Tip 1 Histerektomi Sonras Saptanan Serviks Kanserine Yaklam

Tip 1 Histerektomi Sonrası Saptanan Serviks Kanserine Yaklaşım Doç. Dr. Polat Dursun Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD Ankara Türkiye

Ernst Wertheim

Histerektomi Radikalitesinin Sınıflaması Piver Rutledge Sınıflaması

Querleu & Morrow Sınıflaması, 2008

Serviks Kanserlerinde Standart Tedavi Radikal histerektomi + LND ± RKT Radyokemoterapi

Serviks Kanserinde Lenfatik Metastaz Ia 1 Ia 2 Ib IIa IIb Pelvik LN 0. 5% 4. 8% 15. 9% 24. 5% 31. 4% PA LN 0% <1% 2. 2% 11% 19%

Parametrial İnvazyon Servikse sınırlı tümörde : % 7 -27 Parametr. Tutulum Direk invazyon LN metas. Vasküler Ib 35% 12% 20% 18% IIa 58% 25% 50% Benedetti-panici et al. , Cancer, 2000

Serviks Kanserinde Yapılan Uygun Olmayan Operasyonlar Total abdominal histerektomi Total vaginal histerektomi Laparoskopik histerektomi Supraservikal histerektomi Serviks amputasyonu

Basit Histerektomiyi Kimler Yapıyor? Jinekolog Genel Cerrah Jinekolog Onkolog Belirsiz % 56 -80. 6 % 9. 7 -17 % 16 % 9. 7 Roman 1992, Bentash N, 2003

Basit Histerektomi Uygulanan Serviks Kanseri Olgularında Preoperatif Tanılar Endikasyon N CIS Anormal uterin kanama Pelvik prolapsus Pelvik ağrı Myoma uteri Dismenore Adneksiyel kitle Endometriozis CIN 2 ____ %___ 12 11 4 3 3 2 1 1 1 48 44 16 12 12 8 4 4 4 Leath et al, Gynecol Oncol, 2004

Tip 1 Histerektomi Sonrası Serviks Kanseri Nedenleri Preop servikal sitoloji alınmaması Yanlış-negatif sitoloji 21. 4 Konizasyon sonrası ECC yapılmaması Acil histerektomi Kolposkopide lezyonun görülememesi 4. 3 Endike konizasyonun yapılmaması Anormal sitolojinin eksik değerlendirmesi Biyopsi alma hatası Endoservikste multifokal lezyon % 22. 8 % % 8. 6 % % % 5. 6 1. 4 Srisomboon, J Obstet Gynecol, 2000

İnvaziv Serviks Kanseri olan Ancak Basit Histerektomi Uygulanmış Olgunun Yönetimi Sorun Operatif alanın fibrozisi Vaskularizasyonun bozulması Lenfatik drenajın değişmesi Olası tedaviler Radyoterapi Radikal re-operasyon İzlem *

İnvaziv Serviks Kanseri olan Ancak Basit Histerektomi Uygulanmış Olgunun Yönetimi İnkomplet Serviks Ca İzlem Re-operasyon Radikal parametrektomi+ lnd+ vajinektomi Radioterapi Tedavi seçimi doktorun eğitim ve deneyimine göre yapılmalıdır.

MİKROİNVAZİV SERVİKS KANSERİ Mikroinvaziv Ca TAH / VH / LH TAKİP

Ia 2 ve üzeri SERVİKS KANSERİNDE TEDAVİ Radyoterapi Cerrahi

Tip 1 Histerektomi Ekstrafasiyal histerektomi sonrası: 5 yıllık yaşam % 50’den az; Rekürrens riski % 60. Jones H. Jones, JAMA, 1943

Serviks Kanserinde TAH 21 Olgu Tümör serviks dışında Tümör servikse sınırlı Karsinoma in situ 5 Yıllık Yaşam % 16 % 60 % 82 (Schmidt R, 1952)

Suboptimal Cerrahi Sonrası Radyoterapi Yazar Cosbie Green ve Morse Andras Davy Papavasiliou Heller Roman Fang Choi Crane ve Schneider Huerta Bahena Münstedt TOPLAM Olgu Sayısı 86 30 118 72 36 35 122 73 64 18 59 80 793 5 yıllık sağkalım % 54 30 89 77 89 67 65 67 76 93 59 83 68. 7 %30 -89

Radyoterapi Residüel Durum Negatif sınır Mikroskobik pozitif sınır Makroskobik residüel 5 yıllık sağkalım % 96 85 47 Andras, 1973 -Perkins, 1984

Radyoterapi Evreye Göre 5 Yıllık Sağkalım Roman, 1993 Hopkins, 1990 Hsu, 2004 I II IV 75 85 31 33 33 - 0 0 84 50 -75

Radyoterapi komplikasyonları % 7 - 18 Kronik diare Barsak obstrüksiyonu Üreter stenozu Hemorajik sistit Proktit Vesikovaginal fistül Barsak perforasyonu İleovaginal fistül Choi-1997, Crane-1999, Hopkins-1990, Perkins-1984

