PROTENRL HASTAYA YAKLAIM Dr Kenan ATE Ankara niversitesi

PROTEİNÜRİLİ HASTAYA YAKLAŞIM Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

PROTEİNÜRİ ÖNEMLİDİR Böbrek hastalıklarına eşlik eden en önemli patofizyolojik bozukluklardan birisidir Böbrek hastalıklarının progresyonunda rol oynayan en önemli risk faktörlerinden birisidir

GLOMERÜLER KAPİLLER DUVARIN PROTEİNLERE PERMSELEKTİVİTESİ SİZE-SELEKTİVİTE CHARGE-SELEKTİVİTE Endotelyal hücreler arasındaki pencereler (375 -400 Å) Heparan sülfat proteoglikanlar GBM’daki porlar (40 -45 Å) Endotelyal hücreler ve GBM’da negatif yük Epitelyal hücre ayaksı çıkıntıları (slit diyafram) Anyonik proteinlerin (albümin) filtrasyonunun engellenmesi

Tamm-Horsfall mukoprotein

Protein atılımının normal değerleri ERİŞKİNLER <150 mg/gün n n ÇOCUK ve ADÖLESANLAR <250 mg/gün n Gebelik Ateş Egzersiz Konjestif kalp yetmezliği Albümin infüzyonu Vazopressor ajanlar (ANG II, norepinefrin) PROTEİN ATILIMI GEÇİCİ OLARAK ARTABİLİR

İdrardaki proteinin kaynağı n n n Glomerüllerden filtre edilen ve proksimal tübüler geri emilimden kaçan PLAZMA PROTEİNLERİ Tübüler hücreler tarafından salgılanan veya tübüler hücre hasarı sonucu idrara geçen BÖBREK DOKU PROTEİNLERİ Mesane, üretra ve aksesuar bezlerden salgılanan veya doku hasarı ve inflamasyon sonucu idrara geçen ÜRİNER SİSTEM PROTEİNLERİ

Atılım miktarı Plazma proteinleri Toplamın yüzdesi 40 mg/gün % 50 Albümin 12 mg/gün % 15 Ig. G 3 mg/gün % 3. 7 Ig. A 1 mg/gün % 1. 2 Ig. M 0. 3 mg/gün % 0. 4 hafif zincir 2. 3 mg/gün % 3. 0 hafif zincir 1. 4 mg/gün % 1. 7 2 -MG 0. 12 mg/gün % 0. 15 Diğer 20 mg/gün % 25 40 mg/gün % 50 Tamm-Horsfall 40 mg/gün % 50 Diğer <1 mg/gün <% 1 Doku proteinleri

Proteinüriyi saptama yöntemleri SEMİ-KANTİTATİF YÖNTEMLER Dipstick Sülfosalisilik asit KANTİTATİF YÖNTEMLER 24 saatlik idrar örneğinde total protein Spot idrar örneğinde protein/kreatinin oranı

Dipstick p. H duyarlı bir boyadaki (tetrabromofenol blue) renk değişikliğine dayanır 20 -300 mg/dl arasındaki proteinüriyi semi-kantitatif olarak saptar Protein atılımı 300 -500 mg/gün’ün üzerinde ise pozitif sonuç verir Esas olarak idrardaki albümini saptar, globülinlere nisbeten duyarsızdır İdrar konsantrasyonu ve p. H’sı ölçüm sonucunu etkileyebilir İyonize radyo-kontrast ajanlar yanlış pozitif sonuca neden olabilir

Sülfosalisilik asit testi + 0 Bulanıklık yok 0 mg/dl Eser Hafif bulanıklık 1 -10 mg/dl 1+ Arkasından yazının okunabildiği bulanıklık 2+ Beyaz zemin üzerindeki koyu siyah çizgilerin görülebildiği beyaz bulut 3+ Koyu siyah çizgilerin görülemediği ince presipitasyonlu beyaz bulut 4+ Kaba presipitasyon >500 mg/dl 15 -30 mg/dl 40 -100 mg/dl 150 -350 mg/dl

