izofreni Kuramlar Ayrc Tan ve Tedavi Psikoanalitik Kuram

Şizofreni Kuramlar, Ayırıcı Tanı ve Tedavi

Psikoanalitik Kuram • Freud şizofreninin yaşamın erken dönemlerinde ortaya çıkan önemli gelişim fiksasyonlarından kaynaklandığını ileri sürmüştür. Engelleme ve diğer kişilerle çatışmalara yanıt olarak gerileme vardır. • Klasik psikanalitik bakış açısına göre; egoda bozulma olması kişinin cinsellik ve saldırganlık gibi dürtüleri kontrol etmesini ve gerçeği yorumlamasını etkiler. • Bazı psikoanalistler ilkel ego fonksiyonlarındaki kusurun anne-bebek ilişkisini bozan yoğun düşmanlık ve saldırganlığa izin verdiğini, bunun sonucunda kişilik organizasyonunun strese duyarlı hale geldiğini söylemiştir.

• Sullivan, şizofreniyi kişiler arası güçlükler olarak görmüştür. • Hastanın yoğun anksiyetesi ilişkiden kaçınma duygusu yaratır. • Bu durum da bunaltı yaratan bir çarpıtmaya dönüştürülür. • Şizofreni; panik, terör ve kendilik duygusunun disentegrasyonundan kaçmak için bir adaptasyon yöntemidir.

Öğrenme Kuramı • Önemli duygusal sorunlara sahip olan ve daha sonra şizofreni gelişen çocuklar ailelerini taklit ederek düşünme yollarını ve rasyonel olmayan reaksiyonları öğrenirler. • Şizofrenideki zayıf kişiler arası ilişki, çocukluk sırasında karşılan kötü modellerden öğrenme yoluyla gelişir.

Aile Teorileri İkili Çıkmazı

Aile Teorileri Bölünmeler ve Çarpık Aileler

Ayırıcı tanı

• Paranoid bozukluklar: Bunlarda düşünce içeriğinde kıskançlık, kötülük görme, büyüklük sanrıları vardır. Bu sanrılar çoğunlukla düzenli, hatta inandırıcı gibidir. Şizofrenide ise sanrılar dağınık, tutarsız, acayiptir. • Paranoid bozukluklarda şizofrenideki varsanılar ve çağrışım bozuklukları görülmez, hastanın konuşması ve düşüncesi genellikle düzenlidir. • Duygulanımda donukluk, durgunluk olsa bile daha çok soğukluk, savunuculuk ve korku olur. Uygunsuzluk ve küntlük görülmez. Kronik olgularda bile şizofrenide sık görülen yıkım belirtileri olmaz.

• Şizoafektif bozukluk: Şizoaffektif bozukluk hem şizofreni, hem de duygudurum bozukluğu belirtileri gösteren hastalar için kullanılan bir tanıdır. • Ataklar halinde gelen depresif veya manik belirtilerin tabloya eşlik etmesiyle şizofreniden ayrılır. • Şizofreniden daha çok duygudurum bozukluklarına yakın bir seyir izler. Şizofreniden daha hafif seyreden bir bozukluktur.

Gidiş ve Sonlanış • Şizofreni çok değişik gidiş ve sonlanış özellikleri gösteren süreğen bir bozukluktur. Hastalığın gidiş ve sonlanışını değerlendirebilmek için genellikle şu ölçütler kullanılır: • Hastalığın belirtileri • İş uyumu • Toplumsal uyum • Yaşam niteliği • Hastaneye yatış sayısı ve süresi • Bilişsel yetiler • Genel sağlık durumu • İntihar eğilimi

Olumlu gidiş göstergeleri • • • • Kadın olma Ailede şizofreni öyküsünün bulunmaması Ailede duygudurum bozukluğunun olması Hastalığın geç başlaması Hastalık öncesinde toplum, iş ve cinsel yaşamında göreceli olarak iyi uyum Evli olma Yüksek zeka düzeyi Başlangıcın birden, renkli pozitif belirtilerle gelişmesi Halüsinasyon ve varsanıların baskın olması Ailevi hastalık dönemlerinin az sayıda ve kısa süreli olması Hastalığın ortaya çıkmasında ağır çevresel stres etkenlerinin fazlalığı. Hastalığın türünün katatonik veya paranoid olması. Kırsal kesimde yaşama Tedaviye erken dönemde başlanması ve düzenli sürdürülmesi Ailenin tedavi ekibi ile yakın işbirliği kurabilmesi

