AsitBaz Denge Bozukluklar Prof Dr Ahmet Nayr Karbonhidrat

Asit-Baz Denge Bozuklukları Prof. Dr. Ahmet Nayır

Karbonhidrat ve yağ metabolizmasından günde 15. 000 mmol CO 2 oluşur. Akciğerlerle atılır.

Protein, fosfolipid ve yağ metabolizması ile nonvolatil asitler oluşur. Bu asitlerden günde 2 m. Eq/kg serbest H+ açığa çıkar. Böbreklerle atılır.

Doku ve dolaşım tamponları, akciğerler ve böbrekler plazma p. H’sını dar sınırlarda tutmak için senkronize çalışır.

Klinik olarak ekstraselüler sıvının tamponlanması kan p. H, p. CO 2, HCO 3ölçümleri ile değerlendirilir.

Asidozun olumsuz etkileri Ø Miyokardın kontraktilitesi azalır Ø Periferik arter tonusu azalır Ø Katekolaminlere yanıt yetersizdir Ø Aritmiler gelişebilir Ø Pulmoner vasküler direnç artar Ø Ventilasyon/perfüzyon bozukluğu gelişebilir

Alkalozun olumsuz etkileri 1. Serebral vazokonstriksiyon 2. Nörolojik bozukluklar 3. Aritmiler

Olgu Sunusu 4 yaşındaki Ali, Acil Servise amcasının iş yerinde su yerine adını bilmedikleri bir sıvı içme nedeni ile getiriliyor. Şuur kapalı, fizik muayenede TA: 110/80 mm Hg, nabız: 110/dak, solunum sayısı 32/dak, vücut ısısı 37ºC. Pupillalar ışığa minimal yanıtlı. Fundus muayenesi normal. Solunum sesleri kaba. Derin tendon refleksleri canlı ve simetrik. Plantar refleksler normal.

1. ADIM • Kapsamlı anamnez • Fizik muayene Asit-baz bozukluğu nedeni konusunda önemli bilgi sağlanır

Klinik Tablo Asit Baz Bozukluğu Ağır ishal Kusma Böbrek yetersizliği Metabolik asidoz Metabolik alkaloz Metabolik asidoz Sepsis Respiratuar alkaloz, metabolik asidoz Metabolik alkaloz Metabolik asidoz Diüretik kullanımı Hipotansiyon Pulmoner emboli Gebelik Siroz Kronik obstruktif pulmoner hastalık Respiratuar alkaloz Respiratuar asidoz

2. ADIM • Arteryal kan gazında p. H ve Pa. CO 2 • Serumda biyokimyasal değerler Serumda HCO 3, total CO 2 düzeyine göre ölçülür.

3. ADIM Laboratuar sonuçlarının modifiye Henderson-Hasselbalch eşitliği ile doğruluğunun değerlendirilmesi

Ölçülen p. H ile hesaplanan H+ • Normal p. H olan 7. 4’de, H+ 40 n. Eq/L • düzeyindedir. p. H 7, 2 ile 7. 50 arasında , p. H’daki her 0. 01 değişiklik, H+ miktarında ters olarak 1 n. Eq/L değişikliğe neden olur.

+ H Eğer p. H ve değerleri uyuşmuyorsa • • • Değişkenlerden biri hatalı ölçülmüştür. Değerler hatalı kayıt edilmiştir. Örnekler değişik zamanlarda alınmıştır.

Olgunun Değerleri Arteryal kan gazı • p. H : 7. 1 • Pa. CO 2: 35 mm. Hg • Pa. O 2: 90 mm. Hg • • Na+ : 145 m. Eq/L K+: 5 m. Eq/L Cl-: 97 m. Eq/L HCO 3 -: 12 m. Eq/L Üre: 50 mg/d. L Cr: 1. 2 mg/d. L Glukoz: 110 mg/d. L

