Kardiyolojide Gncel Tan ve Tedavi Yaklamlar Dr Muhammet

Kardiyolojide Güncel Tanı ve Tedavi Yaklaşımları Dr. Muhammet DURAL

Tanım ve sınıflama • Sistolik kan basınıcının (SKB) ≥ 140 mm. Hg ve/veya diyastolik kan basınıcının (DKB) ≥ 90 mm. Hg olmasıdır. • Randomize kontrollü çalışmalarda bu değerlerin altına düşürmenin yararlı olduğu gösterilmiştir.

Prevalans • Genel populasyonda %35 -40 • Yaşlanmayla birlikte keskin bir artış olmaktadır. • İnme nedenli ölümlerde bilinen en önemli neden HT’dur.

Prevalans Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği 2012

Prevalans Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği 2012

Prevalans Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği 2012

Patofizyoloji

Tanısal değerlendirme 1. Hipertansiyon tanısı doğrulanmalı 2. İkincil hipertansiyon nedenleri tespit edilmeli 3. KV risk, organ hasarı ve eşlik eden klinik durumları araştırmalıdır • • • Kan basıncı ölçümü Tıbbi öykü alımı Fizik muayene Laboratuvar incelemeleri İleri tanısal testler

Ofis dışı kan basıncı • KB’nin çok daha güvenilir şekilde değerlendirilmesini sağlar. • Evde kan basıncı ölçüm takipleri • Ambulatuvar kan basıncı ölçümü

Ambulatuvar kan basıncı ölçümü • 24 -25 saatlik takip • Hastaya normal günlük aktivitelerini yerine getirmesi • Ağır egzersizden kaçınması • Gece KB ölçümünün gündüz değerlerinin %10’undan daha fazla düştüğü kişiler ‘dipper’ olarak tanımlanır.

Evde kan basıncı ölçümü • Bilek cihazları günümüzde önerilmemekle birlikte obez kişilerde kullanımları uygun olabilir. • KB en az 3 -4 gün boyunca, tercihen ardışık 7 gün, sabah - akşam ölçülmelidir. • Evde KB, ilk izleme günü hariç tutularak tüm ölçümlerin ortalaması alınarak hesaplanır

Beyaz önlük (veya izole ofis) hipertansiyonu ve maskeli (veya izole ambulatuvar) hipertansiyon • Beyaz önlük HT’u KB’nin tekrarlayan vizitlerde ofiste yüksek iken, ofis dışında gerek AKBÖ gerekse EKBÖ ile normal olması durumudur. • KB ofiste normal olup, tıbbi ortam dışında anormal düzeyde yüksek olmasına “maskeli” veya “izole ambulatuvar hipertansiyon”dur. • Beyaz önlük hipertansiyonunun genel görülme sıklığı ortalama %13’tür. • Maskeli hipertansiyonun görülme sıklığı %13 civarındadır.

• Her erişkin (18 yaş ve üstü) kan basıncını ölçtürmeli • En az 5 yılda bir ölçüm • Normal kan basıncı olanlar (120– 129/80– 84) 3 yılda bir • Yüksek normal olanlar (130– 139/85– 89 mm. Hg) yılda bir

Tanı • Birden fazla vizitte (grade 3 ve yüksek riskli hastalar hariç), 1 -2 dk aralıklarla en az 3 ölçümde (son 2 ölçümün ortalaması) SKB) ≥ 140 mm. Hg ve/veya diyastolik kan basınıcının (DKB) ≥ 90 mm. Hg olmasıdır VEYA, • AKBM veya evde kan basıncı ölçümü ile tanı konulur.

Tıbbi öykü

Laboratuar araştırmaları

İkincil hipertansiyon biçimlerinin araştırılması • Genç yaşta başlayan hipertansiyon • KB’de ciddi bir yükselme • Ani başlayan veya kötüleşen hipertansiyon • İlaç tedavisine yetersiz KB yanıtı • Hipertansiyon süresine orantılı olmayan organ hasarı • Hipertansiyonlu hastaların %10’u

İkincil hipertansiyon nedenleri • • • Renal parankimal hastalıklar Renovasküler hipertansiyon Aldosteron üreten adenoma veya adrenal hiperplazi Polikistik böbrek hastalığı Cushing sendromu Feokromasitoma Tiroid hastalıkları Hiperparatiroidizm Aort koarktasyonu Uyku apnesi Gebelik İlaçlar (ağrı kesiciler, oral kontraseptifler, antidepresanlar, organ transplantında kullanılan ilaçlar, dekonjestanlar)

Dirençli hipertansiyon • Uygun yaşam tarzı tedbirlerini uyguluyor olmasına • Bir diüretik ve farklı gruplara ait iki antihipertansif ilaç (toplam 3 ilaç) alıyor olmasına (yeterli dozlarda) • Mineralokortikoid reseptör antagonisti içermek zorunda değildir. • Hedef KB’ye (<140/90 mm. Hg) ulaşılamaması dirençli hipertansiyon olarak tanımlanır.