Olumsuz gidiş göstergeleri • • • Hastalığın erken yaşta başlaması ve gelişmesi Hastalık öncesi kişiliğin şizoid ya da şizotipal oluşu Belirtilerin sinsi ve yavaş ortaya çıkışı Hastaneye yatma sayısının çok, yatma sürelerinin uzun, iyileşme durumlarını kısa olması Negatif belirtilerin baskın olması ve düşünce ve duygularda dağınıklık belirtilerinin bulunması Başka tür hastalıkların ek tanı olarak bulunması Ailede kalıtımsal yükün olması Aile ortamının bozuk, duygu dışavurumunun yüksek oluşu Hastanın kendisinden, ailenin ve çevrenin hastadan beklentilerinin yüksek ve aşırı baskılı olması.

Şizofrenide ölüm ve intihar

Etiyoloji • Yüzyılı aşan süreden beri pek çok araştırmaya konu olan şizofreninin oluş nedenleri henüz kesin olarak aydınlatılamamıştır. • Etiyoloji üzerindeki görüşler ‘organik’ ve ‘psikososyal’ olmak üzere iki ana kümede toplanarak tartışılmakla birlikte 20 -30 yıldan beri şizofreni giderek artan bir yaygınlıkla ‘beynin bir gelişimsel bozukluğu’ olarak kabul edilmektedir. • Kalıtsal yatkınlığın önemli rolü olmakla birlikte bu yatkınlığın hastalıkla sonuçlanması diğer etkenlerin varlığıyla olmaktadır. Bu nedenle, çevresel ve ruhsal etkenlerin varlığı küçümsenmemelidir.

Genetik Faktörler Aile çalışmaları

İkiz çalışmaları

Evlat Edinme çalışmaları

Beyinde yapısal ve işlevsel bozukluklar Sağlıklı kontroller ile karşılaştırılan şizofreni hastalarında; • Yan karıncıklarda (lateral ventriküller) genişleme • Üçüncü karıncıkta genişleme • Amigdala, hipokampüs, parahipokampal girus dahil orta temporal lob oylumunda azalma • Üst temporal girus oylumunda azalma bildirilmiştir. • İşitme varsanıları olan şizofreni hastalarıyle yapılan çalışmaların hemen hepsinde sol üst ve orta temporal bölgede etkinlik artışı gözlenmiştir.

Doğum öncesi, sırası ve sonrasında travma • Şizofrenisi olan hastalarda sağlıklı kontrollere ve hastaların sağlıklı kardeşlerine oranla daha fazla doğum öncesi ve doğum komplikasyonları olduğu bildirilmiştir. • Şizofrenisi olan kişilerin düşük doğum ağırlıklı doğmuş olma oranı yüksektir. • Şizofreni hastalarında kontrollere kıyasla doğum öncesi, sırası ve sonrası beyin örselenmeleri daha çok saptanmıştır. • Annenin gebeliğinin 2. üç ayında enfluenza (grip) virüsü ile hastalanmasının çocukta ileride şizofreni gelişmesine yol açacağı şeklinde hipotezler mevcuttur. • Şizofreni hastalarının doğum günlerinin kış ve ilkbahar aylarına rastlaması ve enflüenza salgını olan ülkelerde yapılan araştırmalara dayanan bu hipotez kanıtlanmış değildir.

Dopamin varsayımı • Dopamin varsayımına göre şizofrenide subkortikal yapılarda aşırı dopamin etkinliği, prefrontal kortikal yapılarda ise azalmış dopamin etkinliği olduğu, • subkortikal mezolimbik dopamin yayılımındaki aşırı etkinliğin pozitif belirtilere, • mezokortikal dopamin yayılımının etkinliğindeki azalmanın ise negatif belirtilere ve bilişsel kayıplara neden olduğu ileri sürülmektedir.

TEDAVİ

• Şizofreni tedavisi üzerinde görüşler oldukça değişiktir ve çoğu kez bu değişiklikler hekimin ya da sağlık kurumunun genel yönelimine bağlıdır. • Organik ve genetik etiyolojiyi daha çok benimseyenler öncelikle ilaçlara ve somatik tedavi araçlarına önem verirken, psikososyal etkenlere ve dinamik psikiyatriye yatkın görüşlü hekimler ve kurumlar da ilaçlara olduğu kadar ruhsal tedavi ve rehabilitasyon yöntemlerine ağırlık verirler. • Bugün artık tek yanlı tedaviyi savunan kalmamış gibidir.