Modifiye Henderson denklemi H+ = 24 X Pa. CO 2 / HCO 3 = 40 n. Eq/L (normal) H+ = 24 X 35 / 12 = 70 n. Eq/L (olgu ) Olgu -normal = 30 n. Eq/L Beklenen p. H değişikliği 30 X 0. 01 = 0. 3 Bulunan p. H 7. 4 -0. 3 = 7. 1 Sonuç: Değerler uygundur p. H : 7. 1 Pa. CO 2: 35 mm. Hg HCO 3 -: 12 m. Eq/L

p. H ile H+ arasındaki ilişki (2) • p. H’daki her 0. 10 artış için H+ konsantrasyonu 0. 8 ile çarpılır • p. H’daki her 0. 10 düşüş için H+ 1. 25 ile çarpılır • Örnek: p. H=7. 30 H+=40 X 1. 25= 50 n. Eq/L p. H=7. 20 H+=40 X 1. 25= 63 n. Eq/L p. H=7. 50 H+=40 X 0. 8 = 32 n. Eq/L

Uygunsuz sonuçlar • Kan örneğinden havaya CO 2 kaybını engellemek • için örneğin anaerobik şartta alınması, hızlı şekilde incelemenin yapılması, aksi takdirde 4ºC’de saklanması gerekir Oda ısısında eritrosit ve lökositlerde anaerobik glikoliz devam ederek organik asitlerin oluşmasına yol açar ve p. H ile HCO 3 düzeylerinde azalmaya neden olur.

Uygunsuz sonuçlar • Eğer şırıngada kan volümünün % 1 - • 2’sinden fazla hava kabarcığı mevcutsa PO 2 düzeyi hatalı olarak yükselir, p. CO 2 düzeyi etkilenir. Eğer kan çalkalandı ise, ya da örnek alma ve tetkik arasında zaman uzadı ise hata oranı daha artar.

Uygunsuz sonuçlar • Kan mevcut bir intraarteryal kateterden • alınıyorsa ilk 8 -10 ml kan kullanılmamalıdır. İlk 2 ml kan kullanılması ile p. H 6. 5 ve p. CO 2 3. 5 mm. Hg gibi büyük hatalı sonuçlar çıkabilir. Şırıngaya heparin alınıyorsa, heparin miktarı kan volümünün % 5’inden az olmalıdır.

Uygunsuz sonuçlar • Arteryal p. H her zaman doku düzeyini • • yansıtmayabilir. Özellikle ciddi dolaşım yetersizliğinde bu konu önemlidir. Akciğerlere ulaşan kanda CO 2 temizlenmesi olur, ancak periferde CO 2 düzeyi çok yüksektir (örnek arter kan gazı p. H 7. 42 ve p. CO 2 32 mm Hg olan olguda mikst venöz değerler 7. 14 ve 74 mm. Hg bulunmuştur. )

Arter ve ven kanında normal değerler p. H [H+] n. Eq/l PCO 2 mm. Hg [HCO 3 -] mm. Hg Arteryal 7. 377. 43 37 -43 36 -44 22 -26 Venöz 7. 327. 38 42 -48 42 -50 23 -27

Hangi HCO 3 - değeri değerlendirilmelidir? • Kan gazı çıktısında aktüel ve standart bikarbonat • • değerleri verilmektedir. Her iki değer birbirine çok yakındır Fark en fazla 7 -8 m. Eq/l düzeyine çıkabilir Aktüel değerin daha önemli olduğu bildirilmektedir Bazı araştırmacılar ise CO 2 ölçümünde kalibrasyon hatası nedeniyle standart değerin daha kesin olduğunu ileri sürmektedir

4. ADIM • Primer bozukluğun saptanması Hasta o Asidoz’da mı? p. H<7. 35 o Alkaloz’da mı? p. H>7. 45 o Olay metabolik mi? HCO 3 düzeyinde değişiklik öncelikli (HCO 3 düşük) o Olay respiratuar mı? Pa. CO 2 düzeyinde değişiklik öncelikli (Pa. CO 2 yüksek)

5. ADIM • • Beklenen kompansasyonun hesaplanması Asit baz dengesindeki her değişiklik akciğer ve/veya böbrek ile kompanse edilmeye çalışılır. Amaç Pa. CO 2 ile HCO 3 arasındaki dengeyi normale getirmektir.

