Vertigo Vertigolarda Ayrc Tan ve lgili Tez Sunumum

Vertigo & Vertigolarda Ayırıcı Tanı ve İlgili Tez Sunumum Dr. Çağrı Safa BUYURGAN Dr. Oktay ERAY AÜTF Acil Tıp A. D. 03/11/2015

İçerik ve Hedefler l Vertigoya yaklaşım l Santral ve periferik vertigolar l Ayırıcı tanı l Manevralar l Tez ile ilgili bilgilendirme l Vertigoya algoritmik ve akılcı yaklaşım!!!

Giriş l Baş dönmesi ¡Acil serviste sık bir başvuru yakınması l. Tüm acil servis başvurularında %7 ve üstünde ¡Değerlendirmesi zor bir “şikayet” l. Nonspesifik bir yakınma lÖlçmek ve tanımlamak çok güç

Acil serviste vertigo-dizziness l 1995 -2004 arasında acile başvuran hastalar l Tüm acil başvurularının %2. 5’i (95% CI 2. 4%-2. 6%) l Her başvuruda yapılan tanısal test ortalama 3. 6 (95% CI, 3. 2 -4. 1) l Uygulanan ilaç ortalama 0. 8 (95% CI, 0. 7 -0. 9) l Acilde kalış süresi ortalama 3. 0 saat (95% CI, 2. 9 -3. 1) l %20 hastaneye yatış l Özellikle 65 yaş üstü hasta başvurusunda artış l BT ve MRI görüntülemede artış l Stroke ve beyin tm tanısında artma yok Dizziness Presentations in U. S. Emergency Departments, 1995 -2004: Doing More, Getting Less? Kerber KA, Meuer WJ, West BT, Fendrick AM, Acad Emerg Med. 2008 Aug; 15(8): 744 -50.

Öykü l En zor olan kısım l Yönlendirici olmamak gerekiyor l Önerilen; ¡Açık uçlu sorular en iyisi l. Baş dönmesinden ne kastediyorsunuz?

Baş dönmesinin kategorileri l Near senkop (bayılayazma) ¡Soluğu kesilik gibi hissetmek l Disequilibrium ¡Dengesiz yürüyüş kararsız adımlar l Psikojenik baş dönmesi ¡Yoğun anksiyete l Vertigo ¡HAREKET İLÜZYONU (yanılsama)

Near Senkop (bayılayazma) l Soru: Baş dönmesinde kastınız nedir? l Yanıt: Bayılıp gidiyorum gibi hissediyorum l Yanıt: Sersemlemiş gibi hissediyorum l Serebral kan akımında global azalma neden olur

Near Senkop (bayılayazma) l Ortostazis vardır (anemi, dehidrasyon, antihipertansifler…) l Kardiyak hastalıklar (disritmiler, aortik stenoz, CMP) l Vazovagal epizod l Çevresel etmenler (alkol, yüksek ısı, hiperventilasyon)

Near Senkop (bayılayazma) l Tehlike çanları ¡Soluk ¡Bulantı ¡Diaforez ¡Bacaklarda tutmama l Beyin vücudun ayakta durmasına izin vermez ve yatmasını sağlamaya çalışır, beyin perfüzyonuna katkı sağlar. Başarırsa SENKOP

Near Senkop (bayılayazma) l EKG l Yatak başı kan şekeri l Hemogram l RT, melena sorgulanması l Ortostatik hipotansiyon bakılması l İyi bir hemodinamik muayene

Baş dönmesinin kategorileri l Near senkop (bayılayazma) ¡Soluğu kesilik gibi hissetmek l Disequilibrium ¡Dengesiz yürüyüş kararsız adımlar l Psikojenik baş dönmesi ¡Yoğun anksiyete l Vertigo ¡HAREKET İLÜZYONU (yanılsama)

Disequilibrium (dengesizlik) l Soru: Baş dönmesinden kastınız nedir? l Yanıt: Ayaklarımın üstünde duramıyorum l Yanıt: Düşecek gibi hissediyorum l Yürüyememe, yürüme güçlüğü, geniş adımlama ¡Genellikle oturmak ve yatmakla geçer

Disequilibrium (dengesizlik) l Serebellar hastalılar ¡İnfarkt ¡Tümör ¡Kanama l Duysal defisit sendromları ¡Periferik nöropati ¡Katarakt ¡Servikal myelopati

Disequilibrium (dengesizlik) l İyi bir nörolojik muayene l Özellikle serebellar ¡Dismetri ¡Disdiadokokinezi ¡Dizartri ¡Ataksi ¡Nistagmus ¡Tonus

