Acil Serviste Hipertansiyon Tan ve Tedavi Dr Muhammet

Acil Serviste Hipertansiyon Tanı ve Tedavi Dr Muhammet Veli GÖÇER

Giriş-Tanım Tekrarlanan ofis ölçümlerinde arteriel kan basıncının 140/90 mm. Hg den daha yüksek olması hipertansiyon (HT) olarak tanımlanır. Hipertansiyon, sürekli kan basıncı yüksekliği ile kendini gösteren, sistemik bir hastalık olup, ciddi komplikasyonlara neden olması ve toplumda yaygın olarak görülmesi nedeniyle önemli bir sağlık problemidir. Tedavi edilmeyen hipertansiyonun, kalp yetersizliği, koroner kalp hastalığı, hemorajik ve trombotik inme, böbrek yetersizliği, periferik arter hastalığı, aort diseksiyonu ile ölüm oranını artırdığı ortaya konmuştur.

Tüm hipertansiyon olgularının yaklaşık %80 -90’ını oluşturan primer (esansiyel) hipertansiyon, kesin mekanizması bilinmeyen, herhangi bir ikincil hastalığa bağlı oluşmamış, sistemik arteriyel kan basıncının sürekli yüksekliğidir. Hastaların %10 -20’inde ise aşırı aldosteron salınımı, feokromositoma, hipertiroidi, Cushing, hiperparatiroidi, hipotiroidi, akromegali, uyku apnesi, parankimal böbrek hastalığı, renal arter stenozu ve aort koarktasyonu gibi bir nedene bağlı sekonder hipertansiyon mevcuttur. ‘http: //www. temd. org. tr/admin/uploads/tbl_gruplar/20180525144116 -201805 -25 tbl_gruplar 144115. pdf

Hipertansiyon Sıklığı • 2014’ de 20 yaş üzeri 77. 9 milyon Amerikalı • Myokard enfarktüsü, inme ve ky hastalarının % 70 ‘i • Hipertansif aciller için geniş randomize kontrollü çalışmalar yok • Olası olumsuz sonuçları engelleyebilmek için genel görüş birlikleri mevcut. Hipertansif olguların yaklaşık %1’i yaşamlarının herhangi bir döneminde hipertansif kriz tablosu ile acil servise başvurmakta

Erişkinlerde. Kan Basıncı Sınıflaması(Türk Kardiyoloji Derneği Ulusal Hipertansiyon Tedavi ve Takip Kılavuzu)

Acil Serviste Hipertansiyon Acil serviste hipertansiyon ve önemi Hipertansif hastanın triajı Hipertansif hastaya yaklaşım ve organ hasarının belilenmesi Hipertansif hastanın tedavisi

Tanım: • Hipertansiyon: • • > 140/90 mm Hg Hipertansif kriz: • > 180/120 (bazı kaynaklar 110) • Hipertansif urgency: • End organ hasarı yok • Hipertansif emergency: • End organ hasarı mevcut • Serebrovasküler , kardiyovasküler , pulmoner, renovasküler sistemler

Kan Basıncı Yüksekliği ile Acil Servise Başvuran Hastada Acil Servis Hekiminin Görevleri Hipertansif hastanın triajını yapmak Hipertansif acil durumlarda hayatı tehdit eden organ hasarlarını belirlemek Gerçek hipertansif acillerde hızlı ve intravenöz tedavi planlamak Diğer hipertansif durumlarda oral tedavi düzenlemek Hastanın ilgili polikliniklerde düzenli takibini sağlamak

Anamnez Hipertansiyon süresi ve şiddeti Kullandığı ilaçlar: Antihipertansif tedaviye uyum Oral kontraseptif, MAO inhibitörleri, NSAİD SSS; baş ağrısı, çift görme, bulanık görme KVS; göğüs ağrısı, nefes darlığı, ödem, çarpıntı, tremor, Konvülzyon Burun kanaması Gebelik, kilo alımı, ciltte incelme Comorbid durumlar: Sol ventrikül hipertrofisi Stroke Myokard infarktüsü Kronik böbrek hastalığı

Fizik Muayene Ø Kan basıncı ölçümü: ü Doğru ölçüm, birkaç kez ölçüm ü Her iki koldan ayrı ve alt ekstremite ölçümü Ø Kardiyovasküler muayene: ü Juguler venöz dolgunluk, ödem, dehidratasyon ü Abdomen oskültasyonu, S 3 galo ü Periferik nabazan muayenesi Ø Solunum sistemi muayenesi: ü Raller, volüm statüsünün belirlenmesi Ø Nörolojik sistem muayenesi ü Mental status ü Taraf bulguları

Göz dibi muayenesi: eksuda grade 3 hipertansif retinopati Hemoraji, eksuda, papil ödemi grade 4 hipertansif retinopati Hemoraji,

