Gastrozofageal Refl Hastalnda Gncel Tedavi ABDdeki insanlarn yaklak

“Gastroözofageal Reflü Hastalığında Güncel Tedavi”

ABD’deki insanların yaklaşık %50 den fazlasında reflü yakınmaları olurken bu hastalarda özofajit bulunma oranı sadece %3’dür. Yani insanların çoğunda GÖRH olmasına karşın doktora başvuran hasta oranı yaklaşık % 3 civarındadır.

Quigley E M. M. , Am J Gastroenterol, 2003; 98: 526

Semptom Analizi ENDOSKOPİ 24 saat p. H monitörü Semptomatik GÖRH • GÖRH+Dispepsi • Atipik GÖRH • Ekstraözofagial GÖRH 1. 2. 3. NÖRH Eroziv Ezofajit Barret 1. 2. 3. Anormal AET Normal AET “Fonksiyonel Heartburn” GÖRH’da tedavi kararını etkileyen parametreler

24 saatlik p. H kayıtlarına göre noneroziv reflü hastalığı olanlarda üç farklı grub vardır. 1. Anormal “acid exposure time” olanlar; “Minimal özofajit”. Tedaviye yanıtları iyidir. 2. Normal “acid exposure time” i olanlar; “Sensitiv özofagus”. Tedaviye orta derecede yanıt verirler. 3. Tipik reflü semptomları olan hastalar; “Fonksiyonel heartburn”. Tedaviye oldukça dirençli hastalardır. 4. (Quigley , EMM Am J Gastroenterol

GÖRH’nın tedavisindeki asıl amaç: a) b) c) d) Hastalığa neden olan durumun ortadan kaldırılması Komplikasyonların gelişiminin önlenmesi Hastanın semptomsuz yaşamasının sağlanması Yaşam kalitesinin bozulmamasıdır.

GÖRH’da TEDAVİ YAKLAŞIMI Evre I: Basit önlemler; Hafif olgular Evre II: İlaç tedavisi; Orta-ağır olgular Evre III: Endoskopik Tedavi-Cerrahi Tedavi

Evre I: HAFİF OLGULAR da Tedavi Yaklaşımı 1. Semptomlar diyetle ilişkili ise diyeti değiştir 2. Aşırı kilolu ise zayıflat 3. Sigara ve alkol kullanımını azalt yada kes 4. Noktürnal semptomlar var ise yatağın başucunu yükselt 5. Semptomlarla ilişkili ise bazı ilaçlardan kaçın. (Nitratlar, kalsiyum kanal antagonistleri, antikolinerjikler vs. ) 6. Antasidler-Aljinik asid

EVRE II: İLAÇ TEDAVİSİ 1. Antasidler 2. Aljinik asid 3. Sukralfat 4. Prokinetikler 5. H 2 reseptör antagonistleri 6. PROTON POMPA İNHİBİTÖRLERİ: Kısa ve uzun süreli tedavide tercih edilen en uygun seçenektir. Orta ve şiddetli olgularda genellikle hastanın durumuna göre değişmekle birlikte ortalama 12 haftalık tam doz PPI tedavisi uygulanır. Daha sonra doz yarıya düşürülerek tedaviye devam edilir.

Yeni İlaçlar n n n n n İlaprazol : Omeprezole göre daha güçlü Tenataprozol : Asit kontrol zamanı daha uzun Baklofen : Asit salınımı normal olanlarda denenebilir. FDA onayı yok. Tegaserod : Prokinetik. Kullanımdan kaldırıldı. Revaprazon, Soraprazon: H-K ATPaz inhibitörleri. Gece- gündüz asid salınımını inhibe ediyor. Çalışılıyor. Sukralfat : Safra reflüsü olanlarda tercihi. H 3 antagonistleri : R-alfa-metilhistamin. Mukoza koruyucu+ asid salınım kontrolünü sağlar. Aşı, İtriglutimid : Antigastrin ajanlar. Mukoza koruyucu etki sağlayacak. TGF α, mukozin : Protektif faktörler.

Bu üç farklı grub hastada da medikal tedavinin vazgeçilmez ajanı proton pompa inhibitörleridir. PPI’leri bugün için kısa ve uzun süreli tedavide en uygun seçenektir.