Baş dönmesinin kategorileri l Near senkop (bayılayazma) ¡Soluğu kesilik gibi hissetmek l Disequilibrium ¡Dengesiz yürüyüş kararsız adımlar l Psikojenik baş dönmesi ¡Yoğun anksiyete l Vertigo ¡HAREKET İLÜZYONU (yanılsama)

Psikojenik başdönmesi l Soru: Baş dönmesinden kastınız nedir? l Yanıt: Şaşkın gibiyim, aptallaştım, sürekli bir şaşkınlık, sersemlik var üstümde l Yanıt: Başım sanki yuvarlanıyor gibi l Nonspesifik baş dönmesi olarak da tanımlanabilir l Hastanın ciddi tanımlama sıkıntısı vardır l Anksiyete ve depresyon semptomları eşlik edebilir

Baş dönmesinin kategorileri l Near senkop (bayılayazma) ¡Soluğu kesilik gibi hissetmek l Disequilibrium ¡Dengesiz yürüyüş kararsız adımlar l Psikojenik baş dönmesi ¡Yoğun anksiyete l. Vertigo ¡HAREKET İLÜZYONU (yanılsama)

Vertigo (hareket illüzyonu) l Soru: Baş dönmesinden kastınız nedir? l Yanıt: Oda fırıl dönüyor, yer ayağımın altından kayıyor l Vertigo kesin olarak bir hareket ilüzyonuna eşlik eder

Vertigo l Hareket ilüzyonu varlığı (baş dönmesinin hareketle tetiklenmesi) ¡BPV için olmazsa olmazdır ¡Ancak hemodinamik nedenler ile de birliktelik gösterebilir ¡Santral nedenler hala mevcut olabilir ¡Her zaman BPPV olmayabilir, diğer periferik nedenler gösterilmelidir

Klinik l Periferik ve santral olarak ikiye ayrılır. ¡Periferal vertigo vestibüler yapılardan ve sekizinci kranial sinir bozukluğundan kaynaklanır. ¡Santral vertigo beyinsapı, serebellum gibi santral yapılardan kaynaklanır. Posterior sistem inmeleri ayırıcı tanıda akılda tutulmalıdır!

Başlangıç PERİFERİK Ani SANTRAL Ani-Yavaş Şiddet Yoğun dönme Az yoğun Patern Paroksismal Sürekli Pozisyon İlgisi Evet Değişken Bulantı Kusma Sık Değişken-Az Nistagmus Rot-Vert-Horz. Vertikal Yorulma Kulak Semptomu Kulak Muayenesi MSS Bulgusu Evet Hayır Olabilir Olmaz Bozuk Olabilir Normal Yok Genellikle Var

Vertigonun Geçici Paterni PATERN KLİNİK DURUM Saniyeler BPVV, Postüral Hipotans. Dakikalar TİA Saatler Meniere Günler Viral Labirintit Sürekli Non Spesifik Dizziness

Fizik Muayene l Vital bulgular l Otoskopi ¡Otit, kolesteatom ¡Pnömotik otoskopi l Duyma testleri l Tam nörolojik muayene.

Fizik Muayene l Nistagmus, vertigonun en sık ve objektif bulgusudur. ¡Varsa yönü, biçimi l. Vertikal, rotatuar, horizontal. ¡Odaklanmayla inhibe oluyor mu? Odaklanma kalkınca ne kadar aktive oluyor? l. Belirgin yana bakışta birkaç atımlık nistagmus normal.

Nistagmusun Karakteri PERİFERİK l l Çabuk yorulur Fiksasyonla inhibe olur 48 saat içinde geriler Stimulustan sonra latent dönem vardır l Tek yönlü l Horizontal ya da rotatuar SANTRAL l İnhibe olmaz l Fiksasyonda devam eder l Uzamış vertigoda 48 saat içinde gerilemez l Stimulustan hemen sonra başlar l Sıklıkla iki yönlü l Vertikal, horizontal, rotatuar olabilir.

Tanı l Anamnez & Fizik muayene l Laboratuar & Görüntüleme l. Tanısal Testler ?

