GRP Ayrc Tan Tedavi Seenekleri Prof Dr Reat

GRİP Ayırıcı Tanı Tedavi Seçenekleri Prof. Dr. Reşat ÖZARAS İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Anabilim Dalı

20. Yüzyıldaki Pandemilerin Özellikleri Pandemi Ölüm* Özellik Virus tipi 1918 -1919 Ispanyol Gribi 500, 000 15 -35 yaş grubunda mortalite yüksek. Hızla solunum yetmezliği ve ölüme götüren ağır seyir A (H 1 N 1) 1957 -1958 Asya Gribi 70, 000 Mortalite daha çok çocuk ve yaşlılarda, ılımlı bir virüs A (H 2 N 2) 1968 -1969 Hong Kong Gribi 34, 000 Asya gribine benzer A (H 3 N 2) 1977 Rus Gribi 25, 000 Ölenlerin yaklaşık %25’i yaşlılar. 1918 -1919 pandemisine benzer A (H 3 N 2) ve A (H 1 N 1)

1918 influenza pandemisi, Oakland

1918 influenza pandemisi, Iowa

DSÖ Verileri-1998 Ölüm: 54 milyon İnfeksiyona bağlı ölüm: 13 milyon Pnömoni: 3, 5 milyon AIDS: 2, 3 milyon İshal: 2, 2 milyon Tüberküloz: 1, 5 milyon Sıtma: 1, 1 milyon Kızamık: 1 milyon Grip: 300 bin * *

Ryan JR. Pandemic influenza

İnfluenza: Global bir Problem • İnfluenza salgınları – 5 -8 hafta sürer 1 – kış aylarında olur – her iki yarım kürede • Dünya nüfusunun %10– 20 sini etkiler 2 1. Cox ve ark. Infect Dis Clin North Am 1998; 12: 27– 38. 2. Turner ve ark. Health Technol Assess 2003; 7: 1– 170.

Grip. Nedir? İnfluenza • Influenza A ve B virüslerinin neden olduğu, yüksek oranda bulaşıcı solunum sistemi hastalığı • Aniden görülen semptomlar: – Yüksek ateş, kuru öksürük, kas ağrısı, keyifsizlik, baş ağrısı, boğaz ağrısı ve burun tıkanıklığı • Etkileri 1 -2 hafta sürebilir • Kişi, aile, toplum, ekonomi üzerinde yüksek güçlü etki • Duyarlı popülasyonda yüksek mortalite oranına neden olur Nicholson et al. Lancet 2003; 362: 1733– 45.

Grip; paçavra hastalığı

• Kuluçka süresi 1 -2 gündür • Hastalık belirti ve bulguları geniş: – Ateşsiz, solunum semptomlarının ön planda olduğu form – Sistemik belirti ve bulguların ön planda olduğu form • Ani başlangıç • Boğazda hafif hiperemi olabilir. Up. To. Date 2009

• Düzelme: 2 -5 gün (bazı hastalarda >1 hafta) • Halsizlik, kırıklık, çabuk yorulma: haftalarca sürebiliyor

Ayırıcı tanı • Soğuk algınlığı-nezle

Grip mi Soğuk Algınlığı mı? Semptomlar Grip Soğuk Algınlığı Ateş Genellikle yüksek, 3 -4 gün Olağan değil Başağrısı Evet Olağan değil Genel ağrılar Olağan, sıklıkla şiddetli Hafif Yorgunluk, güçsüzlük 2 -3 hafta sürebilir Orta Aşırı Yorgunluk Erken ve şiddetli Asla Burun tıkanıklığı/Boğaz ağrısı Bazen Yaygın Hapşırma Bazen Olağan Göğüste rahatsızlık Genel: Şidetli olabilir Hafif- orta şiddette Öksürük Kuru öksürük Genellikle hiç National Institute of Allergy and Infectious Diseases

Soğuk algınlığı etkenleri • 6 virus ailesi – Orthomyxoviridae (İnfluenza virüsü) – Paramyxoviridae (Parainfluenza, RSV) – Picornaviridae (Rhinovirus-89 tip, Coxsackievirus, Echovirus, Poliovirus) – Coronaviridae (Coronavirus) – Adenoviridae (Adenovirus) – Herpetoviridae (HSV, EBV)

Komplikasyonlar • Pnömoni: en sık • Genellikle altta yatan hastalığı olan hastalarda – Kardiyovasküler – Pulmoner – Renal hastalığı olanlar – DM – İmmünsüpresyon – Bakımevi ve huzurevinde kalanlar – 50 yaşın üzerinde olanlar