Günümüzde reflü özofajitin medikal tedavisinin esasını proton pompa inhibitörleri (PPI) ile yapılan asid süpresyonu teşkil eder. Ancak reflü özofajitli hastaların %79’dan fazlasında günde iki kez PPI almalarına rağmen gece asid salınımı (“nocturnal acid breakthrough”) görülmektedir.

Kısa süreli uygulamalarda ilâve H 2 reseptör antagonistleri (H 2 RA ) gece asid salınımını kontrol etmektedir. Ancak uzun süreli tedavilerde H 2 RA’nin bu etkileri açık değildir. Bu tip olgularda H 2 RA’ni aralıklı tedavi şeklinde vermek daha uygun olabilir. (Fackler WK, et al. Gastroenterology 2002 122: 625 -632)

Barret özofagusunda displazi mevcut ise PPI tedavisi ile bunu geriye döndürmek mümkün değildir. Ancak PPI’lar ağır özofajitlilerde ülser yada striktür gibi komplikasyonların gelişimini engeller.

Noneroziv reflü hastalığının doğal seyri konusunda tam bir ortak fikir olmamasına rağmen bu grub hastaların genelde bening seyirli olduğu hakkında fikir birliği mevcuttur.

Reflü özofajitli hastaların büyük çoğunluğunda (>%80) medikal tedavi ile etkili bir iyileşme sağlanabilmekle beraber tedaviye yanıt verenlerin %60 -90’da uzun süreli idame tedavisine gereksinim duyulmaktadır.

PPI yanıtı olmayan GER (Refrakter GERD) n n n n Nocturnal acid breakthrough Yemeklerin etkisi Etkili doz aralığı Metabolizmadaki değişiklikler: Hepatik sitokrom CYP 2 C izoenziminde ki gen mutasyonları Gastrik asid hipersekresyonu İlaç rezistansı Helikobakter pylori

a) b) c) d) H. Pylori pozitif olan GÖRH’larında eradikasyon gerekli midir? Bu sorunun yanıtı tam açık olmamakla birlikte eğer GÖRH ile birlikte peptik ülser varsa GÖRH ile birlikte atrofik gastrit varsa GÖRH ile birlikte eşlik eden dispeptik yakınmaların Hp’ye bağlı olduğu düşünülüyor ise, Ailede mide kanseri öyküsü varsa eradikasyon gereklidir. Bunların dışında H. pylori eradikasyonu hekimin tercihine bağlıdır. (Noriaki Manabe, et al. J Gastroenterol Hepatol. e) 2002)

%25 %38 %11 %26 Standart PPI tedavisine yeterli cevap alınamayan tipik reflü semptomlu hastalarda p. H ve Bilitec monitorizasyonu sonuçları (n=65). Tack J, et al. Am J Gastroenterol 2004

Aynı şartlarda aynı tip asid-pepsin salınımına (acid-exposure) maruz olan kimselerin bir kısmında semptomatik (non-eroziv) reflü hastalığı, bir kısmında eroziv özofajit bir kısmında ise Barret özofagusu gelişmektedir. Acaba niçin böyle olmaktadır?

Bu sorunun yanıtı tam bilinmiyor. Ancak ileri sürülen ve son zamanlarda oldukça kabul gören hipoteze göre; Her insanda farklı olan bir “GÖRH fenotipi” vardır. Kişilerdeki GÖRH fenotipinin özelliğine göre mevcut zeminde GÖRH’nın subtiplerinden birisi gelişmektedir. (Fass R, Am J Gastroenterol 2003)

Eğer gerçekten GÖRH fenotipi mevcut ise; tedavi perspektifide ona göre yönlendirilecektir. Yani örneğin noneroziv reflü hastalığı olan bir hastada eroziv özofajit yada Barret progresyonu önceden belirlenebilecektir. (Lagergren J. et al. N Engl J Med 1999)

Tüm GÖRH olanlarda tedavi öncesi endoskopi ve p. H çalışması gerekli midir? Hayır. Bu hem pratik değil hem de gerekli değildir. Buna alternatif; PPI testi yapılabilir.

