Prematr yenidoan ve sorunlar Do Dr Begm ATASAY

Prematür yenidoğan ve sorunları Doç. Dr. Begüm ATASAY ANKARA ÜNİVERSİTESİ, TIP FAKÜLTESİ Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Neonatoloji BD, 2010

Yaşamın ilk 28 günü: Yenidoğan dönemi 28. gebelik haftası-yaşamın 28. günü: Perinatal dönem Yaşam döngüsü içinde insanın ölüm ve hastalığa en yatkın ve yakın olduğu dönem Ölüm ve hastalığa yatkınlığı daha da arttıran durumlar: Risk durumları “Prematür doğmak”

n Prematür = Preterm = Erken doğmuş • 37. Gebelik haftası tamamlanmadan doğmuş yenidoğan • Annenin SAT’inden sonraki 259. günden erken doğmuş yenidoğan ¡AAP and ACOG 2005

HANGİSİ PREMATÜRE ?

GEÇ PREMATURE: 340/7 -36 6/7 ı (239 -259. gün) ERKEN PREMATURE : <340/7 (<239 gün) MATUR, ZAMANINDA DOĞUM: 370/7 -416/7(260 -294 gün) SURMATUR, POST TERM: >420/7 (>294 gün) Raju TN, et al. Optimizing care and outcome for late-preterm (near-term) gestations and for late-preterm infants Pediatrics. 2006; 118: 1207– 1214

Ortalama doğum haftası Değişim % Doğumlar % ortalama gebelik süresinin 40 haftadan 39 haftaya gerilediği gösterilmiştir. 9 yılda geç prematüre doğumların %37 arttığı, 40 hafta ve üzeri doğumların %39 azaldığı Gestasyon (tamamlanmış hafta) Yoder BA, Late-preterm birth: does the changing obstetric paradigm alter the epidemiology of respiratory complications? Obstet Gynecol. 2008; 111(4): 814 -22.

EPİDEMİYOLOJİ Son 25 yılda prematüre doğum oranları sürekli artmaktadır. *ABD ~546000/yıl canlı doğum *Türkiye ~170 000/yıl canlı doğum 1990’dan sonra 34 haftadan daha küçük prematüre doğum oranlarındaki artış %10 iken, Prematüre doğumlar tüm canlı doğumların %12. 7’sini oluşturmaktadır. Aynı dönemde geç prematüre doğum oranları ortalama %25 artış göstermiştir. Tomashek KM, et al. Differences in mortality between late-preterm and term singleton infants in the United States, 1995– 2002. J Pediatr 2007; 151: 450. )

Sıklık ABD’de prematüre doğum hızı %12, 5 Her hafta 9596 prematüre doğuyor Prematüre yenidoğan bakımının yıllık maliyeti 18, 1 milyon dolar RDS 2. en pahalı hastane yatış tanısı, düşük doğum ağırlığı ise 3. Perinatal mortalite ve morbidite nedenlerinde, konjenital malformasyonların önüne geçti n Sağlık sigortasında en yüksek pirim n Yenidoğan yoğun bakım süreci sonrasıda, özel eğitim, rehabilitasyon, yaşam boyu bakım, aile desteği milyonlarca dolar n n n www: marchofdimes. com 2006

n Türkiyede her yıl 1. 3 milyon bebek doğmakta n Doğumların%21’i evde n Annelerin %70’i bebeklerinin doğum ağırlıklarını bilmekte n Düşük doğum ağırlığı(<2500 g) (2/3’ü prematüre) oranı %11 n %2 <1500 g, 32 hafta yaklaşık 26. 000 bebek Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 2003

Mortalite Neonatal ölüm nedenleri Bull. WHO 2003; 81: 224 -225

500 -1500 g prematüreler n Tüm doğumların %1 -2’si n Gelişmiş ülkeler için “Bebek ölümlerinin %50’sini, Özürlülüğün %50’sini oluşturuyor” n Maddi ve insan gücü anlamında kaynakların çoğunu tüketiyor n Survi%85 n Major neonatal morbidite olmaksızın survi %70 Fanoroff AA, Trends in Neonatal Mortality and morbidity for VLBW ilnfants. Am JObstet Gynecol 2007; 196: 147 e 1 -147 e 8