Evre 3 Hipertansif Retinopati i

Evre 4 Hipertansif Retinopati

Laboratuvar İncelemeler Biyokimyasal panel Kan şekeri Üre-kreatinin Serum potasyum Serum sodyum Tam idrar analizi EKG Telegrafi Kranial CT (son ikisi nörolojik muayeneye göre) Kranial mr

Acil Hipertansiyon Kronik hipertansif olgular SKB >200 mm. Hg, diyastolik KB >150 mm. Hg iken uç organ hasarının klinik semptom ve bulguları gelişmeksizin bu değerleri tolore edebilirler KB’nın ani yükselmesi ile seyreden bazı durumlarda ise; (Eklampsi, akut glomeulonefrit vb) bu değerlerden daha düşük KB varlığında bile (160/100 mm. Hg) hipertansif acil durum gelişebilir Acil hipertansiyon ve ivedi hipertansiyonu ayırt etmekte kan basıncı eşik değeri yoktur. Ayırıcı tanıyı belirleyen uç organ hasarıdır Tanı rakamlarla değil, hastanın kliniği ile konur

Hipertansif Aciller

• Pulmoner Ödem: • Kan basıncındaki değişiklikleri tolere edemeyen hastalar (kky, by) • Tedavi kan basıncını düşürmeye ve altta yatan nedene yönelik olmalı • Pozitif basınçlı ventilasyon entübasyona gidişleri azaltıyor • Preload ve afterloadı azalt • Nitratlar preload • Ace inhibitörleri afterload • Loop düretikleri pulmoner ödemde etkili • Nitroprussid akut pulmoner ödemi olan hastalarda ideal • • Venöz ve arteriyel dilatasyon • Siyanid ve tiyosiyanat toksisistesi Klevidipin • Pulmoner ödem ve postoperatif ht • Kc ve böbrekten metabolize edilmiyor

• Myokardiyal İskemi: • Ciddi ht myokard iş yükü ve o 2 tüketimini • Daha önce KAH olanlar daha fazla risk altında • Tedavi ; • Aspirin • B blokerler • Nitrogliserin • Koroner vazodilatasyon etkisi mevcut • Hidralazin ve nitroprussid tercih etme • Hidralazin refleks taşikardi yapar • Nitroprussid koroner çalma sendromu yapablir

• Aort Diseksiyonu: • Tanı: • Sırta yayılan ani başlagıçlı göğüs ağrısı , • Karın ve sırt ağrısı • Nörolojik semptomlar • Göğüs ağrısıyla beraber tek taraflı ekstremite ağrısı • 4 ekstremite kan basıncı ölçümü yapılmalı • Tip A %19 unda, tip B % 9 unda nabız defisiti yok • Pa ac mediasten genişliği • %15 inde normal pa ac • Bt altın standart

• Aort Diseksiyonu : • Tedavide amaç kan basıncını ve vasküler gerilimi azaltmak • B-blokerler ideal • Kalp hızını • Refleks taşikardiyi önler • Esmolol ideal ajan • Hedef kan basıncını 120 mm hg nın altına çekmek • Nitroprussid de kullanılabilir

Hipertansif Ensefalopati Hızlı ve aşırı KB artışı € Serebral otoregülasyon bozulur € Diffüz serebral disfonksiyon Serebral ödem, peteşial kanama, iskemik mikroinfarktus Klinik: Şiddetli başağrısı, bulantı, kusma, bilinç değişiklikleri, fokal/generalize nörolojik bulgular, konvulsiyonlar, görme bozuklukları, gözdibi değişiklikleri Klinik tablo 24 -72 saat içinde yavaş olarak gelişir Laboratuvar: Kranyal CT € Serebral ödem • Tedavi semptom kontrolü • Benzodiazepin, fenitoin , barbitüratlar • SVO düşünülmüyorsa ilk bir saatte MAP %20 -25 düşür • Nitroprussid, labetalol, nikardipin, enalapril • Klonidin gibi santral yan etkileri olan ilaçlar kullanılmamalı

• Sempatomimetik Kriz: • Kokain, fensiklidin, amfetamin kullanımı • Feokromositoma • Şarap ve peynirle MAO inhibitörü kullanımı • Alkol yoksunluk sendromu • Tedavi: • B blokerler refleks taşikardi yapması nedenyile önerilmiyor • Fenoksibenzamin, fentolamin, nitroprussid ilk tercih ilaçlar

• Gebelikte Hipertansif Aciller: • Kan basıncındaki ani değişiklikler fetüsün gelişimini etkiliyor • Preklempsi gebeliklerin %2 -6 sında • Hafif ve ciddi formları var • Tedavi: • Gebeliği olabildiğince hızlı sonlandır • Kan basıncını düşür • • Labetolol, nikardipin ilk tercih • Hidralazin ve nifedipin ikinci tercih( hipotansiyon) Magnezyum sülfat • Anne için nöroprotektif • Hastalar mg toksisitesi açısından monitörize edilmeli

Acil Hipertansiyon Tedavisinde Kullanılan Parenteral İlaçlar

İvedi Hipertansiyon Tedavisinde Kullanılan Oral İlaçlar