Prostatektomi sonras idrar karmaya yaklam ve gncel tedavi

Prostatektomi sonrası idrar kaçırmaya yaklaşım ve güncel tedavi yöntemleri Dr. Barış KUZGUNBAY Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Adana Araştırma ve Uygulama Hastanesi

Epidemiyoloji • Erkeklerde genel idrar kaçırma prevalansı %39 • Erişkin erkekte stress tipi idrar kaçırma (SUI) – Radikal prostatektomi (en sık) – Açık veya TUR prostatektomi • Hayat kalitesi üzerine ciddi etkili – Fiziksel aktivite – Kendisini iyi hissetme

• SUI oranı %5 -48 – Tanımlama • Hiç • Damlama • Ped – Hasta faktörü • • yaş: 50 vs 70 BMI üretra uzunluğu preoperatif kontinans durumu preoperatif sfinkter yetersizliği preoperatif detrüsör disfonksiyonu preoperatif radyoterapi – Cerrahi teknik (sinir korunması vs)

TANI • Standart Ped Testi (ICS) – 24 saatlik – 1 saatlik • • Grade 1: <10 g, 1 saat Grade 2: 11– 50 g, 1 saat Grade 3: 51– 100 g, 1 saat Grade 4: >100 g, 1 saat

TEDAVİ • Konservatif Tedavi • İlaç Tedavisi • Cerrahi Tedavi

Konservatif Tedavi – Yaşam tarzı değişiklikleri – Pelvik Taban Kasları Çalıştırılması (PFMT) • Biofeedback +/- – Mesane alıştırmaları

• Yaşam Tarzı Değişiklikleri (EAU ve ICS) – Zamanlı işeme – Sıvı tüketiminin kısıtlanması – Mesane uyarıcılarının kısıtlanması • Kahve • Acı – Fiziksel egzersiz – Kilo verme

• Pelvik Taban Kasları Çalıştırılması (PFMT) – En geniş kabul gören konservatif teknik – Preoperatif veya erken postoperatif (kateter çekildiği zaman) • (Gr: B, Le: 2) – Preoperatif - erken postoperatif vs geç postoperatif • 3. ayda %59 vs %37 – Biofeedback + vs – • Karşıt sonuçlar • EAU: (Gr: B, Le: 3): ekonomik ve tercih – Elektriksel uyarı + vs – • Önerilmiyor

İlaç Tedavisi – Aşırı Aktif Mesane Semptomları + • Antimuskarinik tedavi (Gr: C, Le: 3) – Erkek SUI onaylanmış ilaç tedavisi – • PFMT +/- 80 mg duloksetin (2 RCT) – Duloksetin lehine • Yan etkiler: yorgunluk, uykusuzluk, libido eksikliği, kabızlık, ishal, bulantı ve ağız kuruması • Onaylanmış tedavi değil

Cerrahi Tedavi • • • Artifisyel Üriner Sfinkter (AÜS) Sling Operasyonları Periüretral Balonlar Periüretral Enjeksiyonlar Kök Hücre Tedavisi

Artifisyel Üriner Sfinkter (AÜS)

• EAU Gr: B, Le: 2 – Orta-İleri SUI – Yüksek hasta potansiyelli merkezler • Başarı oranı %90 ile en yüksek yöntem • Double cuff sistem – Üretral atrofi riski az – Komplikasyon ve ek operasyon riski fazla – Kuruluk oranı aynı

• Trans-skrotal teknik vs transperineal teknik – %27 vs %44 • Radyoterapi + – Düşük başarı oranı – Yüksek revizyon oranı • Yüksek enfeksiyon riski • Yüksek erozyon riski – Gr: C, Le: 3 – Postoperatif çalışmaya başlama süresi uzun – Rezervuar basıncı düşük • Pahalı

• Komplikasyon – Erozyon – Mekanik problemler – Enfeksiyon – Üretral atrofi – Revizyon • Mekanik sebepler %8 -45 • Mekanik dışı sebepler %7 -17

Sling Operasyonları • Kemiğe Çapalı Sling Sistemleri • Ayarlanabilir Sling Sistemleri • Retroüretral Transobturator Sling

Kemiğe Çapalı Sling Sistemleri Silikon kaplı polyster sling materyali Bulber üretranın altı Perineal insizyon İskiopubik kollara fikse 3 titanyum çivi In. Vance sling (American Medical Systems)