Basit-baz bozukluğu için kompansasyon formülleri Asit-baz bozukluğu Kompansasyon formülü Metabolik asidoz Pa. CO 2 değişkilği= 1. 2 XHCO 3 ‘deki fark Metabolik alkaloz Pa. CO 2 değişikliği= 0. 6 X HCO 3’deki fark Akut respiratuar asidoz Kronik respiratuar asidoz Akut respiratuar asidoz Kronik respiratuar alkaloz HC 03 değişikliği=0. 1 X Pa. CO 2’deki fark HCO 3 değişikliği=0. 35 X Pa. CO 2’deki fark HCO 3 değişikliği=0. 2 X Pa. CO 2’deki fark HCO 3 değişikliği=0. 5 X Pa. CO 2’deki fark

Metabolik asidoz’da beklenen kompansasyon Pa. CO 2’deki değişim = 1. 2 X HCO 3’deki fark p. H : 7. 1 Pa. CO 2: 35 mm. Hg HCO 3 -: 12 m. Eq/L Pa. CO 2’deki değişim = 1. 2 X (24 -12) = 14 Beklenen Pa. CO 2= 40 - 14= 26 mm. Hg Ölçülen Pa. CO 2 = 35 mm Hg Ölçülen Pa. CO 2, beklenen Pa. CO 2’den daha yüksek. Bu durumda Eşlik eden bir respiratuar asidoz da mevcut

Asit-Baz Dengesinde Böbreğin Rolü

Asit-Baz Dengesinde Böbreğin Rolü

6. ADIM Açık’ların (gap) hesaplanması

Anyon Açığı • Serumda katyonların toplamı, anyonların • • toplamına eşit olmalıdır. Serum katyonları sodyum, kalsiyum, potasyum ve magnezyumdur. Serum anyonları klor, bikarbonat ve birçok ölçülemiyen anyonlardır (fosfat, sulfat, organik asitler ve protein).

Anyon Açığı • Ölçülemiyen anyonlar ve ölçülemiyen katyonlar arasındaki fark • Anyon açığı = Na+ - (Cl- + HCO 3 -) • Normal değer = 10 ± 4 m. Eq/l

Anyon Açığı • Yüksek anyon açığı: Normokloremik. • Ölçülemiyen bir anyon serumda birikir. Non-anyon açığı : Hiperkloremik. H+, Cl- tarafından tutulur. Bu nedenle anyon açığında değişme olmaz.

Olgu • Na+ - ( Cl- + HCO 3) • 145 - (97 + 12 ) = 36 m. Eq/l • Değerlendirme: Yüksek anyon açıklı metabolik asidoz

Anyon Açığı • Yüksek anyon açığı ve non-anyon açığı • • olguları her zaman kolayca ayrılamıyabilir. Normal anyon açığı laktat gibi ölçülmeyen bir anyon’un varlığını yok saymaz. Yüksek anyon açığında altta yatan metabolik asidoz araştırılmalıdır.

Düşük anyon açığı • Düşük anyon açığı pediatride çok ender • • görülür. Hipoproteinemi durumunda düşük anyon açığı olabileceği akılda tutulmalıdır. Plazma albumin konsantrasyonunda 1 gr/d. L ‘lik bir düşüş anyon açığını 3 m. Eq/L düşürür.

7. ADIM Delta açığının hesaplanması

Delta anyon açığı • Yüksek anyon açığı olan olgularda önem • • kazanır. Anyon açığında artış ile HCO 3’de düşüş arasındaki ilgiyi gösterir. Normal olarak 1 ile 1. 6 arasındadır.

Delta anyon açığı = (anyon açığı- 10) / (24 -HCO 3–) Delta anyon açığı > 1. 6: Anyon açığı HCO 3– değişimine orantılı olarak artmamıştır. İlave metabolik alkaloza işaret eder. Delta anyon açığı < 1: HCO 3–, anyon açığındaki artışa orantısız olarak azalmıştır. Non-anyon açığı olan metabolik asidoza işaret eder.

Olgu Delta anyon açığı = (anyon açığı- 10) / (24 -HCO 3–) Delta anyon açığı = (36 – 10 ) / (24 - 12) = 2. 2 Bu değer 1. 6 üzerindedir ve olguda ilave metabolik alkaloz olduğunu gösterir.

