısır ü Tatlılar: Beyaz şeker, bal, çoğu şurup ü İçecekler: Su, çay

Böbrek Hastalıkları Tanı ve İzleminde Kullanılan Parametreler Kan Miktar Kreatinin 0. 6 -1 (mg/dl) K 0. 8 -1. 2 (mg/dl) E BUN Kan Miktar Cl 95 -105 (m. Eq/lt) 10 -20 (mg/dl) PO 4 2 -4. 3 (mg/dl) Üre 20 -40 (mg/dl) HCO 3 22 -26 (m. Eq/lt) GFR 25 -35 (ml/dl) Albümin 3. 5 -5 (g/dl) Na 135 -145 (m. Eq/lt) Total protein 6 -8 (g/dl) K 3. 5 -5. 2 (m. Eq/lt) Serum Kreatin 5 -6 mg/d. L İdrar analizi-Kan analizi-Görüntüleme yöntemi

Böbrek Hastalıkları Tanı ve İzleminde Kullanılan Parametreler İdrar Miktar (ml) 1000 -1500 Yoğunluk 1015 -1025 p. H 5. 8 -6. 4 Na + 130 -260 m. Eq/24 st K+ 25 -100 m. Eq/24 st PO 4 0. 8 -2. 0 g/24 st GFR 130± 20 m. L/dk E 120± 5 m. L/dk K Renal plazma akımı 700± 130 m. L/dk E 600± 100 m. L/dk K İdrar analizi-Kan analizi-Görüntüleme yöntemi

Semptomlar 1. Ağrı • Belde, sürekli künt • Şiddetli (renal kolik) lomber bölge, bel, karın, kasık, genital organlarda

Semptomlar 2 - Ödem • İntertisyel sıvı hacminin artması ile oluşan lokalize veya yaygın şişlikler • İntertisyel sıvının 2. 5 -3 L artışı-godet bırakan ödem

Ödeme Yol Açan Durumlar 1. Artmış kapiler hidrostatik basıncı 2. Azalmış plazma onkotik basıncı

Semptomlar 3 - Miksiyon Bozuklukları • Dizüri: Miksiyon sırasında ağrı veya yanma duyulması. Sıkışma ve aşırı idrar yapma hissi ile birliktedir.

Semptomlar 3 - Miksiyon Bozuklukları • Pollaküri: Günde 5 kezden fazla miksiyon yapma. • Sık-az. Normal (3 -5 kez) • Noktüri: Gece miksiyon hissi ile uyanıp idrar yapma

Semptomlar 3 - Miksiyon Bozuklukları • Enürezis: Uyku sırasında idrar kaçırma. • Gece ise enüresiz nokturna

Semptomlar 4 - Bulanık idrar: Üratüri, fosfatüri, oksalüri, diğer kristalüriler, bakteri, pyüriler neden olabilir. 5 - Bakteriüri ve pyüriler Bakteriüri: Böbrek ve idrar yolu infeksiyonu göstergesi Pyüri: Erkekte 1 -2, kadında 3 -5 lökosit görülmesi normal, >5 pyüri 6 - Hematüri: İdrarda kan bulunması

Semptomlar 7 - Proteinüri: ü Mikroalbüminüri: Hassas testlerle saptanır. ü 15 mg/gün alb normal. ü 30 -300 mg/gün mikroalbüminüri ü > 300 mg/gün makroalbüminüri

Semptomlar 8 - Büyümüş Böbrek 9 - Poliüriler ü 3 L/günden fazla idrar. 2/1 gündüz/gece oranı 10 - Oligüri: Günlük idrar miktarının <400 -500 ml olması 11 - Anüri: Günlük idrar miktarının <50 ml olması veya hiç idrar yapamama

Böbrek Fonksiyonlarının İleri Derecede Bozulması Sonucunda – – – – – Ödem Plazma üre, kreatinin düzeyi artar. Azotemi, hiperfosfatemi GFR <% 25 ( 30 ml/dk); fosfat, sülfat, ürik asit, Mg, Na, H 2 birikimi ASİDOZİS Oligüri Eritropoetin yapımı azalır ANEMİ Hipertansiyon 1, 25 di hidroksi kolekalsiferol oluşumu azalır Ca emilimi hiperparatirodizm Bir çok peptid, insülin, glukagon, büyüme hormonu, PTH yıkımı, glukoneogenesiz ve lipit metabolizması bozulur. Anoreksi, bulantı, kusma besin alımı MALNÜTRİSYON

Böbrek Hastalıklarında Tedavi Amaçları • Böbrek işlevlerinin ve biyokimyasal bulguların düzeltilmesi • Katabolizmanın artmasına bağlı komplikasyonların önlenmesi • Böbrek işlevlerini daha fazla bozulmasını önlemek ve üremik semptomları düzeltmek • Kişiye özgü beslenme programı düzenlemek • Ağızda yeterli besin alamayan hastalarda enteral/parenteral beslenme yöntemlerinin uygulanması