• Orta-ileri derecede SUI (Gr: B) • 4 yıllık takip • %36 -65 pad free oranı

• Komplikasyonlar – Perineal ağrı (%76) • 3. ayda azalıyor – Artmış rezidüel idrar (%12) – Enfeksiyon nedeni ile implantın çıkartılması (%15) – Kemik çapa sisteminin gevşemesi (%5) • AÜS yerleştirilmesi başarılı – Radyoterapi sonrası başarısızlık %85

Ayarlanabilir Sling Sistemleri • Argus Sling • Remeex Sling

Argus Sling Sistemi Radyoopak yastıklı sistem Sünger pad Bulber üretraya yumuşak bası Konik elementlerden oluşan silikon kolon İki radyoopak silikon yıkayıcı Ayarlanabilir Önerilen max intraoperatif LPP 45 cm H 2 O

• Transobturator ve Retropubik • Başarı %65 -79 – kısıtlı çalışma – Ek fayda? • Tekrar ayarlama ihtiyacı %38

• Komplikasyonlar – Perineal ağrı %15 – Implant çıkartılması %8 -12 • Enfeksiyon • Erezyon – Üretra – Mesane – Karın duvarı • Implant çıkartılması sonrası AÜS başarılı

Remeex Sling Sistemi İki monoflaman traksiyona bağlı mesh Suprapubik mekanik regülatör Abdominal rektum fasya Pubisin 2 cm üzeri Ayarlama eksternal manipulatör yardımıyla

• Komplikasyonlar – En az bir defa tekrar ayarlama – İntraoperatif mesane yaralanmaları (%11) – Implantın çıkartılması %12 • Enfeksiyon • Üretral erozyon – Perineal ağrı

Retroüretral Transobturator Sling Ad. Vance sling (American Medical Systems)

• Operasyon sonrası desensusa uğramış gevşek posterior üretra ve sfinkter dokularının eski yerine getirilmesi • Başarı – Sfinkter bölgesinin iyi mobilizasyonu – >1 cm coaptive alan • 1 yıllık takipte %70 kuruluk oranı • RT + başarı %25 -53

• Komplikasyonlar – Akut üriner retansiyon (%21) – Lokal yara yeri enfeksiyonu – Üriner enfeksiyon (ateşli) – Orta düzeyede perineal ağrı

Periüretral Balonlar Mesane boynu her iki yanına ayarlanabilir balon Kontinans üretral kompresyon ile sağlanıyor Skrotuma yerleştirilen titanyum portlar ile balonların hacmi ayarlanıyor

• Komplikasyonlar – İmplantın çıkarılması • Enfeksiyon • Erozyon • Balon migrasyonu – Cerrahi deneyim önemli – RT + • Başarı düşük • Komplikasyon fazla • EAU: önermeyin, Gr: C, Le: 3 – TRUSG eşliğinde implantasyon • Komplikasyon az • Başarı fazla

Periüretral Enjeksiyonlar • Genişletici maddeler – Kollajen – Teflon – Silikon – Otolog yağ – Otolog kondrosit – Pyrolytic carbon microspheres – Dextranomer/hyaluronic acid copolymer – Polydimethylsiloxane • Düşük migrasyon oranı

• Erken başarısızlık oranı %50 • Zamanla kontinans başarısında azalma • AÜS vs Periüretral enjeksiyon – %75 vs %20 • Tekrar eden enjeksiyonlar gerekli

• Komplikasyonlar – Migrasyon (Teflon) – Anaflaktik reaksiyonlar (kollajen) – Periüretral inflamasyon – Frozen üretra • Hafif dereceli SUI, seçilmiş vakalarda, geçici rahatlama – Gr: C, Le: 3 • Şiddetli SUI önerilmiyor – Gr: C, Le: 3

Kök Hücre Tedavisi • • Otolog myoblast enjeksiyonu Otolog fibroblast enjeksiyonu Önerilecek düzeyde yeterli kanıt yok Umut verici

ÖZET • • Preoperatif veya erken PFMT Yaşam tarzı değişiklikleri Mesane egzersizleri Aşırı Aktif Mesane Semptomları + ise antimuskarinik + Konservatif tedavi (6 -12 ay) Cerrahi tedavi AÜS standart cerrahi tedavi (orta-şiddetli SUI) Erkek Sling operayonları umut verici (hafif-orta SUI) Periüretral enjeksiyonlar düşük başarı oranı-sadece seçilmiş vakalarda

TEŞEKKÜRLER