Laboratuvar & Görüntüleme l Labirintit Hemogram, kan kültürü l Ortostaz Hemogram, EKG l Yaşlı ve dizziness Elektrolit, BFT, glikoz l Kafa travması BBT l Santral vertigo BBT, MRG l Vertebral arter diseksiyonu MR

Periferik Vertigo Nedenleri l l l Bening paroksismal pozisyonel vertigo Meniere hastalığı Perilenfatik fistül Vestibular nöronitis Vestibular gangliyonitis Labirentitis Ototoksik ilaçlara bağlı 8. sinir lezyonlarına bağlı Serebellopontin köşe tümörlerine bağlı Posttravmatik vertigo Koklear implantasyonu takiben görülen vertigo

Santral Vertigo Nedenleri l Serebellar hemoraji ve infarklar l Wallenberg Sendromu l Vertebra basiller yetmezlik ( VBI ) l Vertebral arter diseksiyonu l Multibl Skleroz l Tümörler l Basiller migrene bağlı baş dönmesi

BPPV l İç kulaktaki mekanik soruna bağlı geçici vertigo. l En kabul gören teori kanalolitiazis. l Posterior semisirküler kanalda tıkanıklık olur ve baş hareketleriyle hidrostatik etki oluşarak dengeyi bozar. l Hareket yoksa hasta rahattır

BPPV l 50’li yaşların ortasında sıktır. l Kadın erkek oranı 2/1. l Ani başlar ¡Yatakta dönerken, başın ani çevrilmesi. l Semptomlar yorulur: ¡Sabahları kötü, akşam iyi. l FM doğaldır.

Tanısal Manevralar Etkilenen Kanal Sıklık % Tanısal Manevra Nistagmus Yönü (hızlı faza göre) Posterior 85 Dix- Hallpike, etkilenen kulak aşağıda Upbeat, etkilenen kulak aşağıda Horizontal 10 -17 Supine Roll Test (Pagnini-Mc. Clure Test) Horizontal, baş hareket ettirilince yön değiştirir. Anterior 1 Dix-Hallpike, etkilenen kulak yukarıda Downbeating, beyin sapı ve serebellar lezyon düşündürür.

Dix-Hallpike Testi l BPPV tanısında yardımcıdır. ¡Servikal spondiloz ve karotis üfürümü olan hastalarda yapılmamalıdır. ¡Test öncesi 50 mg dimenhydrinate İV/İM baş dönmesini azaltırken, nistagmusu inhibe etmez. l. Hastalara baş dönmesinin artacağı söylenmelidir.

Dix-Hallpike testi

Dix-Hallpike testi l Eğer tek taraflı rotatuar ya da horizontal, ya da kombine nistagmus uyarılıyorsa, süresi saniyeler ile sınırlı ve latansı 5 -10 sn arasında ise BPV’dan bahsedebiliriz. l Eğer tek taraflı uygunsuz latans ve 1 dk’dan daha uzun sürüyorsa Head-thrust ile VOR bakarız. Aynı yönde bozuk ise vestibüler nörit olma olasılığı yüksektir

Dix-Hallpike testi l Eğer iki taraflı nistagmus varsa l Latans göstermiyorsa l Yorulmuyorsa l Vertikal nistagmus ya da pür rotatuar nistagmus mevcut ise l Tedavi edici manevralardan ısrarla yarar görmüyorsa ¡MUTLAKA SANTRAL NEDENLERİ DIŞLAMALIYIZ

Dix-Hallpike testi l %10 -20 hastada horizontal semisirküler kanal otolitlerine bağlı vertigo olabilir ve bu hastalarda dix-hallpike bulgu vermeyebilir l BB Roll (supin roll) testi ile tanı konmaya çalışılabilir

Supine Roll Test (Pagnini-Mc. Clure Test) l Horizontal kanal değerlendirilir. l Hasta supin pozisyonda yatırılır, baş sağa çevrilip nistagmus gözlenir. l Baş nötral pozisyona alınır. l Baş sola çevrilir ve nistagmus gözlenir. l En belirgin nistagmusun gözlendiği taraftaki horizontal kanal etkilenmiştir.

Tanısal testler l Radyolojik görüntüleme ¡MR ¡CT l. Kontrast (+) l. Kontrast (-) ¡Vertebral arter doppler ¡Anjiyografi

Tedavi l Eğer BPPV tanısı düşünülüyorsa standart tedavi “epley” (CRP) manevrası l Semont manevrası kullanılabilir ancak yeterli çalışma mevcut değildir l Horizontal kanal için BB roll (ya da supine roll) denenebilir l Brand Daroff Egzersizi l Tedavi edici manevralar tekrar edilebilir

BPPV – Tedavi l Kanolit repozisyon prosedürü = Epley manevrası (Class B öneri) ¡Kanolitleri posterior kanaldan vestibüle geri döndürür ¡Hastaya semptomlarının artabileceği bilgisi verilir ¡Dix-Hallpike’da kusma olmuşsa öncesinde antiemetik verilebilir ¡Cochrane review l. Minimal yan etki ile belirgin semptomatik rahatlama

Epley Manevrası 1. Hasta dik oturur pozisyondayken başı etkilenen tarafa 45° çevrilir. 2. Yavaşça sırtüstü yatırılır. Baş 30 -45° sarkıtılır. 3. Baş yavaşça orta hatta getirilir. 4. Diğer tarafa 45° çevirilir. 5. Hasta etkilenmeyen taraftaki omuz üzerinde döner, baş 45° daha çevrilir. 6. Hasta tekrar dik olarak oturtulur.