Dirençli hipertansiyon • Tüm hipertansif nüfusunun %5’i ila %30’u arasında • Yüksek KV ve renal olay riskiyle ilişkilidir. • Obezite veya fazla kilo alımı • Aşırı alkol tüketimi • Yüksek sodyum alımı • Vazopresör veya sodyum tutucu maddelerin kronik alımı • Tıkayıcı uyku apnesi • Hipertansiyonun saptanmamış ikincil biçimleri

Hipertansif krizler • SKB veya DKB’de büyük artışlar şeklinde (sırasıyla >180 mm. Hg veya >120 mm. Hg) • Beraberinde; – Majör nörolojik değişiklikler (hipertansif ensefalopati, serebral enfarktüs, intrakranial hemoraji) – Akut sol ventrikül yetmezliği – Akut pulmoner ödem – Aortik diseksiyon – Böbrek yetmezliği – Eklampsi

Gebelerde hipertansiyon • KB’nin gebelik öncesinde veya 20. gebelik haftasından önce 140/90 mm. Hg’n ın üzerinde saptanması kronik hipertansiyondur. – Gebelerin yaklaşık %3’ünde – Neden genellikle primer hipertansiyondur. – İleri yaş annelerde ve obezlerde daha sık

Gebelerde hipertansiyon • Gebeliğin ikinci yarısından sonra ortaya çıkan, preeklampsinin proteinüri benzeri sistemik bulgularının olmadığı hipertansiyon gelişimi gestasyonel hipertansiyon’dur. – Gebelerin %6’sında – preeklampsi riski (%15 -45) yüksektir

Tedavi

Hipertansiyon-tedavi

Akut Koroner Sendromlar

Hassas plak (Vulnerable Plak) İnce fibröz kepinc Büyüklipid Lipid Büyük çekirdeği e, Vulnerable, Fibröz kılıf Reproduced with permission from Falk E, et al. Circulation. 1998; 92: 657 -671.

Akut Koroner Sendrom Arteryel Tromboz ST yükselmesiz AKS ST yükselmeli AKS Kısmen-okluzif trombus (trombositler, eritrositler ve fibrin) okluzif trombus (esasen trombositler) Plak içi trombus (trombosit hakim) Plak çekirdek Plak içi trombus (trombosit hakim) ÖLÜM Plak çekirdek

Akut koroner sendrom – İlk değerlendirme 1. Kısa ve efektif öykü – Göğüs ağrısının niteliği, yayılımı, başlangıç zamanı ve süresi – Özgeçmiş, soygeçmiş – Kullandığı ilaçlar 2. Fizik muayene 3. EKG (Tedavi şeklini belirler) Bunlar ilk 10 dk içinde yapılmalıdır

Göğüs ağrısı - Ayırıcı tanı Kardiyak Pulmoner Vasküler Gastrointesti nal Ortopedik Diğer Miyoperdit Kardiyomiyo patiler Pulmoner emboli Aort diseksiyonu Özefajit, reflü, spazm Kas-iskelet sistemi hastalıkları Anksiyete hastalıkları Taşiaritmiler Pnömotoraks Aort anevrizması Peptik ülser, gastrit Göğüs travması Herpes zoster Akut kalp yetmezliği Bronşit Stroke Pankreatit Kostokondrit Anemi Hipertansif aciller Pnömoni Kolesistit Servikal omurga Aort stenozu Plöritis Tako-Tsubo kardiyomiyo patisi Koroner spazm Kardiyak travma

Akut koroner sendrom- Göğüs ağrısı

http: //www. slideshare. net/mbolmez/akut-koroner-sendrom

1 - STEMI

STEMI – Semptom ve bulgular • >20 dk süren göğüs ağrısı, istirahatle veya nitrogliserin ile geçmez, • Nefes darlığı, baş dönmesi, terleme, bulantıkusma, çarpıntı eşlik edebilir, • Fizik muayenede genellikle spesifik bulgu yoktur, ayırıcı tanıda ve mekanik komlikasyon varlığında önemlidir,

STEMI – Tanısal testler • Troponin, CKM-MB ve miyoglobin, • EKG’de 2 veya daha fazla takip eden derivasyonlarda 1 mm veya daha fazla ST segment elevasyonu olması, – Genelde resiprokal ST segment depresyonu – V 2 -V 3 için erkeklerde 2 mm, kadınlarda 1, 5 mm elevasyon • AKS kliniği olan hastada yeni gelişen sol dal bloğu geniş anterior duvar MI bulgusudur, • EKO’da segmenter duvar hareket bozukluğu görülür,

