TP TORAKOSTOM Do Dr Ahmet Frat Bekta Dr

TÜP TORAKOSTOMİ Doç. Dr. Ahmet Fırat Bektaş Dr. Çağrı Buyurgan

Anatomi • Pariyetal plevra – Mediasten, diafram ve kaburgaları kapsayacak şekilde torasik kavite içini kaplar • Visseral plevra – İnterlobar fissürleride içine alacak şekilde tüm akciğer dokusunu kaplar

Neden plevrada sıvı birikir? • Akciğer zarında geçirgenliğin bozulması – İnflamasyon, malignite, pulmoner emboli • İntravasküler onkotik basınç azalması – Hipoalbüminemi , siroz • Artmış kapiller permeabilite veya vasküler yaralanma – Travma, malignite, inflamasyon, enfeksiyon, anaflaksi, üremi, pankreatit

Neden plevrada sıvı birikir? • Sistemik ve / veya pulmoner dolaşımda artmış kapiller hidrostatik basınç – Konjestif kalp yetmezliği , vena kava superior sendromu • Plevral boşluk basıncı azalması, akciğerin ekspanse olamaması – Geniş atelektazi, mezotelyoma • Azalmış lenfatik drenaj – Malignite, travma • Periton sıvısı, lenf veya yapısal defekt – Karaciğer sirozu, periton diyalizi ile diyafram aracılığıyla geçiş

Plevral effüzyon • En sık – Kalp yetmezliği – Malignite – Bakteriyel pnömoni – Pulmoner emboli

Plevral effüzyon • Semptomlar genellikle effüzyonun kendisine değil neden olan hastalığa bağlıdır. • En sık ilişkili semptomlar – ilerleyici nefes darlığı, – öksürük, – göğüs ağrısı – lokalize ya da omuza vuran ağrı görülebilir.

Plevral effüzyon • 250 cc lik sıvı ön arka akciğer grafisinde görülebilir • Daha az miktar ancak lateral çekimde görülebilir. • Mediastinel şift için 1000 cc sıvı olmalı

Plevral effüzyon • Fizik muayene – Perküsyonda matite – Azalmış taktil fremitus – Asimetrik göğüs ekspansiyonu

Spontan pnömotoraks • Primer pnömotoraks – Altta yatan herhangi bir akciğer hastalığı yok – Genç normalden uzun boylu sağlıklı erkek – Sigara içimi – Atmosferik basınç değişimleri – Mitral valv prolapsusu veya Marfan sendromu hastaları

Spontan pnömotoraks • Sekonder pnömotoraks – Altta yatan bir akciğer hastalığının seyri esnasında oluşan – Erkeklerde daha sık – KOAH (%70), astım, kistik fibrozis – Bakteriyal pnömoni, apse – TBC – Sarkoidoz – Malignite

Spontan pnömotoraks • Klinik genelde istirahatte ani başlar • Tek taraflı ağrı ve dispne en sık • Plöretik göğüs ağrısı, derin inspirasyonda şiddetlenen ağrı • Öksürük nadir

Spontan pnömotoraks • Hastalar sık nefes almalarına rağmen altta yatan hastalık veya tansiyon pnömotoraks yoksa dispne genelde görülmez. • Başvuru için birkaç gün bekleyebilirler • Pnömotoraks devam etse bile semptomlar 2472 saat içinde düzelir.

Spontan pnömotoraks Şubat 2012 13

Spontan pnömotoraks • Tedavi – Genç sağlıklı küçük pnömotoraksta tek başına gözlem yeterli – Kendiliğinden günde %1 -2 oranında azalır %100 O 2 ile daha hızlı düzelir – 6 saatlik gözlem sonucunda artma yoksa uçuş ve dalmadan kaçınması söylenerek taburcu edilebilir – Ertesi gün mutlaka kontrole gelmeli

Spontan pnömotoraks • Tedavi – Sekonderlerin çoğunda tüp torakostomi uygulanmalı – Gözlem ve basit aspirasyon başarısı düşük – Tüp torakostominin başarısı ilk sefer için %91 sonrakiler için %52 ve %15

Spontan pnömotoraks • Stabil hasta – Solunum sayısı<24 /dk – İstirahatte nefes darlığı yok, konuşma tam – 60<nabız<120 /dk – Normal kan basıncı – Oda havasında O 2 saturasyonu >%90 – Hemotoraks yok

Spontan pnömotoraks • Küçük primer pnömotoraks – 6 sa gözlem semptom yoksa taburcu 24 sonra kontrol – Küçük kateterle aspirasyon sonrası 6 sa gözlem 24 saaat içinde gör – Küçük boyda tüp torakotomi, Hemlich valve veya su altı drenajı