Böbrek Hastalıkları • • • Akut Glomerulonefrit (AGN) Kronik Glomerulonefrit (KGN) Nefrotik Sendrom Akut Böbrek Yetmezliği (ABY) Kronik Böbrek Yetmezliği (KBY) Böbrek taşları

Nefrit Böbreğin iltihabi hastalıkları nefrit olarak isimlendirilir. Nefrit nedenleri: – Mikrobik olmayan nefritler: – Mikrobik nefritler (piyelonefrit):

Glomerülonefrit • Her iki böbreğin glomeruluslarını primer olarak tutan ve burada inflamasyon yaratan akkiz veya herediter hastalıklara verilen isimdir. • KBY’nin nedenleri arasıda birinci sıradadır Bulguları: – El, ayak, göz kapaklarında şişme – İdrar renginde koyulaşma – Yüksek tansiyon, anemi – İdrarda: Hematüri, proteinüri, oligüri – GFR’de azalma, BUN ve kreatininde artma • Nedeni için biyopsi yapılmalıdır.

Akut Glomerülonefrit Beslenme Tedavisi • Enerji bol verilir (en az 2000 veya 35 kal/kg) • CHO: Enerjiyi sağlamak, doku proteinlerinin kullanılmasını önlemek, açlık ketozisini önlemek amacı ile %60 -65 • Yağ: %25 -30 • Protein: Anüri varsa 1 -2 gün proteinsiz diyet, oligüri varsa 0. 1 -0. 2 g/kg verilir (periton diyalizi yapılabilir) • İdrar miktarı normalleşince normal düzeyde protein verilir. • Kanda üre, kreatinin, BUN artışı varsa, protein kısıtlanır (0. 50. 6 g/kg/gün) • BUN, Üre normalse (1 g/kg/gün) • Verilen proteinin en az %50 -70’inin biyolojik değeri yüksek olmalıdır (hayvansal kaynaklı protein, yumurta olmalı).

Akut Glomerülonefrit Beslenme Tedavisi • İdrar azalırsa, ödem ve HT varsa tuz sınırlanır (500 -1000 mg/gün). • Oligüri varsa K kısıtlanır. • Hiperfosfatemi varsa P sınırlanır. • Sıvı: Bir önceki günkü idrar + 500 cc (24 x 0. 5 xkg) + 1 gün önce çıkarılan idrar • Diyetle A vit, C vit (100 mg/gün), D vit ve B grubu vitaminleri yeterli oranda sağlanmalıdır. • Uzun süreli protein sınırlaması anemiye neden olabilir. Fe alımı arttırılmalıdır. • Ca miktarı da arttırılmalıdır.

Kronik Glomerülonefrit Beslenme Tedavisi • • • Enerji bol verilir (en az 2000 veya 30 -40 kal/kg) CHO: %60 -65 Yağ: %25 -30 Protein: BUN orta derecede yüksek ise 0. 6 g/kg/gün Proteinüri varsa atılan miktara göre diyet proteini arttırılır. Na, ödem ve HT varsa kısıtlanır. İdrarla kayıp varsa sınırlanmaz. Çok sınırlanırsa şok olur.

Nefrotik Sendrom Proteinüri (≥ 3. 5 g/gün/1. 73 m 2) Hipoalbüminemi (1 -3 g/dl) Hiperlipidemi Nefrotik Sendrom Lipidüri Ödem (~10 -15 kg ağırlık artışı)

Nefrotik Sendrom-Nedenleri A- Primer Glomerüler Hastalıklar: 1 - Minimal değişiklik hastalığı 2 - Fokal segmental glomeruloskleroz 3 - Membranoprolifetarif glomerulonefrit 4 - Membranöz glomerulonefrit 5 - Mezangial proliferatif glomerulonefrit (Ig A, Ig M depozitli vd) B- Belirli Etiyolojik Faktörler: İlaçlar ve toksinler, Allerjenler C- Enfeksiyonlar: Bakteriyal, viral, protozoal, helmintik

Nefrotik Sendrom-Nedenleri D- Neoplazik Hastalıklar: E- Sistemik Hastalıklar: F- Heredofamilial Hastalıklar: G- Diğer Sebepler:

Nefrotik Sendrom-Fizyolojik ve Klinik Belirtiler • Proteinüri • Ödem • Hiperlipidemi

Nefrotik Sendrom-Fizyolojik ve Klinik Belirtiler • Nefrotik Siroz • Halsizlik-Yorgunluk-kas zayıflığı • Enfeksiyonlar (Solunum sistemi enf) • İskemik kalp hastalıkları:

Nefrotik Sendrom-Fizyolojik ve Klinik Belirtiler • Tromboembolik komplikasyonlar • Hipopotasemi • Hipokalsemi

Nefrotik Sendrom Tedavi AMAÇ • Proteinüriyi azaltmak • Hipoalbünemiyi düzeltmek • Ödemi ortadan kaldırmak • Proteinüriyi azaltmak için NS’a neden olan hastalığı tedavi etmek, glomerullerdeki hasarı önlemekle olur. • Bu hastaların çoğu immünolojik olduğu için kortikoterapi ve immunosupresif tedavi uygulanır.