Şizofrenide ilaç tedavisi

Şizofreni tedavisinde psikososyal yaklaşımlar • Yalnızca ilaç tedavisi gören hastalarda bir yıl içinde depreşme ve yeniden hastaneye yatma olasılığı %40 iken, ilaç tedavisine ek olarak hasta ve ailesine yönelik destekleyici psikoterapi ve eğitim uygulandığında bu oran %20’ye düşmektedir. • Şizofreni psikoterapisinde psikanalitik ve varoluşçu yönelimli psikoterapiler önemli katkılar yapmışlardır. • Ancak günümüzde genellikle klasik psikanalizin hastanın daha fazla çözülmesine, dağılmasına yol açabileceği görüşü yaygındır.

Şizofreni Tedavisinde Bilişsel Davranışçı Yaklaşımlar

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar (DSM V) • Şizotürü (Şizotipal) Kişilik Bozukluğu Şizotürü kişilik bozukluğu için tanı ölçütleri “Kişilik Bozuklukları” bölümünde bulunabilir. Bu bozukluk, şizofreni açılımı kapsamında bozukluklardan biri olarak düşünüldüğü için ve ICD-9 ve ICD-10’un o bölümünde şizotürü bozukluk olarak adlandırıldığı için bu bölümde yer almıştır, ancak tanı ölçütleri “Kişilik Bozuklukları” bölümünde verilmiştir.

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar (DSM V) • Sanrılı Bozukluk A. Bir ay ya da daha uzun süren, bir (ya da daha çok) sanrının varlığı. B. Şizofreninin A tanı ölçütü hiçbir zaman karşılanmamıştır Not: Varsanılar, varsa bile, belirgin değildir ve sanrısal konu ile ilişkilidir (örn. böceklerce sarıldığı duyumuna kendisini böceklerin sardığı sanrısının eşlik etmesi)

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar (DSM V) C. Sanrının (sanrıların) etkileri ya da sonuçları dışarıda tutulacak olursa, işlevsellik belirgin olarak bozulmamıştır ve davranışlar, açıkça, yadırganacak denli olağana aykırı değildir. D. Mani ya da yeğin (majör) depresyon dönemleri ortaya çıkmışsa, bunların süresi, sanrısal dönemlerin süresine göre daha kısa olmuştur. E. Bu bozukluk, bir maddenin ya da sağlıkla ilgili başka bir durumun fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz ve beden algısı (dismorfik) bozukluğu ya da takıntı-zorlantı bozukluğu (obsesif-kompulsif bozukluk) gibi başka bir ruhsal hastalıkla daha iyi açıklanamaz.

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar (DSM V) Olup olmadığını belirtiniz: Erotomani türü: Sanrının ana konusu, başka birinin o kişiyi aşırı sevdiği ise bu alt tür kullanılır. Büyüklük türü: Sanırının ana konusu, büyük (ancak anlaşılmamış) bir yeteneği ya da görüşü olduğuna ya da önemli bir buluş yaptığına inanma ise bu alt tür kullanılır. Kıskançlık türü: Sanrının ana konusu, eşinin ya da sevgilisinin kendisini aldattığı ise bu alt tür kullanılır.

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar (DSM V) Kötülük görme (perseküsyon) türü: Sanrının ana konusu, kişinin, güç duruma sokulmak için kendisine karşı birtakım tasarılar yapıldığı, aldatıldığı, gözetlendiği, izlendiği, zehirlendiği ya da kendisine ilaç verildiği, amaçlı olarak kötülendiği, usandırıldığı, bezdirildiği, ya da uzun erimli amaçlarından alıkonduğu inancını kapsıyorsa bu alttür kullanılır. Bedensel (somatik) tür: Sanrının ana konusu, bedensel işlevleri ya da duyumları kapsıyorsa bu alttür kullanılır.

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar (DSM V) Karma tür: Tek bir sanrısal konu baskın değilse bu alttür kullanılır. Belirlenmemiş tür: Baskın olan sanrısal inanç açıkça belirlenemiyorsa ya da özgül türlerden biri olarak tanımlanamıyorsa (örn. Belirgin kötülük görme ya da büyüklük ögesi olmayan alınma [referans] sanrılar) bu alttür kullanılır. Varsa belirtiniz: Olabilirliği olmayan bir içerik taşıyan: Sanrılar, açıkça, inanılması güç sanrılarsa, anlaşılabilir değillerse ve olağan yaşam deneyimlerinden türetilmemişlerse, olabilirliği olmayan sanrılar olarak sayılırlar

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar (DSM V) (örn. kişinin, bir yabancının herhangi bir biçimde yaralanmaya yol açmadan ya da bir yara izi bırakmadan, kendi iç organlarını çıkardığı ve bunları bir başkasının iç organlarıyla değiştirdiği inancı). Varsa belirtiniz: Aşağıdaki gidiş belirleyicileri, bu bozukluk ancak bir yıl sürdükten sonra kullanılmak üzere tasarlanmıştır: İlk dönem, o sırada akut dönemde: Bu bozukluğun tanımlayıcı tanısal belirti ve zaman ölçütünü karşılayan ilk ortaya çıkışıdır. Akut dönem, belirti tanı ölçütlerinin tam olarak karşılandığı zaman dilimidir.