Radikal Cerrahi L/T veya L/S RADİKAL PARAMETREKTOMİ + ÜST VAJİNEKTOMİ + LENFADENEKTOMİ

Suboptimal Cerrahi Sonrası Radikal Parametrektomi Yazar Green ve Morse Orr Kinney Chapman Ayhan Leath Park N 84 23 27 18 27 23 29 Tedavi RP RP %67 -100 5 yıllık yaşam % 67 100 (3 yıllık sağkalım) 82 89 89 (toplam sağkalım) 96 100 (10 yıllık sağkalım)

Radikal Parametrektomi Orr, 1986: 23 olgu Margin – olgular, gross rezidü – olgular 6 olguda reoperasyonda rezidü + Mesane rüptürü % 33 3 yıllık yaşam % 100

Radikal Parametrektomi Chapman, 1982 : 18 olgu 3 olguda reoperasyonda rezidü + 1 olguda üreter kesisi 5 yıllık yaşam % 89

Radikal Parametrektomi Kinney, 1992 : 27 olgu 4 olguda reoperasyonda rezidü + Hepsi rekürrens ve ex. Üriner inkontinans % 7 Üriner fistül % 7

Leath, 2004 : 25 olgu Cerrahi sınır – olgular 4 olguda rezidü + 5 yıllık yaşam % 96 Komplikasyon % 30 (Kan transfüzyonu dahil) Mesane yaralanması % 9

Kötü prognozlu Hastalar Adenoca LVSI Derin invazyon Sınırda tümör Lenf tutulumu

Ayhan A, 2006 : 27 olgu Rezidü hastalık % 37 Lenf nod tutulumu % 22 Rekürrens oranı % 7 Komplikasyon oranı % 18 1 üreter kesisi, 1 barsak perforasyonu, 1 mesane perforasyonu, 1 external iliak ven yaralanması Toplam sağkalım % 88. 9 Kötü prognostik faktörler: Anaplastik karsinom, vaginal apex metastazı, lenf nod metastazı

Ayhan A, 2006: 27 olgu Postop adjuvan RT endikasyonları: Pozitif veya yakın rezeksiyon sınırı Pozitif lenf nodu Mikroskobik parametrial veya vaginal tutulum Büyük tümör boyutu Derin servikal tutulum LVSI veya high grade tümör varlığında adjuvan RT oranı artıyor. LVSI veya high grade tümör varlığında lenf nod metastaz ve rezidü tümör oranı artıyor. Sonuçta preop değerlendirmede grade 3 tümör veya LVSI varsa primer RT tercih edilebilir.

Park J, 2010: 147 olgu. 48 IA 1 olgu takip 99 IA 2 -IIA olgu: 26 olgu takip 44 olgu RT/KT-RT 29 olgu RP Ortalama 10 yıl takip Rekürrens oranları: IA 1 grubu Observasyon grubu RT/KT-RT grubu RP grubu Observasyon vs RP vs RT / KT-RT %0 % 34 %6. 8 %0

Observasyon vs RP vs RT / KT-RT Park J, 2010: 147 olgu: 10 yıllık toplam sağkalım: Observasyon grubu RT / KT-RT grubu RP grubu Toplam Komplikasyonlar: RT/KT-RT grubu: % 84 % 94 % 100 % 96 % 27 geç komplikasyon Vaginit, sistit, proktit, kolit, üreteral darlık, fistül RP grubu: % 17. 2. Geç komplikasyon yok. RP ve RT gruplarında benzer sağkalım, RP de düşük komplikasyon oranı nedeniyle RP öncelikli tercih nedeni.

5 -Yıllık Toplam Sağkalım - % RT: %30 -89 RP: %67 -100

Laparoskopik Radikal Parametrektomi +Parsiyel Kolpektomi + Pelvik Lenfadenektomi Buda A, 2009: 12 olgu Ortalama operasyon süresi 5 saat İntraoperatif komplikasyon yok 50 aylık takipte rekürrens yok Fleisch M, 2005: 6 olgu Ortalama operasyon süresi 3. 5 saat 1 mesane rüptürü, 1 barsak perforasyonu 21 aylık takipte rekürrens yok

N=125 Pelvic recurrences were equal in both groups (8 cases each one). Fifteen-year overall survival rate was 90 and 74% respectively ( p = 0. 11) no significant differences in terms of both recurrence rate and overall survival among patients with stage IB-IIA

Estimated Enrollment: Study Start Date: Estimated Primary Completion Date: 96 January 2003 January 2015 (Final data collection date for primary outcome measure)

Sonuç Histerektomi öncesi iyi preoperatif değerlendirme Radikal parametrektomi başarılı RT risk faktörü olan hastalarda etkin fakat komplikasyonları can sıkıcı

TEŞEKKÜRLER