LAPORAN KASUS VERTIGO DENGAN SYNCOPE BERULANG PADA INSUFISIENSI

LAPORAN KASUS VERTIGO DENGAN SYNCOPE BERULANG PADA INSUFISIENSI VERTEBROBASILER Disusun oleh : Novia Annur Shabilla - 1820221187 Pembimbing : dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp. S, M. Sc KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF RSUD AMBARAWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA

Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat No. CM Tanggal masuk RS : Nn. I : 26 tahun : Perempuan : Belum menikah : SMA : Swasta : Tegalwuni, Banyubiru : 011 xxx-20 xx : 14 Oktober 2019 pukul 12. 30

Anamnesis Keluhan Utama Pusing berputar Riwayat Penyakit Sekarang Pasien pertama kali mengalami keluhan pusing berputar pada 2 tahun yang lalu. Pusing berputar dinilai pada skala 5, namun tidak membaik dengan istirahat. Keluhan disertai dengan pingsan, mual dan muntah. Pasien lalu dibawa ke RSUD Ambarawa untuk rawat inap. Pasien dinyatakan mengalami vertigo dan dispepsia. Setelah rawat inap tersebut, dalam rentang waktu 3 bulan pasien mengalami keluhan serupa sebanyak 2 x dan kembali masuk RS. Lalu, pasien dikirim ke RS K untuk pemeriksaan lanjutan berupa MRI dan CT scan (hasil terlampir). Pasien rawat jalan selama 9 bulan di RS K, lalu keluhan dirasa membaik serta tidak pernah muncul lagi sehingga pasien berhenti berobat.

Pada tanggal 14 Oktober 2019, pasien kembali mengeluh pusing berputar setelah mandi pagi 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Pusing dirasakan mendadak dan sangat berat sehingga pasien merasa melayang dan terjatuh di dalam rumah karena tidak kuat dengan rasa berputarnya. Pasien sama sekali tidak bisa membuka matanya karena sangat berputar, keluhannya berada di skala 8. Selain itu, pasien juga merasakan kepalanya terasa berat. Pusing berputar tidak disertai dengan mual, muntah, demam, penglihatan ganda, sakit gigi dan telinga berdenging. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat trauma : pasien mengalami kecelakaan motor pada tahun 2016. Pasien menggunakan helm dan terjatuh ke arah kanan mengenai trotoar. Pasien mengaku kepalanya tidak terbentur, pingsan (-). Riwayat kejang : disangkal Riwayat sakit leher : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat sakit telinga : disangkal Riwayat sakit gigi : disangkal Riwayat sinusitis : disangkal Riwayat penyakit lambung: diakui Riwayat gangguan psikologi: disangkal Riwayat alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat kejang, hipertensi, diabetes mellitus: disangkal Riwayat Sosial Ekonomi Pasien merupakan pekerja swasta. Pasien sempat cuti dari pekerjaannya 2 tahun yang lalu saat rawat jalan di RS K. Pasien belum menikah dan tinggal dengan ibu dan kakaknya.

Anamnesis Sistem

Diskusi Pertama Berdasarkan hasil anamnesis didapatkan pasien mengeluhkan pusing berputar seakan lingkungan disekitarnya berputar, baik dalam kondisi membuka ataupun menutup mata. Keluhan tersebut identik dengan sebutan vertigo. Vertigo merupakan persepsi patologis spontan berupa rasa berputar yang menumpuk selama periode waktu mulai dari detik hingga menit, yang diakibatkan oleh vestibulopati perifer akut atau sentral, biasanya terjadi secara spontan dan berpotensi diperburuk oleh gerakan.

Diskusi Pertama Pasien mengalami keluhan secara tiba-tiba dengan intensitas berat tanpa dipengaruhi oleh gerakan kepala. Selain itu keluhan tidak disertai dengan mual muntah dan gangguan pendengaran atau keluhan pada leher gambaran klinis vertigo tipe perifer dan sentral (mixed type). Vertigo tipe perifer ditandai dengan letak lesi pada labirin dan nervus vestibularis, bangkitan vertigo mendadak, derajat vertigo yang berat, serta dipengaruhi oleh gerakan kepala dan gangguan pendengaran. Vertigo tipe sentral ditandai dengan letak lesi pada batang otak hingga korteks, bangkitan vertigo lebih lambat, derajat vertigo lebih ringan dan tidak dipengaruhi oleh gerakan kepala atau gangguan pendengaran.

ixed Diagnosis Sementara Diagnosis klinis : pusing berputar, syncope berulang Diagnosis topis : organ vestibuler, organ non vestibuler Diagnosis vertigo etiologi : psikogenic, dengan insufisiensi vertebrobasiler

Pemeriksaan Fisik

Status Neurologis

Pemeriksaan fungsi koordinasi Nistagmus : (+) Test romberg : (+) Test past pointing : (+) Test tandem gait : (+)

Pemeriksaan Rontgen Servikal Tak tampak kelainan, airway space baik

Pemeriksaan MRI Tak tampak infark, perdarahan, SOL intrakranial Tak tampak tanda peningkatan tekanan intrakranial 3 D TOF tampak filling defek pada pangkal arteri carotis interna kiri suspek oklusi total

Pemeriksaan CT Scan Tak tampak aneurisma, stenosis, maupun malformasi vaskular pada A. carotis communis, A. carotis interna, A. cerebri media, A. cerebri anterior, A. cerebri posterior kanan kiri, A. communicans anterior, A. communicans posterior kanan kiri.

Diskusi Kedua Dari hasil pemeriksaan diatas, ditemukan bahwa Romberg test (+), nistagmus (+), tandem gait (+), past pointing (+), dimana dari hasil pemeriksaan tersebut menandakan adanya vertigo sentral. Hasil rontgen cervicalis tidak terdapat adanya kelainan sehingga kemungkinan penyebab dari cervicogenic dapat dihapuskan. Selain itu, dari pemeriksaan MRI terdapat suspek oklusi total pada arteri carotis interna kiri, dimana menunjukkan kemungkinan hal tersebut sebagai letak lesi yang menyebabkan vertigo sentral pada pasien. Keluhan pasien juga disertai dengan sinkop berulang yang mungkin menandakan terdapat insufisiensi vertebrobasiler.

Diagnosis Akhir Diagnosis klinis : pusing berputar, syncope berulang Diagnosis topis : organ vestibuler Diagnosis etiologi : vertigo dengan syncope berulang pada insufisiensi vertebrobasiler

Terapi Inf. Asering 20 tpm Inj. Piracetam 2 x 1 gr Inj. mecobalamin 1 x 1 amp P. O flunarizin 2 x 5 mg P. O aspilet 1 x 1 P. O clobazam 2 x 5 mg P. O sukralfat 2 x 1 c