Spontan pnömotoraks • Küçük sekonder pnömotoraks – Küçük boyda tüp torakotomi, Hemlich valve veya su altı drenajı, yatış • Geniş pnömotoraks (primer ya da sekonder) veya bilateral – Orta boy göğüs tüpü, yatış, sıvı varsa su altı drenaj ve yatış • Tansiyon pnömotoraks – Acil iğne dekompresyon, su altı drenaj, yatış

Tansiyon pnömotoraks • • • Dispne Hipoperfüzyon Boyun venlerinde genişleme Solunum seslerinde azalma Trakeal deviasyon Perküsyonda hiperrezonans

Tansiyon pnömotoraks • 14 G katater ile ilk dekompresyon yapılmalı (2. İKA) • Sonra tüp torakostomi • Dekompresyon sonrası hipoperfüzyon normale dönmezse sekonder nedenler düşünülmeli • Tansiyon pnömotoraksta X-ray için acele edilmeyebilir.

Tansiyon pnömotoraks Şubat 2012 21

Masif hemotoraks • Tüp torakostomi sonrasında birden 1500 ml üzerinde veya 4 saat boyunca 200 ml/saat olacak şekilde kan gelmesi genellikle masif hemotoraks olarak tanımlanır ve cerrahi tedavi endikasyonu vardır.

Masif hemotoraks • Her iki hemotoraks sirkülasyondaki kanın % 40 -50’ sini tutar. • 3 mekanizma ile hipoksiye yol açar. 1. Akut hipovolemi 2. Hipoksi 3. Bası sonucu venöz dönüşün azalması

Açık pnömotoraks • Dış göğüs duvarı ile plevral boşluk arasında açık ilişki oluşmasıdır • Ventilasyon yokluğundan ötürü respiratuar distres oluşur • FM de açıkça gözlenebilir • Yaranın 3 tarafı kapatılır.

Tüp torakostomi • Travmatik pnömotoraks (asemptomatik ve apikal pnömotorakslar hariç). • Orta ya da büyük pnömotoraks • Başlangıç tedavisine rağmen pnömotoraksta artış • Tüpü çektikten sonra tekrarlaması

Tüp torakostomi • Pnömotoraksın boyuna bakmazsızın respiratuvar semptomlar • Ventilasyon desteği gerekenler • Genel anestezi gerekenler • Hemotoraks varlığı • Bilateral pnömotoraks • Tansiyon pnömotoraks

Tüp torakostomi • Ön aksiller hat erkeklerde meme ucu kadınlarda memenin katlantı yerinden • 5. interkostal aralık pektoralis majorun lateral kenarının arkası • Pnömotoraksta mümkün olduğunca apeks ve öne doğru. • Hemotoraksta postero laterale doğru itilmeli • Sonrasında akciğer kontrol ve profilaktik antibiyotik

Tüp torakostomi • 2 -3 cm lik transvers insizyon yapılır • Cilt insizyonu tüpün yerleştirileceği boşluktan 1 -2 cm aşağıda olmalıdır • Geniş bir klemp ile insizyon bir üst interkostal boşluğa doğru ilerletilir • Klemp interkostal fasyayı geçince 1. 5 -2 cm ucu açılır • Bir parmak açılan tünel boyunca ilerletilir.

Tüp torakostomi • Basit pnömotoraks için 24 -28 F göğüs tüpü • Hemotoraks için 32 -40 F göğüs tüpü • Tüp klemp ile uç kısmından tutulur ve plevral boşluğa doğru ilerletilir • Kapalı su altına drenajına başlanır • Kontrol için PAAG alınmalıdır

Tüp torakostomi • Şiddetli bir hemotoraksın olduğu biliniyor ya da büyük miktarda kan akışı başlarsa, kanın heparinize ototransfüzyon cihazında toplanması sağlanarak doğrudan ya da kırmızı kan hücrelerinin serum fizyolojik ile yıkanarak hastaya geri verilmesi göz önünde bulundurulmalıdır.

Tüp torakostomi • Göğüs tüpünün fonksiyonunu belirlemek için 1. Seri göğüs oskültasyonu 2. PAAG 3. Kan kaybı volumünün dikkatli kaydı • Tüp bloke olursa tekrar yerleştirilmelidir. • Eğer göğüs tüpü pnömotoraks için takıldıysa 24 saat hava kaçağı olmadığı gösterildikten sonra çıkarılmalıdır • Hemotoraks içinse drenaj seröz ve 200 ml/24 h altına inene kadar çıkarılmaz.

• Ancak entübe hastalarda mekanik ventilasyon devam ettiği sürece aniden yeni bir pnömotoraks gelişimini önlemek için göğüs tüpleri takılı kalmalıdır. • http: //www. youtube. com/watch? v=U 618 Jte_ 1 Uk • http: //www. youtube. com/watch? v=n. Zplgcbcp 0