Pnömoni • Primer (gribin kendisinin yaptığı) – Belirti-bulgular (yüksek ateş, dispne, ağır olgularda siyanoz) giderek artar • Sekonder (üzerine eklenen bakteriyel) – Belirti- bulgular gerilemişken tekrar ortaya çıkar – Gripten ölümlerin ¼’ü – Pnomokok, stafilokok

22 , K, SLE 76, K, Serebrovasküler hastalık

Miyozit, rabdomiyoliz • Miyalji çoğu grip olgusunda görülür • Gerçek miyozit, seyrek • Ayak kaslarında aşırı duyarlılık, ağır olgularda şişlik/ödem

• SSS komplikasyonları: ensefalit, transvers miyelit, aseptik menenjit, Guillain-Barré sendromu… • Miyokardit, perikardit

İnfluenza Çok Bulaşıcıdır Öksürme ve hapşırma ile virüs, damlacıklar ve küçük aerosol partikülleri ile yayılır Virüs vücuda burun, ağız ve göz yoluyla girer

Bulaşma § Öksürük, hapşırma § El teması ve elbise-havlu- yemek kapları vb ile § İnfluenza mevsimi § Aralık – Nisan § Tropikal bölgede her mevsim

Tanı nasıl konur? • Salgında • Salgın yokken

Salgında Tanı • Klinik bulgularla Ateş, öksürük, halsizlik/kırıklık Hapşırmanın olmaması 3744 erişkinin değerlendirildiği bir çalışmada 48 saat içinde gelişen ateş ve öksürük gözönüne alındığında %80 Arch Intern Med 2000; 160: 3243

Tipik Bir Grip Hastası • Yüksek ateş (hap içmesem düşmüyor) • Kas ve eklem ağrıları (her tarafım ağrıyor) • Halsizlik (kalkıp bir bardak su almaya halim yok) • Öksürük var (Öksürünce kaburgalarım ağrıyor) • Çevrede benzer bulguları olan birileri var (Bana falandan geçti!)

Tipik Bir Nezle (soğuk algınlığı) Hastası • • Burun akıntısı Hapşırma Ateş yok Hafif bir halsizlik, kırıklık

Salgın Yokken • Klinik bulgular yetmez! Üst solunum yolu enfeksiyonu olan 497 yaşlı hastaların değerlendirildiği bir çalışmada %43’ünde etken izole edilebilmiş: en sık rhinovirus (%52), coronavirus (%26), Influenza A ve B (%10) BMJ 1997; 315: 1060

Salgın Yokken Tanı • Seroloji • Hızlı tanı testleri (IF, ELISA, PCR) • Virus kültürü • Araştırma, epidemiyoloji….

İnfluenza Virüsü Nöraminidaz Hemaglutinin RNA M 2 proteini (yalnız A tipi)

İnfluenza Virüsü ve Hastalık Hemaglutinin, sialik aside bağlanır Virüs, hücre içine alınır Çekirdekte coğalma gerçekleşir

AŞILAMA

Aşı kimlere uygulanmalı? ACIP-CDC önerileri-2006 ? 1 -Enfeksiyonla ilişkili komplikasyonlar için riskli gruplar • Yaş 65, • Huzur evleri ve bakım evlerinde kalan kronik hastalığı olan kişiler, • Akciğer ve kardiyovasküler sisteme ait kronik hastalığı olan yetişkin ve çocuklar • Kronik metabolik hastalık (DM), renal disfonksiyon, hemoglobinopati, immunsupresyon nedeni ile önceki yıl düzenli olarak izlenen veya hospitalize edilen yetişkin ve çocuklar • Aspirin almak zorunda olan 6 ay-18 yaş arasındaki çocuklar • İnfluenza mevsimi sırasında gebeliklerinin ikinci veya üçüncü trimestrinde olacak olan kadınlar

Aşı kimlere uygulanmalı? ACIP-CDC önerileri-2006 2 -50 -64 yaş arasındaki kişiler 3 -Yüksek riskli kişilere influenza bulaştırabilen gruplar • Sağlık çalışanları (doktor, hemşire ve diğer) • Huzur evleri ve kronik hastalığı olanların kaldığı bakım evlerinde çalışan personel • Yüksek riskli kişilerin yaşadığı ev halkı

Uygulama • 6 aylıktan büyüklere • İM – 6 -35 ay arası 0, 25 ml – <9 yaş: 1 ay arayla 2 doz • Yetişkinlerde deltoid , bebeklerde uyluk anterolateral bölgeye uygulanır, • Her yıl uygulanmalıdır, • Uygulama zamanı : Ekim - Kasım ortalarına kadar • Yumurtaya hipersensitivitesi olan kişilerde uygulanmamalıdır