8. ADIM Diğer ‘açık’ların hesaplanması • Osmol açığı • İdrar anyon açığı

Hesaplanan osmolarite Hesaplanan osm (m. Osm/l) = (2 X Na) + (glukoz/18) + (BUN/2. 8) Normal değer : 275 - 290 m. Osm/l

Olgu • • • Ölçülen serum osmolarite: 350 m. Osm/l Laktat: 1 m. Eq/l Keton: - Hesaplanan osmolarite: (2 X 145) + (110/18) +(30/2. 8) = 307 m. Osm/l Osmol açığı: 350 - 307 = 43

Olgunun Değerlendirilmesi Üçlü bir asit baz bozukluğu söz konusudur. 1. Yüksek anyon açıklı metabolik asidoz 2. Respiratuar asidoz 3. Metabolik alkaloz (muhtemelen kusmaya bağlı)

Yüksek anyon açığı • Organik nedenli – Laktik asidoz – Böbrek yetersizliği – Ketoasidoz • Diabetik • Alkol • Açlık • Toksin alınmasına bağlı – – Metanol Etilen glikol Salisilat Paraldehit

Tanı Etilen glikol intoksikasyonu

Olgunun Tedavisi

• Solunumun desteklenmesi • Damar yolunun açılması. Dolaşımın • • desteklenmesi Bikarbonat tedavisi Hemodiyaliz

İdrar Anyon Açığı İdrar anyon açığı : Na+ + K+ - Cl. Normal: -20 ile 0 m. Eq/L

İdrar anyon açığı • Non-anyon açığı metabolik asidozlarda önemlidir. • Metabolik asidozda renal asidifikasyon • kapasitesi bozuk değil ise NH 4+ salınımı artar ve idrar anyon açığı – 20 ile – 50 arasında bulunur. Eğer renal tubuler asidozda olduğu gibi NH 4+ salınımı bozuk ise idrar anyon açığı pozitif olur.

Olgu 2 • 12 aylık erkek çocuk. • Mitokondriyal hastalık + kalp yetersizliği + akciğer ödemi tablosunda yoğun bakıma yatırıldı.

Olgu 2 Arteryal kan gazı • p. H : 7. 38 • Pa. CO 2: 59 mm. Hg • Pa. O 2: 90 mm. Hg • • Na+ : 135 m. Eq/l K+: 4 m. Eq/l Cl-: 105 m. Eq/l HCO 3 -: 31 m. Eq/L Üre: 38 mg/dl Cr: 0. 9 mg/dl Glukoz: 98 mg/dl

Kompansasyon p. CO 2 artışı 19 mm Hg AKUT HCO 3 değişimi= 0. 1 X 19 = 1. 9 KRONİK HCO 3 değişimi= 0. 35 X 19 = 6. 65 Tanı= kronik respiratuar asidoz p. H : 7. 38 Pa. CO 2: 59 mm. Hg HCO 3 -: 31 m. Eq/L

p. H : 7. 38 Pa. CO 2: 59 mm. Hg HCO 3 -: 31 m. Eq/L

Tedavi • • Mekanik ventilasyon Dobutamin 15µcg/kg/dak Furosemid 0. 1 mg/kg/saat Kaptopril 3 X 1/4 tb

Laboratuar (19. 12. 2002) Arteryal kan gazı • • p. H : 7. 50 Pa. CO 2: 58. 9 mm. Hg HCO 3 -: 44. 9 m. Eq/l Pa. O 2: 90 mm. Hg Na K Cl

p. H : 7. 50 Pa. CO 2: 58. 9 mm. Hg HCO 3 -: 44. 9 m. Eq/l

Tedavi

• Diüretik kesilmesi • Alkaliyi düzeltme için asetazolamid tedavisi

Olgu 3 7. 5 aylık erkek çocuk. Şikayet: Ateş, huysuzluk, uykuya eğilim Hikaye: 8 gün önce başlayan kusma, 5 gün önce başlayan 4 -5 kez/gün ishal 1 gün önce başlayan uykuya eğilim

Olgu 3 Arteryal kan gazı • p. H : 7. 07 • Pa. CO 2: 21. 4 mm. Hg • BE: 22 • • Na+ : 154 m. Eq/l K+: 4 m. Eq/l Cl-: 135 m. Eq/l HCO 3 -: 6 m. Eq/l Üre: 92 mg/dl Cr: 1. 5 mg/dl Glukoz: 110 mg/dl

Tedavi

• Perfüzyonun düzetilmesi • Perfüzyon düzeltildikten sonra asit baz • dengesini değerlendirmek Bikarbonat 10 m. Eq/l altında ise, bikarbonat tedavisi