TANIMLAR Gestasyon yaşı (Gebelik yaşı) Postnatal yaş Postkonsepsiyonel yaş Düzeltilmiş yaş Doğum ağırlığına göre tanımlama Doğum ağırlığının gestasyon yaşına uygunluğuna göre tanımlama Yaşayabilirlik sınırı

Gebelik haftasının hesaplanması Olası doğum tarihi: SAT – 3 ay + 10 gün = 40 Hafta Gebelik yaşı: 40 – (Olası doğum tarihi - Doğum tarihi (Hafta)) Fetal ultrasonografi ile izlem Skorlama sistemleri: Ballard, Dubowitz, Müyesser Tuncer

n Postnatal yaş: Günün tarihi – Doğum tarihi (Hafta) n Düzeltilmiş yaş: Gebelik yaşı + Postnatal yaş – 40 (Hafta)

Düşük doğum ağırlığı DDA (LBW) DA < 2500 g Hafifçe düşük doğum ağırlığı (DA: 2500 – 1499 g) Çok düşük doğum ağırlığı ÇDDA (VLBW) (DA : 1500 -1000 g) Aşırı düşük doğum ağırlığı ADDA (ELBW) (DA < 1000 g)

Gebelik haftasına göre sınıflama Doğum ağırlığına göre sınıflama 34 -37 t: Geç preterm 33 t-32: Hafif preterm 29 -31 t: Çok küçük preterm <28 t: Ekstrem küçük preterm <2500 g: Düşük doğum ağırlığı <1500 g: Çok düşük doğum ağırlığı <1000 g: Ekstrem düşük doğum ağırlığı <750 g : mikroprematür

n AGA (Appropriate for gestational age): Gebelik haftasına uygun büyüklükte (%10 -90) n SGA (Small for gestational age): Gebelik haftasına göre küçük (< %10) n LGA (Large for gestational age): Gebelik haftasına göre büyük (>%90) 2300 G, 40 HAFT A 3000 G, 40 HAFTA 4600 G, 40 HAFTA

“Viabilite” (Yaşayabilirlik) sınırı: n 22 -23 hafta (? ) n 25 hafta (? ) n Uterus dışında yaşam için fizyolojik yeterlilik (? ) n Fiziksel ve psikososyal olarak yeterli kalitede yaşam olasılığı > 25 hafta 22 -25 hafta: Gri zon

Prematüre doğum nedeni çoğu zaman multifaktöryel! Prematürelik Nedenleri FETUS Fetaldistres, çoğul gebelik, eritroblastosis, hidrops PLASENTA Disfonksiyon, previa, ablasyo UTERUS Bicornate, inkompetan serviks ANNE Preeklampsi, kronik hastalık, enfeksiyon, kokain DİĞER PROM, polihidramnios, iyatrojenik, travma

Koriodesidual enfeksiyon nasıl premature doğuma neden oluyor?

PREMATURE BEBKLERİN ÖZELLİKLERİ Fiziksel özellikler: n İnce ve saydam cilt n Lanugo (28 -38 hafta) n Ayak tabanı kırışıklıkları n Meme başları ve areola n Gözler kapalı n Kulak kepçesi n Genital organlar

Nörolojik muayene özellikleri: İŞLEV: 26 HAFTA 30 HAFTA 34 HAFTA 38 HAFTA Postür Kollar F Bacaklar F/E Kollar ve bacaklar F Uyanıklık Sürdürülemez Kısa süreli Uyanık kalır Arama Yok Geç uyarılır Var Emme Yok Geç uyarılır Zayıf Güçlü Işık refleksi Yok Değişken Var Traksiyon Yok Başın geride kalması Başın hafif geride kalması Moro Yok Ekstansiyon, Adduksiyon yok Adduksiyon değişken Tam

Prematürelik ve yenidoğan dönemindeki sorunlar Geç premature 340/7 -36 6/7 n Solunum problemleri n Hipoglisemi n Beslenme güçlüğü n İndrekt hiperbilirubinemi n Hipotermi n Enfeksiyon Küçük Premature, <32 hafta, 1500 g n n n n Respiratuvar distres sendromu Pretmature apnesi Kronik akciğer hastalığı Patent ductus arteriosus Intraventrikuler kanama, Periventrikuler lökomalazi Nörogelişimsel gerilik Duyu kusuru, Serebral felç, Mental retardasyon Hematolojik-premature anemisi Neonatal enfeksiyonlar , sepsis Nekrotizan enterokolit İnguinal herni Prematüre retinopatisi Premature osteopenisi