Antijenik değişim §Antijenik drift §Antijenik shift

Antijenik Drift § Daha sık aralıklarla oluşur § H(daha çok) veya N (kısmen) genlerinde ortaya çıkan değişikliğe bağlı olarak ortaya çıkar • Drift 1 -3 yılda bir olabilen epidemilerin nedenidir

Antijenik Drift RNA Hemaglutinin Nöraminidaz Antikorlar Siyalik asid Değişim hızı: 7. 9 nükleotid, 3. 4 aa/yıl

Antijenik Shift § Dramatik sonuçlar doğurur § Genetik yeniden yapılanma sonucudur § Bir hayvan konağı enfekte eden farklı virüsler arasında bir veya daha fazla yeni RNA segmentinin yeniden yapılanmasıyla oluşur § Değişiklikler : HA, NA veya her ikisinde § Oluşan yeni suşlar büyük epidemiler ve pandemilerden (10 -40 yılda bir) sorumludur

Antijenik shift

Özgün Antiviral Tedavi Ne Zaman Verelim? • • • Parasetamol Non-steroidler (Aspirin verilmemeli-Reye sendromu!) Antitussifler Özgün antiviraller – Adamantanlar (amantadin, rimantadin-DİRENÇ) – Nöraminidaz inh. (oseltamivir, zanamivir)

Oseltamivir Nasıl Etki Eder?

Özgün Antiviraller • Influenza A ve B’ye etkili • Influenzaya bağlı yatış süresini kısaltır • Hastalığın şiddetini ve komplikasyon görülme sıklığını azaltır • Mortaliteyi azaltır Arch Intern Med 2003; 163: 1667 Antivir Ther 2007; 12: 501 Clin Infect Dis 2007; 45: 1568 J Am Geriatr Soc 2002; 50: 608

Antiviral Tedavi Verilmesi Önerilen Hastalar • (Lab. tanılı) influenza pnömonisi olanlar • (Lab. tanılı) influenza pnömonisi ve bakteriyel pnömonisi olanlar • (Lab. tanılı) influenzası olup komplikasyon için yüksek risk taşıyanlar – – – – Huzurevi ya da bakımevinde kalanlar Pulmoner hastalık Kardiyovasküler hastalık Malinite Kronik renal yetmezlik DM İmmünsüpresif hastalar Nörolojik hastalıklar MMWR Recomm Reb 2008; 57: 1

• Özellikle ilk 48 saat içinde verilmeli • Yüksek riskli hastalarda 48 saatten sonra da önerilebilir • 3. trimesterdeki gebelere • 2. trimesterde olup da komplikasyon için risk taşıyanlar gebelere tedavi önerilir. Obstet Gynecol 2006; 107: 1315

Antiviral Profilaksi • Aşılamaya rağmen salgınlar olabilmekte: • Bakımevlerinde aşılama oranı %80 -98 oranlarında olmasına rağmen salgın gözlenmiş Clin Infect Dis 2004; 39: 459 Antiviral profilaksi %70 -90 oranında etkili Up. To. Date Online 16. 3

Antiviral Profilaksi: Kimlere? • Yüksek riskli olup aşıyı takiben 2 hafta içinde maruz kalanlar • Yüksek riskli olup aşı yapılamayanlar • Aşının salgın yapan virüsle örtüşmediği durumlarda yüksek riskli hastalar, yakınları, sağlık çalışanları • İmmünsüpresif hastalar • Gribin görüldüğü bakımevi ve huzurevinde kalanlara • Aşısız tüm gebelere (3. trim. ) ve 2 trimesterde olup gribe maruz kalan gebelere MMWR Recomm Reb 2008; 57: 1

Pediatride kullanımı • Tedavi ve profilaksi kullanım felsefesi erişkine benzer • 1 yaşın altında önerilmez (veri yok) • Riskli hasta kadar birlikte yaşayanlar/bakımını yapanlar da düşünülmeli

Oseltamivir (Tamiflu®) pediatrik dozları Vücut ağırlığı (kg) Tedavi dozu Profilaksi dozu ≤ 15 5 gün boyunca günde iki kez 30 mg 10 gün boyunca günde bir kez 30 mg 15 -23 5 gün boyunca günde iki kez 45 mg 10 gün boyunca günde bir kez 45 mg 23 -40 5 gün boyunca günde iki kez 60 mg 10 gün boyunca günde bir kez 60 mg >40 5 gün boyunca günde iki kez 75 mg 10 gün boyunca günde bir kez 75 mg Kapsül 75 mg Oral süsp. 12 mg/m. L

Kontrol • Maske • El yıkama • Hasta olanların topluluktan, (işten, okuldan…) uzak tutulması

Kontrol • Aşılama • Özgün tedavi ve profilaksi