1. 2. 3. GÖRH’nın Endoskopik Tedavisinde Uygulanan Yöntemler Gastrik valvüloplasti (Gastroplasty) (Endochinc) Radiofrekans enerji uygulaması (Stretta) Alt özofagus sfinkterinin çeşitli maddelerin injeksiyonu ile güçlendirilmesi * Etylen vinyl alcool polymer injection (Enteryx) * Plexiglas microspher implantasyonu * Expandable hydrogen prosthesis (Galmiche JP, Lancet 2003)

Kardia ve skuamokolumnar bileşkeye radyofrekans enerji uygulaması (Stretta)

Endoskopik gastrik valvuloplasti (Endo. Chine)

Enteryx prosedürü

Kronik ilaç kullanımını azaltmaya yada ortadan kaldırmaya yönelik endoskopik yeni tekniklerin bazılarının tek bir seansta uygulanabilmeleri ve işlem sonrası komplikasyon riskinin çok düşük olması GÖRH tedavisinde yeni endoskopik tekniklerin kullanımını giderek daha çekici hâle getirmektedir. Ancak bu yeni teknikler henüz rutin kullanıma girmediğinden dolayı sonuçlar hakkında sağlıklı yorum yapmak pek olası gözükmemektedir. (Johnson DA, et al. Am J Gastroenterol 2003)

GÖRH’da Terapötik Yaklaşım (2003) Asid süpressif tedavi Devamlı Aralıklı İhtiyaç halinde Komple (Nissen) Fundoplikasyon Parsiyel (Toupet) Gastropilikasyon Endoskopik Tedavi Radyofrekans enerji uygulaması Ethylen vinyl alcool polymer injection (Enteryx) AÖS içine madde Plexiglas microspher injeksiyonu İmplantasyonu Expandable hydrogen prosthesis (Quigley EMM, Am J Gastroenterol 2003)

GÖRH’da Gastroenterolog Yaklaşımı Endoskopi Normal Hafif-orta (grade I-II) özofajit Şiddetli (grade III-IV) özofajit veya Barrett Non-GÖRH tanısı Ambulatuar p. H Uzun süreli tedavi +GÖRH • H 2 RA -GÖRH • PPI • Cisapride Diğer tanıları • Cerrahi araştır Yoğun tedavi • Yüksek doz PPI • PPI plus • Cerrahi Uygun tedavi Katz PO, Am J Gastroenterol 1999

GÖRH’da CERRAHİ YAKLAŞIM Devamlı ilaç tedavisi gereksinimi İlaç dozunda artış Genç hasta Finans sorunu İlaca uyumsuzluk Hastanın cerrahi tercihi 24 saatlik özofagial p. H monitorizasyonu Özofagial manometri Endoskopi +GÖRH Antireflü cerrahi -GÖRH Diğer tanıları araştır (Katz PO, Am J Gastroenterol 1999)

SONUÇ 1) Günümüzde Reflü özofajitin medikal tedavisinin esasını PPI’leri teşkil eder. Kısa ve uzun süreli tedavide en uygun tedavi seçeneğidir. Uzun süreli idame tedavisi hastaların %60 -90’da gerekli olmaktadır. 2) Hastalığın şiddetine bağlı olarak basamaklı tedavi şemaları uygulamak daha rasyoneldir. 3) İleride “GÖRH fenotipi” tayini yapılarak tedavi ona göre yönlendirilecek ve olası komplikasyonların (Barret gibi) önceden tedbirini almak mümkün olabilecektir.

4) Medikal tedaviye yanıtı iyi olmayan sorunlu olgularda “Acid exposure time”, tespit etmek tedavi yanıtı ve prognoz yönünden önemlidir. 5) Non eroziv reflü hastalığının doğal seyri konusunda tam bir konsensus olmamasına rağmen bu grup hastaların genelde bening seyirli olduğu hakkında fikir birliği mevcuttur. 6) Yeni endoskopik teknikler henüz rutin kullanıma girmediğinden dolayı sonuçlar hakkında sağlıklı yorum yapmak pek olası gözükmemektedir. Ancak bunlardan en az bir tanesinin yakında cerrahiye alternatif olarak rutin kullanıma gireceği tahmin edilmektedir.