Geç prematüre bebeklerin sorunları Geç premature bebeklerde görülme oranı daha fazladır Term bebeklerle karşılaştırıldığında anlamlı fark görülmektedir

GEÇ PREMATURE BEBKLERDE SOLUNUMSAL MORBİDİTELER Solunum sıkıntısı insidansı ve şiddeti gestasyon haftası Yenidoğan geçici takipnesi azaldıkça artar. RDS n n n 39 haftalıklarda %0, 7’ye 37 haftalıklarda %1, 4’ye 36 haftalıklarda %3, 9’ye 35 haftalıklarda %8, 5’ye 34 haftalıklarda %22’ye kadar yükseldiği görülmüştür Apne Primer PHT Respiratuvar yetmezlik Yoder BA, Late-preterm birth: does the changing obstetric paradigm alter the epidemiology of respiratory complications? Obstet Gynecol. 2008; 111(4): 814 -22.

APNE solunumun 20 saniyeden uzun durması veya solunumun herhangi bir süre durmasına oksijen saturasyonunda (<%90) veya kalp atım hızında düşme(<100/dk) veya kas tonusunda bozulmanın eşlik etmesi olarak tanımlanmaktadır Geç prematürelerde (% 4 -7 oranında) term bebeklere göre (%1 -2) daha sık görülür APNE yatkınlık nedenleri: Hipoksik respiratuvar depresyona artmış hassasiyet Karbondioksit artışına azalmış santral kemosensitivite İmmatür pulmoner irritan reseptörler Larengeal stimülasyona artmış solunumsal inhibisyon duyarlılığı Azalmış üst havayolu dilatatör kas tonusu Santral sinir sistemi immatüritesi

Hipoglisemi Yenidoğanda serum glukoz düzeyinin 50 mg/dl veya 2. 8 mmol/l olmasıdır. Hayatın ilk 1 -2 saatinde tüm bebeklerde kan glukoz düzeyi en alt değere kadar düşer. Bu düşüş prematürelerde daha belirgindir. Doğumla; Glukagon ve katekolaminlerde artış insülinde azalma gelişir. Hepatik glikojenoliz ve glukoneogenezle glukoz sağlanır 2 -4 saat içinde kompansatuvar mekanizmalar devreye girer. William A. Late preterm infants: A population at risk; Pediatrics 2007 Dec; 120(6): 1390 -401.

n Prematüre bebekler, n Yetersiz glikojen-yağ dokusuna sahiptirler. n Hepatik enzim sistemi immatürdür. n Hormonal regülasyon ve insülin salınımı immatürdür. n n n n RDS Hipotermi Sepsis Perinatal stres Hipoksi Beslenme sorunları substrat ihtiyacını arttırırlar Hipoglisemi gelişimi için artmış risk oluştururlar. Geç prematüre bebeklerde terme göre hipoglisemi 3 kat daha fazla görülmekte ve % 66’sı IV dekstroz gereksinimi duymaktadır. Armentrout D. Glucose management. In: Verklan MT, Walden MT, editors. Core curriculum for neonatal intensive care nursing. 4 th edition. elsevier; 2009. p. 172 -81

>1500 g, <32 hafta , Perinatal Yaklaşım Neonatal dönem sorunları, erken ve geç Erişkin dönem sorunları Solunum sistemi Respiratuvar distres sendromu Solunum yetmezliği Apne Hava kaçakları Kronik akciğer hastalığı n Kardiovaskuler n Santral sinir sistemi İntraventrikuler kanama Periventriküler lökomalazi Konvülzyon n Renal Elektrolit, asit-baz bozukluğu n Oftalmolojik Preterm retinopatisi Strabismus Miyopi n Gastrointestinal-Beslenme İntoleransı Nekrotizan enterekolit Inguinal heni Kolestatik sarılık Postnatal büyüme geriliği n Imünolojik Enfeksiyonlara yatkınlık n

İmmatür organ ve fonksiyonları Prematüre Mortalite ve Morbiditesi Uygulanan tedavilerin komplikasyonları Erken doğumu tetikleyen özgün problemler