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar (DSM V) İlk dönem, o sırada tam olmayan bir yatışma gösteren: Tam olmayan bir yatışma, önceki dönemden sonra görülen iyileşmenin sürdürüldüğü ve bu bozukluğun tanımlayıcı tanı ölçütlerinin yalnızca bir bölümünün tam olarak karşılandığı zaman dilimidir. İlk dönem, o sırada tam bir yatışma gösteren: Tam bir yatışma, önceki dönemden sonra, bu bozukluğa özgü hiçbir belirtinin kalmadığı zaman dilimidir. Çoğul dönemler, o sırada akut dönemde Çoğul dönemler, o sırada tam olmayan bir yatışma gösteren

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar (DSM V) Çoğul dönemler, o sırada tam bir yatışma gösteren Sürekli: Bu bozukluğun tanı koydurucu belirti ölçütlerini tam olarak karşılayan belirtiler, hastalık sürecinin büyük bir kesiminde bulunur ve bu süreçte eşikaltı belirti evrelerinin süresi, genel hastalık sürecine göre çok kısadır. Belirlenmemiş O sıradaki ağırlığını belirtiniz: Bu bozukluğun ağırlığı, sanrılar, varsanılar, darmadağın konuşma, olağandışı psikodevinsel davranışlar ve silik (negatif) belirtileri kapsayan birincil psikoz belirtilerin nicel değerlendirilmesi ile ölçülür.

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar (DSM V) Bu belirtilerden her biri, o sıradaki ağırlığına göre (son yedi gün içinde en ağır olmak üzere), 0’dan (belirti yok), 4’e (belirti var ve ağır) dek değişen, 5 değerli bir ölçek üzerinden ölçülebilir. (DSM-5’te, Anabölüm III’te “Değerlendirme Yönelik Ölçme Gereçleri” bölümünde, Psikoz Belirtisi Ağırlığının Klinisyenlerce Ölçülen Boyutları’na bakınız. ) Not: Sanrılı bozukluk tanısı, ağırlık belirleyicisi kullanılmadan da konabilir.

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar (DSM V) • Kısa Psikoz Bozukluğu A. Aşağıdaki belirtilerden birinin (ya da daha çoğunun) varlığı. Bunlardan en az birinin (1), (2) ya da (3) olması gerekir. 1. Sanrılar. 2. Varsanılar. 3. Darmadağın konuşma (örn. sık konudan sapma gösterme ya da anlaşılmaz konuşma). 4. İleri derecede dağınık davranış ya da katatoni davranışı. Not: Belirti, kültürel olarak kabul edebilecek bir tepki ise bu kapsamda değerlendirmeyin.

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar (DSM V) B. Bu bozukluğun bir dönemi, en az bir gün, ancak bir aydan daha kısa sürer ve en sonunda hastalık öncesi işlevsellik düzeyine tam geri dönülür. C. Bu bozukluk, psikoz özellikleri gösteren yeğin (majör) depresyon bozukluğu ya da ikiuçlu (bipolar) bozuklukla ya da şizofreni ya da katatoni gibi psikozla giden diğer bozukluklarla daha iyi açıklanamaz ve bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir madde, bir ilaç) ya da başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar (DSM V) Varsa belirtiniz: Belirgin tetikleyici etken(ler) olan (kısa tepkisel psikoz): Belirtiler, kişinin yaşadığı kültürde, benzer koşullarda, neredeyse herkes için belirgin bir gerilim kaynağı olabilecek tek bir olaya ya da olaylar bütününe tepki olarak ortaya çıkmışsa. Belirgin tetikleyici etken(ler) olmayan: Belirtiler, kişinin yaşadığı kültürde, benzer koşullarda, neredeyse herkes için belirgin bir gerilim kaynağı olabilecek tek bir olaya ya da olaylar bütününe tepki olarak ortaya çıkmamışsa.