Epley Manevrası l Aşamalar yavaşça geçilmeli. (~5 dk) l Doğru yapılıyorsa Dix testindekiyle aynı yönde nistagmus görülecektir. l Diğer yöne nistagmus gelişirse manevra başarısız. l Vertigo ve nistagmus geçinceye kadar birkaç kez tekrarlamak gerekebilir.

CRP (epley manevrası) l Kontrendikasyonları ¡Unstabil kalp hastaları ¡Yüksek grade karotis stenozu ¡Ciddi boyun hastalığı ¡Devam eden CNS hastalığı(TIA/stroke) ¡ 24 haftanın üzerinde gebelik (relative) l. Furman JM, Cass SP. N Engl J Med 1999; 341: 159096

BPPV – Semont manevrası Hiçbir tedavi yapmamaktan daha etkin Yan etki yok

BPPV – Medikal tedavi l BPPV için rutin olarak antihistaminik yada benzodiyazepinle supresyon önerilmiyor (Class C öneri) ¡Semptomlar çok şiddetliyse ¡Dirençliyse ¡Epley yanıt alınamazsa

Medikal tedavi seçenekleri

Lateral BPPV

BPPV’yi vestibüler nörit ve labirintitden nasıl ayırabiliriz? l BPPV ¡Baş hareketi gerektirir ¡Saniyeler sürer ¡Genelde yaşlılarda ¡Viral bir sendrom ile ilişkili değil ¡Epley manevrası etkili l Labyrinthitis/VN ¡Baş hareketi gerektirmez ¡Saatler günler sürer ¡Her yaşta görülür ¡Genelde viral bir sendrom var ¡Epley manevrası etkisiz

Taburculuk l Semptomları kontrol altına alınan periferik vertigo taburcu edilebilir l İlk ataksa KBB uzmanına yönlendirilir l Santral vertigo olan hastalar nörolojiye yatırılır l Near senkop hastaları kardiyak etyoloji araştırılmak üzere yönlendirilir l Psikojenik nedenler psikiyatriste yönlendirilir

Auralı Migren l Migren tanı kriterleri l Sekonder baş ağrısı nedenleri dışlanmalı l Beyin sapı tutulumu ile ilgili semptomlar (görme, işitme, konuşma, yürüme, parezi, bilinç düzeyi)

Auralı Migren l Aura olarak baş dönmesi düşünülüyorsa (baziler migren) aura genelde 60 dakikayı geçmez ve sonrasında baş ağrısı başlar l Klasik migren ilaç tedavisine yanıtı l ? ? Baş ağrısı olmaksızın baş dönmesi ? ?

Vertebrobaziler Yetmezlik l Geçici iskemik ataklar l Ani baş dönmesi ile başlar ve 24 saat içinde sonlanır l Tüm beyin sapı tutulumu semptomlarını oluşturabilir l Diğer santral nedenlerden farklı olarak başın çevrilmesiyle alakalı pozisyonel semptomlar oluşabilir

Vertebrobaziler Yetmezlik l MRG ve karotis doppler l Yatış ve takip l Poliklinik kontrol l Diff. Mr ? l Perf. Mr?

ÖZET (VERTİGO) l Tüm yaşlarda görülebilir l Çoklu ilaç kullanan yaşlılarda neden kardiyovasküler, nörolojik olabilir l Çoğu hastada semptomlar çok rahatsız edici ve şiddetlidir l Uygun tanı ve tedavi hayat kalitesini belirgin artırır l Nedenlerin çoğu benign problemlerdir l Hayatı tehdit eden nedenlerin saptanması için şüphede kalınan hastada nöroradyolojik görüntüleme ve diğer tanısal testler yapılmalıdır

TEZ: Acil serviste tanımlanamayan vertigo hastalarının prognozu ve MR (Manyetik Rezonans) incelemesinin tanısal değeri l Acil serviste hareket illüzyonun eşlik ettiği baş dönmesi olan hastalarda etiyolojinin tespit edilmesi, santral ve periferik vertigo ayrımının yapılması, periferik vertigosu olanların da spesifik bir tanı almasının sağlanması kolay bir tıbbi bakım süreci değildir. l Bu çalışmaya tanısı yüksek olasılıkla konabilen, fizik muayene bulgularının iyi tanımlanabildiği, santral sinir sistemi kaynaklı vertigolar ve muhtemel kanalit hareketleri kaynaklı BPPV dışında kalan hastalar alınacaktır.