STEMI - Komplikasyonlar • Mekanik kopmlikasyonlar: – – – Ventriküler septal rüptür Akut mitral yetmezliği Ventriküler serbest duvar rüptürü Kalp yetmezliği – Kardiyojenik şok Sağ ventrikül yetmezliği • Aritmik komplikasyonlar – Taşiaritmiler • Ventriküler taşikardi – fibrilasyon – Bradiaritmiler • AV bloklar • Embolik komplikasyonlar • İnflamatuar komplikasyonlar – Erken perikardit – Geç perikardit (Dressler sendromu)

STEMI - Tedavi Damar lümeni tam tıkalı Tedavi revaskülarizasyondur 1. Primer perkütan girişim 2. Fibrinolitik tedavi

STEMI - Tedavi

STEMİ de müdahale için ideal zaman aralıkları ve gecikme komponentleri Semptom başlangıcı İlk Tıbbi Temas Teşhis Reperfüzyon Tedavisi ≤ 10 dk Hasta gecikmesi Sistem gecikmesi Reperfüzyon tedavisine kadar geçen zaman Pr PKG ise kulprit artere tel geçmesi Tromboliz ise bolus veya infüzyona Başla 2012 ESC STEMI Guideline

Hastane ve öncesinde STEMİ ne yaklaşım ve 24 saati içindeki reperfüzyon stratejileri STEMİ Teşhisi Pr PKG yapılabilen merkez Acil veya Pr PKG yapılamayan merkez Tercihen < 60 dk PKG ihtimali < 120 dk ? PKG ye hemen sevk Primer PKG Tercihen ≤ 90 dk (≤ 60 dk, erken gelenlerde) Kurtarıcı PKG Hemen HAYIR EVET HAYIR Tercihen ≤ 30 dk PKG ye hemen sevk Başarılı Fibrinoliz Hemen Fibrinoliz EVET Tercihen 3 -24 saat Koroner Anjiyografi 2012 ESC STEMI Guideline

STEMI-Fibrinolitik (Trombolitik) ajanlar • Streptokinaz • Alteplaz (recombinant Tpa) • Reteplaz • Tenekteplaz

Morfin/benzodiyazepam kullanılabilir. Rutin kullanımdan kaçınılmalı. Ajite-ağrısı çok yapılabilir. Kılavuz tel ile lezyonu geçme arası süre 120 dakikadan fazla süreceği düşünülen durumlarda farmakoinvaziv yaklaşım önerilir.

2 - NSTE-AKS Tanım • Akut göğüs ağrısı olacak ve beraberinde aşağıdaki EKG değişiklikleri olacak; 1. Transient ST segment elevasyonu (<20 dk) 2. Persistan veya transient ST segment depresyonu 3. T dalga negatifliği, düzleşmesi veya psödonormalizasyonu 4. EKG normal olabilir

NSTE-AKS-Klinik prezentasyon • NSTE-AKS’lu hastalarda anjinal ağrı aşağıdaki şekilllerde olabilir; 1. Uzamış (>20 dk) istirahat anjinası 2. Yeni başlangıçlı (de novo) anjina 3. Önceki stabil anjinanın destabilizasyonu (kreşendo anjina) 4. Post-MI anjina

NSTE-AKS’de risk belirlenmesi ÇOK YÜKSEK RİSK KRİTERLERİ • Hemodinamik instabilite, kardiyojenik şok • Medikal tedaviye dirençli tekrarlayan veya devam eden göğüs ağrısı • hayatı tehdit edici aritmi veya kardiyak arrest • MI’ın mekanik komplikasyonu gelişmesi • Akut kalp yetmezliği • Özellikle intermitan ST elevasyonu YÜKSEK RİSK KRİTERLERİ • Troponinde yükselme veya düşme olması • Dinamik ST-T dalga değişikliklerinin olması • GRACE skoru >140 olması

NSTE-AKS’de risk belirlenmesi ORTA RİSK KRİTERLERİ • DM • Renal yetmezlik • Ejeksiyon fraksiyonu <%40 veya konjestif kalp yetmezliği • Erken post MI anjina • PKG öyküsü olması • Koroner bypass öyküsünün olması • GRACE skoru >109 <140 olması DÜŞÜK RİSK KRİTERLERİ • Yukarıda belirtilenlerin olmaması

NSTE-AKS TEDAVİ 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation

http: //www. acilci. net/akut-koroner-sendrom-tedavi-yonetim-erc-resuscitation-2015 -kilavuzu/