Sülfosalisilik asit testi İdrardaki tüm proteinleri saptar İdrar konsantrasyonu ve p. H’sı ölçüm sonucunu etkileyebilir İyonize radyo-kontrast ajanlar yanlış pozitif sonuca neden olabilir Dipstick (–) SSA testi (+) MULTİPL MYELOM

Kantitatif yöntemler Semi-kantitatif yöntemlerle 100 mg/dl’den fazla proteinüri saptandığında kantitatif ölçüm yapılması gerekir 24 saatlik idrar örneğinde total protein atılımı Spot idrar örneğinde total protein/kreatinin oranı

24 saatlik idrar örneğinin toplanması İdrar toplanmaya tercihan sabah 8. 00’de başlanmalı İlk idrar tuvalete yapılmalı ve zamanı kaydedilmeli Gün boyu tüm idrar temiz bir şişede toplanmalı Ertesi sabah aynı saatte son idrar şişeye yapılmalı Son idrar örneğinin alınma zamanı, toplamaya başlama zamanından 10 dakikadan fazla farklı olmamalı İdrar örneği oda sıcaklığında 1 -2 gün bekletilebilir

Spot idrarda total protein/kreatinin oranı Total protein/kreatinin (mg/mg) = Proteinüri (gr/gün/1. 73 m 2) SINIRLAMALARI 1 Kreatinin atılımından etkilenir Beklenenden fazla kreatinin atılımı Beklenenden az kreatinin atılımı OLDUĞUNDAN AZ OLDUĞUNDAN FAZLA 2 3. 5 gr/gün üzerindeki proteinürilerde hata oranı artar 3 Proteinürideki gün boyu değişiklikleri yansıtmaz

PROTEİNÜRİNİN SINIFLANDIRILMASI

PROTEİNÜRİ 1 Ne kadar protein atılıyor? 2 Ne tip protein atılıyor? 3 Protein atılım paterni nedir?

Proteinüri miktarına göre sınıflandırma NEFROTİK DÜZEYDE PROTEİNÜRİ Ø Erişkinler >3. 5 gr/gün/1. 73 m 2 Ø Çocuklar >40 mg/m 2/saat NON-NEFROTİK DÜZEYDE PROTEİNÜRİ

Patofizyolojik sınıflandırma GLOMERÜLER TÜBÜLER PROTEİNÜRİ TAŞMA DOKU

Glomerüler proteinüri SORUN Plazma proteinlerine karşı normal glomerüler permselektivitenin bozulması PROTEİN İÇERİĞİ Makromoleküller Albümin Globülinler PROTEİNÜRİ MİKTARI Hafif (200 mg/gün) – Massif (>20 gr/gün)

Tübüler proteinüri SORUN Normalde filtre edilen proteinlerin yetersiz reabsorpsiyonu PROTEİN İÇERİĞİ 2 -mikroglobülin Retinol-binding protein Ig hafif zincirleri Amino asitler PROTEİNÜRİ MİKTARI 200 mg-2 gr/gün

Taşma (overflow) proteinürisi SORUN Normalde glomerüler kapiller duvardan kolayca filtre edilebilen özel bir proteinin aşırı yapımı PROTEİN İÇERİĞİ Ig hafif zincirleri PROTEİNÜRİ MİKTARI Eser - Massif Hemoglobin Miyoglobin

Doku proteinürisi SORUN Yapısal İnflamatuvar üriner sistem hastalıkları Neoplastik PROTEİN İÇERİĞİ PROTEİNÜRİ MİKTARI Doku proteinleri İmmünglobülinler (Ig. A) <500 mg/gün

Proteinüri paternine göre sınıflandırma GEÇİCİ PROTEİNÜRİ ORTOSTATİK PERSİSTAN

Geçici proteinüri Tek bir incelemede proteinüri saptanması, tekrarlayan incelemelerde proteinürinin kaybolması KADIN %7 ERKEK %4 MİKTAR <1 -2 gr/gün NEDEN Ateş, egzersiz İLERİ İNCELEME GEREKMEZ