Nefrotik Sendrom-Beslenme Tedavisi Ödem + Hipertansiyon İçin - Tuz (Na. Cl) kısıtlanır (500 mg/gün) - Ağır vakalarda Na kısıtlanır - Sıvı kısıtlanır (aldığı-çıkardığı sıvı takibi) • Bir önceki günkü idrar + 500 cc (24 x 0. 5 xkg) + 1 gün önce çıkarılan idrar - Diüretik tedavisi

Nefrotik Sendrom-Beslenme Tedavisi Proteinüri + Hipoalbüminemi İçin 1. 0 g/kg/gün verilir. (BUN, üre normalse/ ideal ağırlık) - BUN yüksekse kısıtlanır (0. 5 -0. 6 g/kg/gün)

Nefrotik Sendrom-Beslenme Tedavisi Proteinüri + Hipoalbüminemi İçin - Gerekirse elzem aminoasit eklenmesi - Aşırı hipoalbüminemide tuzsuz albümin eki - Anüri varsa periton diyalizi uygulanır - Oligüri varsa protein ve K sınırlandırılır

Nefrotik Sendrom-Beslenme Tedavisi Hiperlipidemi İçin Kalp hastalığı riskini arttırır Böbrek yetmezliğine ilerleyişi hızlandırır - HMG-Co. A redüktaz inhibitörleri - Diyet (yağ %25; doymuş ya az, PUFA-MUFA çok, kolesterol <300 mg/gün) - ACE inhibitörleri - Balık yağı

Nefrotik Sendrom-Beslenme Tedavisi Enerji - Steroid tedavisi alanlarda hareketsizlik ve iştah artmasına bağlı kilo alımının kontrolü Vitaminler-Mineraller - Osteoporozis riski için 300 -600 mg/gün Ca 200 -400 IU D vit EK - Diyetle A, C, E ve B grubu vitaminleri yeterli oranda sağlanmalıdır.

Adrenal Hormon Anomalileri Hipoadrenalizm-Addison Hastalığı: • Otoimmün antikorların adrenal kortekse zarar vermesi nedeniyle atrofiye uğraması sonucu gözlenir. Bulguları: • Mineralokortikoid yetersizliği: • Glukokortikoid yetersizliği: • Pigmentasyon:

Adrenal Hormon Anomalileri Bulguları: • Bulantı, kusma, ishal, iştahsızlık, kilo kaybı, hipotansiyon • Laboratuvar: – Serum Na+, Cl-, HCO-3 azalır. – Na+ aldosteron yetersizliğine bağlı idrarla atıldığı, intrasellüler kompartmana geçtiği için azalır. – K+, BUN, kreatinin artar. – Aldosteron yetersizliği, GFR’nin azalması ve asidoz K+’yı arttırır. Bazı hastalarda Mg+2 azalabilir. Ca+2 artabilir.

Addison Hastalığı Tedavi Ø Ø • • • İlaç (kortizol veya kortizon) Diyet Kan şekeri regülasyonu için 5 -6 öğün verilir Kan şekerinin ani yükselmesini önlemek için kompleks CHO türü tercih edilir Yağ ve protein yeterli olmalıdır. Bazı kaynaklarda protein miktarının arttırılması (~100 g/gün) önerilir. (BUN-kreatinin yüksekse normal doz) Tuz miktarı arttırılır (5 -20 g/gün) K+ miktarı azaltılır. K+’dan zengin besinler sınırlanır. Enerji vücut ağırlığına göre arttırılır.

Adrenal Hormon Anomalileri Hiperadrenalizm-Cushing Sendromu: • Her iki korteksin aşırı büyümesi (hiperplazi) veya kortizol salgılanmasına neden olan bir adrenal korteks tümörü sonucunda ortaya çıkar. Adrenal korteks hiperplazisi aşırı ACTH uyarısı ile olur. Bulguları: • Hiperglisemi gözlenir.

Adrenal Hormon Anomalileri Bulguları: • Yağların aşırı mobilizasyonu, yağ dokusunun karın bölgesinden çekilip göğüs, omuzlar ve yüzde birikmelerine, kişide «moon face» veya bufalo görünüm oluşmasına neden olur.

Adrenal Hormon Anomalileri Bulguları: • Protein katabolizması; özellikle lenf dokularında belirgin olup immün sistemin bozulmasına neden olur. • Mor çatlaklar oluşur. • Kemiklerde protein matriksinin erimesi sonucunda osteoporoz gelişir. • Gençlerde büyüme geriliği, iskelet gelişiminde gecikme olur. • Serum K+ ve Cl- düzeyleri düşüktür. Serum Ca+2’u normal, P’u düşük veya normaldir.

Cushing Sendromu Tedavisi Pitüiter tedavi Pitüiter irradiasyon (co 60) ile Adrenal cerrahi (bilateral adrenalektomi) İlaç (ACTH inhibitörleri, adrenal enzim glukokortikoid antagonistleri) • Diyabete benzer tablo varsa diyabetik diyet • Nedene bağlı tedavi • Diyet; Potasyumdan zengin diyet • • inhibisyonu,