TEZ: l Vertigo semptomunu açıklayacak herhangi düzeyde nörolojik muayene bulgusu olan hastalar çalışmaya alınmayacaktır. Ayrıca dix hall-pike testinde aşikar BPPV bulguları olan hastalar da tanı sorunu taşımadıkları için çalışmadan dışlanacaklardır. l Çalışmanın sonuçlarını etkileyebilecek diğer dışlama nedenleri ekarte edilen vertigo hastalarına “bilgisayarlı beyin tomografisi” ve “deneysel MR görüntülemesi” (diff mr ile eş zamanlı kranial mr) yapılacak ve hastalar acil servisteki tetkik ve tedavileri tamamlandıktan sonra nöroloji ve KBB polikliniklerinde takip edilmek üzere yönlendirilecektir.

TEZ: l Hastalardan istenecek MR inceleme hariç, hekim kendi isteğiyle talep ettiği tetkikler dışında laboratuar ya da radyolojik tetkik istemeyecektir. l Hastalar yatırılmış ya da taburcu edilmiş olsalar da önceden hazırlanmış bilgilendirme formlarıyla KBB polikliniği ve nöroloji polikliniği takibi önerilecektir. Hastalar taburcu oldukları dönemden itibaren 6 ay süreyle telefon ve hasta dosyaları aracılığıyla takip edilecektir.

TEZ: l Bu çalışmanın amacı iyi tanımlanamayan vertigo hastalarının altı ay boyunca prognozunu belirlemek ve MR incelemesinin bu hastaların erken dönem tanılarına katkısını araştırmaktır. Bu araştırma sonucunda elde edilecek veriler acil tıp alanında acil servise başvuran hastaların değerlendirilmesi ve yönlendirilmesinde önemli bir bilgi eksikliğini giderebilir. Yeni bir tanısal algoritma oluşturulmasına katkı sağlayabilir.

TEZ: l Tüm vertigo şikayeti olan hastalar acil servis triaj ünitesine (ayaktan hasta ilk başvuru ve değerlendirme alanı) ilk başvurularında triaj hemşireleri tarafından tespit edilerek, araştırma için düzenlenmiş olan protokol formu (ek-1) doldurulmak üzere acil servise kabul edilecektir. Acil serviste hastadan sorumlu olan hekim hastanın tüm klinik bilgilerini içeren protokol formunu dolduracak ve araştırma için dahil edilme kriterlerine uygun olup olmadığına karar verecektir.

TEZ: l Bu karar acil serviste sorumlu uzman tarafından onaylanarak hastadan çalışmaya katılmak konusunda izin alınacak ve kabul eden hastalara aydınlatılmış onam formu imzalatılacaktır. Çalışma kriterlerini karşılamayan hastalar için de protokol formu doldurulacak ve hastaların hangi gerekçeyle çalışmaya dahil edilmediği belirtilecektir.

TEZ: l Çalışmaya dahil edilen hastaların acil serviste tetkik ve tedavileri için herhangi bir uygulama söz konusu olmayacak, hastalar primer doktorlarının kararları doğrultusunda tetkik ve tedavi edilecektir. Çalışma hastalarına BBT çekilecek, patolojik bulgusu olanlar (semptomları açıklayacak bulgular) çalışmadan dışlanacak, BBT normal rapor edilen hastalara deneysel MR tetkikleri çekilecektir. Bu süreçte hastaların, semptomları olan periferik ya da santral vertigo ön tanılarına göre ilgili tedavileri verilecektir.

TEZ: l Hastanın bundan sonra acil servisteki yönlendirmesi primer doktorları tarafından yapılacaktır. Hasta hastaneye yatırıldı ise çalışmada görevli öğretim üyeleri tarafından yattığı serviste değerlendirilecektir. Taburcu edilen her hastaya KBB ve nöroloji poliklinik önerilerinde bulunulacaktır. l EK: ONAM VE PROTOKOL FORMU

Teşekkürler l Tintinalli 7. Edition l Access Emergency Medicine l Academic Emergency Medicine l Prof. Dr. Oktay ERAY’ ın ‘Vertigo Okulu’ isimli sunumu l İlgili tezin etik kurul ve BAP başvuru formları l Youtube