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar (DSM V) Doğum sonrası başlayan: Gebelik sırasında ya da doğumdan sonra dört hafta içinde başlamışsa. Varsa belirtiniz: Katatoni ile giden (başka bir ruhsal bozukluğa eşlik eden katatoni için tam ölçütlerine başvurun. ) O sıradaki ağırlığını belirtiniz: Bu bozukluğun ağırlığı, sanrılar, varsanılar, darmadağın konuşma, olağandışı psikodevinsel davranışlar ve silik (negatif) belirtileri kapsayan birincil psikoz belirtilerin nicel değerlendirilmesi ile ölçülür.

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar (DSM V) Bu belirtilerden her biri, o sıradaki ağırlığına göre (son yedi gün içinde en ağır olmak üzere), 0’dan (belirti yok), 4’e (belirti var ve ağır) dek değişen, 5 değerli bir ölçek üzerinden ölçülebilir. (DSM-5’te, Anabölüm III’te “Değerlendirme Yönelik Ölçme Gereçleri” bölümünde, Psikoz Belirtisi Ağırlığının Klinisyenlerce Ölçülen Boyutları’na bakınız. ) Not: Kısa psikoz bozukluğu tanısı, ağırlık belirleyicisi kullanılmadan da konabilir.

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar (DSM V) • Şizofrenimsi (Şizofreniform) Bozukluk A. Aşağıdaki belirtilerden ikisinden (ya da daha çoğundan) her biri, bir aylık (ya da başarıyla tedavi edilmişse daha kısa) bir sürenin önemli bir kesiminde bulunur. Bunlardan en az birinin (1), (2) ya da (3) olması gerekir. 1. Sanrılar. 2. Varsanılar. 3. Darmadağın konuşma (örn. sık konudan sapma gösterme ya da anlaşılmaz konuşma)

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar (DSM V) 4. İleri derecede dağınık davranış ya da katatoni davranışı. 5. Silik (negatif) belirtiler (duygusal katılımda azalma ya da kalkışamama). B. Bu bozukluğun bir dönemi, en az bir ay, ancak altı aydan daha kısa sürer. İyileşmeyi beklemeden tanı konması gerekirse, “geçici tanı” olarak nitelendirilmelidir. C. Şizoduygulanımsal (şizoaffektif) bozukluk ya da psikoz özellikleri gösteren depresyon bozukluğu ya da ikiuçlu (bipolar) bozukluk dışlanır, çünkü ya 1) açık evre belirtileriyle eş zamanlı olarak yeğin (majör) depresyon ya da mani dönemleri ortaya çıkmamıştır ya da

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar (DSM V) 2) açık evre belirtilerinin olduğu sırada duygudurum dönemleri ortaya çıkmışsa bile, bunlar hastalığın açık ve artakalan dönemlerinin toplam süresinin az bir kesiminde bulunmuştur. D. Bu bozukluk, bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir madde, bir ilaç) ya da başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz. Varsa belirtiniz: Sonlanım özellikleri iyi olan: Bu belirleyicinin kullanılabilmesi için şunlardan en az ikisinin bulunması gerekir:

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar (DSM V) Olağan davranışlarda ve işlevsellikte görülen ilk değişikliklerden sonra, dört hafta içinde belirgin psikoz belirtilerinin başlaması; konfüzyon ya da zihin karışıklığı olması; hastalık öncesi toplumsal ve yapılan işle ilgili işlevsellik düzeyinin iyi olması ve donuk ya da künt bir duygulanımının olmamamsı. Sonlanım özellikleri iyi olmayan: Yukarıdaki özelliklerden ikisini ya da çoğunun bulunmamış olması durumunda bu belirleyiciler kullanılır.

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar (DSM V) O sıradaki ağırlığını belirtiniz: Bu bozukluğun ağırlığı, sanrılar, varsanılar, darmadağın konuşma, olağandışı psikodevinsel davranışlar ve silik (negatif) belirtileri kapsayan birincil psikoz belirtilerin nicel değerlendirilmesi ile ölçülür. Bu belirtilerden her biri, o sıradaki ağırlığına göre (son yedi gün içinde en ağır olmak üzere), 0’dan (belirti yok), 4’e (belirti var ve ağır) dek değişen, 5 değerli bir ölçek üzerinden ölçülebilir. (DSM-5’te, Anabölüm III’te “Değerlendirme Yönelik Ölçme Gereçleri” bölümünde, Psikoz Belirtisi Ağırlığının Klinisyenlerce Ölçülen Boyutları’na bakınız. ) Not: Şizofrenimsi bozukluk tanısı, ağırlık belirleyicisi kullanılmadan da konabilir.