Ortostatik proteinüri Ayakta pozisyonda artmış PROTEİN ATILIMI Yatar pozisyonda normal <1 gr/gün ADÖLESANLARDA SIK GÖRÜLÜR (% 2 -5) MEKANİZMA Nöro-humoral aktivasyon Glomerüler hemodinamiklerde değişiklikler İLERİ İNCELEME GEREKMEZ PERYODİK İZLEM GEREKİR

Split idrar testi İlk idrar dışarıya 07 09 Yatma zamanı 11 13 15 17 Gündüz idrarı 19 21 23 01 03 05 07 Gece idrarı Normalde <50 mg

Persistan proteinüri Tekrarlayan incelemelerde hem ayakta, hem de yatar pozisyonlarda proteinüri saptanması RENAL HASTALIK SİSTEMİK HASTALIK İLERİ İNCELEME GEREKİR

İZOLE PROTEİNÜRİ İdrar incelemesindeki tek anormal bulgu artmış protein atılımıdır ASEMPTOMATİK PROTEİNÜRİ Anamnez, fizik muayene ve laboratuvar incelemelerinde böbrek veya üriner sistem hastalığını düşündürecek anormallikler (ödem, HT, GFR azalması) yoktur

Proteinürinin selektivitesi Yük bariyerinde bozukluk Por bariyerinde bozukluk Albüminüri + Globülinüri SELEKTİF PROTEİNÜRİ NON-SELEKTİF PROTEİNÜRİ <0. 1 >0. 2 Ig. G/Transferrin Klirens Oranı

Proteinürili hastaya yaklaşım İLK DEĞERLENDİRME PROTEİNÜRİ ÖN İNCELEMELER İLERİ İNCELEMELER

İlk değerlendirmeler AYRINTILI ANAMNEZ VE FİZİK MUAYENE Diyabetes mellitus Otoimmün hastalıklar Konjestif kalp yetmezliği Herediter hastalıklar İDRAR SEDİMENTİNİN İNCELENMESİ Hematüri Eritrosit silendirleri Lipidüri Lökositüri YANLIŞ POZİTİFLİK OLASILIĞININ DEĞERLENDİRİLMESİ Dansite >1026 Alkali p. H Ateşli hastalık Yoğun egzersiz

PROTEİNÜRİ Yanlış pozitiflik olasılığı düşük Proteinüri >300 mg/dl İdrar sedimenti anormal NEFROLOJİ UZMANINA SEVK Yanlış pozitiflik olasılığı yüksek Proteinüri <100 mg/dl İdrar sedimenti normal Proteinüriyi tekrarla POZİTİF NEGATİF ÖN İNCELEMELER GEÇİCİ PROTEİNÜRİ

Ön incelemeler BUN, Kreatinin Kantitatif proteinüri Renal fonksiyon normal Proteinüri <3 gr/gün Yaş <30 Renal fonksiyon anormal Proteinüri >3 gr/gün Yaş >30 Split idrar testi NEFROLOJİ UZMANINA SEVK Gece 8 saatlik proteinüri <50 mg Gece 8 saatlik proteinüri >50 mg ORTOSTATİK PROTEİNÜRİ

İleri incelemeler PERSİSTAN PROTEİNÜRİ RENAL USG PROTEİNÜRİ >3. 5 gr/gün BİYOPSİ 2 -3 gr/gün Hematüri (–) GFR N HT (–) Tam kan Total protein, albümin Lipidler Serum protein elektroforezi İdrar protein elektroforezi <2 gr/gün Hematüri (–) GFR N HT (–) İZLEM Proteinüride artış Hipertansiyon GFR’de azalma

SONUÇ Proteinüri böbrek hastalıklarının en önemli bulgularından birisidir Hafif düzeyde de olsa proteinürinin mutlaka önemsenmesi gerekir Proteinüri saptanan hastalarda gerekli ön incelemeler yapılmalı ve persistan proteinürili olgular ileri incelemeler için nefroloji uzmanına gönderilmelidir