RESPİRATUVAR DİSTRES SENDROMU Laplace: P=ST/r

BRONKOPULMONER DİSPLAZİ

NEKROTİZAN ENTEROKOLİT

PRIMARY INFECTIOUS AGENTS Bacteria, Bacterial toxin, Virus, Fungus CIRCULATORY INSTABILITY Hypoxic-ischemic event Polycythemia MUCOSAL INJURY INFLAMMATORY MEDIATORS Inflammatory cells (macrophage) Platelet activating factor (PAF) Tumor necrosis factor (TNF) Leukotriene C 4, Interleukin 1; 6 ENTERAL FEEDINGS Hypertonic formula or medication Malabsorption, gaseous distention H 2 gas production, Endotoxin production

PREMATURE RETİNOPATİSİ

INTRAVENTRİKULER KANAMA GRADE DEFINITION I Subependymal hemorrhage II Intraventricular hemorrhage without ventricular dilatation III Intraventricular hemorrhage with ventricular dilatation IV Intraventricular hemorrhage with associated parenchymal hemorrhage Adapted from Papile LA, Burstein J, Burstein R, Koffler H: Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage: a study of infants with birth weights less than 1500 gm. J Pediatr 92: 529, 1978.

Perinatal Yaklaşım Neonatal dönem sorunları, erken ve geç Erişkin dönem sorunlar n Gestasyon haftasının belirlenmesi-Preterm eylemin durdurulması- tokoliz n Antenatal steroid n Doğum şekli n Korioamnionit-Antibiyotik n Ailenin riskler süreç ve prognoz ile ilgili bilgilendirilmesi (Survi ve morbiditeler) n Fiziksel ve psikososyal olarak yeterli kalitede yaşam olasılığı >25 hafta 22 -25 hafta=GRİ ZON n Doğum salonunda eksper bakım-optimal resusitasyon n Yoğun bakım ünitesine nakil ve yatış

Yaşamın ilk 60 dakikası…… Eksper resusitasyon İyi termoregulasyon (Ilık ve kuru havlu ile kurulama, yüksek nemli küvözde bakım) n Minumum dokunma ve nazik dokunma n Eksper kardirespiratuvar destek Erken surfaktan ve invaziv olmayan ventilasyon desteği “nasal CPAP” Gerekli ise entubasyon, doğru mekanik ventilasyon Sürekli invaziv olmayan monitorizasyon”s. PO 2” Kan basıncı takibi gerekli ise hacim genişletici Gerekli ise umblikal kateterizasyon AKG, Hb, BK, PY, KŞ yakın takip Radyoloji n İntavenöz sıvı%10 Dekstroz, gerekli ise antibiyotik n Ailenin bilgilendirilmesi n n

Tedavi ve önlem: n n Yeterli gebelik izlemi Preterm doğum eyleminin tanınması Preterm doğum eyleminin durdurulması (Tokoliz) Antenatal steroid: n n n n n 25 -34 hafta Tek kür Betametazon 24 mg/24 saat (2 dozda) EMR, Diabet’e dikkat! Akut dönemdeki sorunlara yeterli yaklaşım (YDYBÜ) Uzun süreli multidisipliner düzenli izlem Erken gelişimsel tanı ve destek FTR Duyusal özürlerin tedavisi

Uzun süreli izlemde prognozu etkileyen faktörler: n n n GY<25 hafta, DA<750 -1000 g Periventriküler kanama (Grade III-IV) Periventriküler lökomalazi Hidrosefali Yenidoğan döneminde nöbet geçirmiş olma Bronkopulmoner displazi Neonatal menenjit Baş çevresinin küçük kalması Annede madde bağımlılığı Yoksulluk ve annenin eğitim düzeyi düşüklüğü Eşlik eden doğumsal anomali

Uzun süreli izlemdeki sorunlar: Beslenme sorunları ve büyüme geriliği Nörolojik anormallikler (Geçici/kalıcı) Duyusal sorunlar (Görme, işitme) Serebral palsi (Spastik dipleji) Zeka geriliği Davranışsal sorunlar n ADHD, Kaygı, depresyon, iletişim bozukluğu… n Astım n Hastane yatışı gerektiren tıbbi sorunlar n Günlük aktiviteleri yerine getirememe n n n

Morbidite/DA ilişkisi Doğum ağırlığı (kg) DEĞİŞKEN (%) <1 1 -1. 49 1. 5 -2. 49 >2. 5 Nörolojik anomali 20 15 8 <5 Serebral palsi >5 4 2 <0. 4 Ort. IQ 88 96 96 103 IQ<70 13 5 5 0. 3 Davranış sorunları 29 28 29 21 Astım 17 18 12 11 Hastane yatışı 7 7 5 2 Günlük aktivite sınırlılığı 46 34 27 12 Zeka:

Hangi prematüreler 3. düzey bakım için transport edilmeli? n Gebe nakli: n Erken doğum eylemi (±EMR) n Tek gebelik: <32 hafta n Çoğul gebelik: <34 hafta n İUBG: <34 hafta n Prematüre nakli: n Ağır solunum yetmezliği n Yineleyen apne-bradikardi n <30 hafta n <1000 gr

Yönetim Geç premature bebekler term gibi düşünülmemelidir. Yakın zamanda geç premature bakımı için klinik ortak klavuz hazırlanmıştır. Yönetim Hastaneye yatış indikasyonları Hastane takibi Taburculuk kriterleri Jain L. The late preterm infant-clinical consensus. Atlanta: Emory Universty: 2007, p. 1 -4

Yönetim Hastaneye yatış indikasyonları Hastane takibi Taburculuk kriterleri ll l. Yatışta l Doğumdan Hipoglisemi “İlk Taburcu Yatışta Sünnet 3524 hafta vital saat ve yapıldıysa, olmadan sonra bulgular altı riski taburcu içerisinde ve/veya olan 48önce saat bakılmalı edilirken en (SGA, anne 2300 az bilirubin içinde 2 LGA, yanına saat g. tam vedoğum altı s. PO 2 kanama kontrolü GDM) bir olan bebek fizik ile biriminden geç yenidoğanlarda oksijenizasyon bulgusunun muayene stabil yapılmalıdır. olmadan taburcu l Başarılı Takip vegörüşmeleri yeterli beslenmenin 24 -48 saatsağlandığı içinde ayarlanmalı denetlenmelidir. edilmemelidir. kan veya yapılmalıdır. olamaması premature şekeri yakın denetlenmelidir. izlem yenidoğanlar koşulları oluşmadan hastaneye yatış ldeğerlendirilmelidir. Doğumun 72. saatinden önce taburcu gönderilmemelidir. ” edilen bebek risk l Emme Anne yutma ve bakım kordinasyonu, veren için yeterlilik beslenme eğitimi sırasında verilmeli nefes alıp gereksinimi açısından dikkatle durumuna göre sarılık için tekrar değerlendirilmelidir. ll lİlk l Vital Vücut Gestasyonel 24 Başlangıç bulgular saatte ısısı, vital her Hep taburculuk yaş, 3 -4 bulgular, B son saatte aşısıadet öncesi yapılmalı kan bir tarihi vital şekeri stabil bulgular veya veolmalıdır. 1. başvuru oral trimester denetlenmelidir. beslenme takvimi USG’ye vermesi denetlenmelidir. değerlendirilmelidir. açısından göre yapılmalı hesaplanmalıdır. ise anne odasına veya l Oksijen Spontangereksinimi enstabil az 1 dışkılama/ %40’ın gün üzerinde olmalıdır. isebebek yoğunhemşiresine bakım l 48 saat içerisinde kilo kaybı % 7’den fazla ise taburcu devir edilmelidir l Gestasyonel Metabolik verilmelidir. veyaş, genetik SAT’de tarama şüphe testleri varsayapılmalı Ballard, Dubowitz l lyatışı Yeterli idrar çıkışı olmalıdır. etmeden nedeni araştırılmalıdır. sık testi belirti ve bulgularının yapılarak tahmin edilmelidir. ll. Hastalığın Beslenme l skorlaması İşitme planı yapılmalı geliştirilmeli, emmesi ve anne sütü durumu l Termometre kullanım belirtilmesi günde en az 2 kez denetlenmelidir. talimatları l. Uyuma paterni ve pozisyonu ile ilgili genel talimatlar l. Sarılık ile ilgili spesifik bilgiler l l l İdrar çıkışı sıklığını belirleme Acil durumda yapılacaklar Kord-cilt bakımı

Güvenli yataktan, güvenli kucağa n Premature bebeği ve özgün hastalıklarını tanıyarak, doğum öncesi, sırasında ve sonrasında kanıta dayalı optimal tedavi yaklaşımlarının ve izlemin sunulması, mortalite ve uzun dönem morbiditelerin azaltılmasına olanak tanıyacaktır.