PROTENENERJ MALNTRSYONU Do Dr Krat GNDOAN Erciyes niversitesi

PROTEİN-ENERJİ MALNÜTRİSYONU Doç. Dr. Kürşat GÜNDOĞAN Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD, Yoğun Bakım BD. Kayseri-2015

Malnütrisyon nedir? �Bir yada birden fazla gıda maddesinin uzun süreli yetersiz yada aşırı alınması veya dengesiz gıda alımının uzun süre devam etmesi sonucu ortaya çıkan klinik durumdur.

Malnütrisyon

Vücut Kitle İndeksine Göre Malnütrisyon Sınıflaması

PEM’in Sınıflandırılması �Hafif PEM �Orta PEM �Ağır PEM � � � Marasmus Kwashiorkor Marasmik-Kwashiorkor

Marasmus �Büyümenin hızlı olduğu yaşamın ilk yılı içinde anne sütü almayan, erken dönemde anne sütünün kesildiği ve yetersiz ek besin verilen çocuklarda görülür. �Enerji alımındaki yetersizlik ön plandadır. �Çoğu kez sinsi başlar ve belirgin duruma geldiğinde ağır bir tablo seyreder. �Ağırlık duraksamasını azalma seyreder. �Deri rengi soluktur, turgor giderek azalır, deri buruşur.

Marasmus �Deri altı yağ dokusu azalmıştır. �‘ihtiyar adam’ yüz görünümü vardır. �Yüz buruşuk, şakaklar gözler çökük, yüz çizgileri aşağı doğru çekilmiştir. �Saçlar ince, seyrek, cansız ve kurudur. �Cilt ince, kıvrımlı, gevşek, vücuda bol geliyor durumundadır. �İshal çok sık görülür. �Ödem yoktur. �Hipotermi, hipotansiyon, hipoglisemiye eğilim vardır.

Kwashiorkor �Memeden kesilen çocuklarda 6. aydan sonra genellikle 18 ay -3 yaş arasında proteinden yetersiz beslenmede görülür. �Bu bebeklere ‘şeker bebek’de denilir. �En belirgin klinik özellik ödemdir. �Ödem el, ayak, gövde ve yüzde bulunabilir. �Ödem yüzde olursa yuvarlak bir yüz görünümü oluşur ki buna ‘aydede yüzü’denir. �Kas ve cilt altı yağ dokusu kaybı vardır fakat ödemle maskelenmiştir

Kwashiorkor �Ödem kilo kaybını gizlemektedir. �Saçlarda kızıla çalan kahverengi renk değişikliği vardır. �Yeterli protein alımıyla saç rengi düzelir. �Dudaklarda keylozis ve ağız köşelerinde lezyonlar vardır. �Hepatomegali saptanır. �Yaşa göre boy genellikle normaldir. �Kanda elzem aa’lerde azalma, elzem olm. aa’lerde artma vardır. �İştahları kötüdür.

Nutrientler Makronutrientler � Protein, 1 gr =4 kcal � Karbonhidrat, 1 gr =3. 4 kcal � Lipid, 1 gr= 10 kcal Mikronutrientler � Vitaminler ( B vit, C vit, D vit, A vit) � Mineraller (Magnezyum, fosfor, potasyum, demir) � Trace elementler (bakır, çinko, selenyum, krom)

Ciddi malnütrisyon Tanı kriterleri �İstemsiz kilo kaybı (son 3 -6 ayda başlangıç vücut ağırlığının >%10 -15 kaybı) �BMI<18, 5 �Ortakol çevresi (MAC), triseps cilt kalınlığı (TSF), normal yaşa ve cinse göre <5 persentil �Lenfosit sayısı <900 mm 3 �Diğer parametreler: transferrin, pre-albümin, kreatinin , elektrolit seviyeleri (özellikle potasyum, fosfat, magnezyum ve kalsiyum).

Malnütrisyon riski tarama testleri �Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002) (ESPEN) Yatan hastalarda �Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) (BEPAN) Genel populasyon �Mini Nutritional Assessment (MNA) Yaşlı hastalarda � Subjektif Global Assessment (SGA) Poliklinik hastalarında

Ciddi malnütrisyon prevalansı �Genel populasyonun %12. 5 ‘i (870 milyon kişi) �Çoğunluğu gelişmekte olan ülkelerde �Toplumda en fazla risk yaşlı yalnız yaşayan kişilerde veya nursing home, toplumdan izole olmuş düşük gelirli insanlar, evsizler ve kronik hastalığı olanlar �Yatan hastalarda ülkemizde malnütrisyo gelişme riski %15 � 2008 British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BEPAN) ; -malnutrisyon riski %22 yüksek risk, %6 orta risk. -yaşlı hastalarda (>65 yaş) %31, genç hastalarda %23

Ciddi malnütrisyonun sebepleri-1 Yetersiz alım Medikal nedenler � Yetersiz diyet � Az iştah/iştahsızlık/tat bozuk. � Oral alımın kesilmesi (Nil by mouth) � Ağrı/kusma � Yutma güçlüğü (disfaji) � Depresyon � Fiziksel hareketsizlik ve kendine beslenememe � Şuur kapalılığı Çevresel nedenler � Gıda kalitesinde yetersizlik � Gıdaya ulaşabilmede yetersizlik � Düzenli beslenme zamanını olmaması � Hemşirelerin ve diğer sağlık ekibinin beslenme konusunda yeterli eğitiminin olmaması

Ciddi malnütrisyonun sebepleri-2 Yetersiz gıda sindirimi ve emilimi/ malabsorbsiyon �mide �barsaklar �pankreas �karaciğer disfonksiyonu

Ciddi malnütrisyonun sebepleri-3 Aşırı kayıp �Bulantı ve kusma �NG tüp yerleştirilmesi �Diare �Cerrahi drenajlar �GI fistüller �Stoma

Ciddi malnütrisyonun sebepleri-4 İhtiyacın değişmesi �Artmış/değişmiş metabolik ihtiyaçlar -inflamasyon -kanser -yaralar -yanıklar -beyin travmaları

Malnütrisyona neden olan mekanizma Kısa dönem açlık �Kısa dönem açlıkta ilk olarak enerji karaciğer glikojen dopalarından gelir. (Glikojen glukoza dönüşür) �Bu glikojen deposu yaklaşık 8 -12 saat yeter. �Kısa dönem açlıkta (< 72 saat) metabolik ve hormonal değişiklikler sonucunda karbonhidrat, yağ ve proteinler ana enerji kaynağı olarak Kalp Serbest yağ kullanılmaktadır. Glikojenoliz Böbrek asitleri Karaciğer lipoliz Gliserol � insülin Beyin � glukagon � Bazal katekolamin metabolik hız %20 -25 oranında azalır.

Kısa dönem açlık

Uzun dönem açlık Uzun dönem açlığın metabolik etkileri; �-metabolik hız �-kan glukozu �-nitrojen balansı �-protein sentezi �-kas protein yıkımı �-keton cisimcikleri �-glukoneogenezis �-plazma insülin konsantrasyonu ve insülin direnci � -tuz ve su retansiyonu � ± -plasma albümini

Uzun Dönem açlık

Uzun dönem açlık � Vücut kompozisyonundaki değişiklikler ilk defa Minnesota Starvation Experiment ile yapılmış. � II. Dünya savaşı esnasında 36 katlımcı � Amaç uzun dönem açlıktaki fiziksel ve fizyolojik değişimleri incelemek � Katılımcılar; � -%23 vücut ağırlığı � -%71 vücut yağ kitlesi � -%24 vücut hücre kitlesi kaybolmuştur. � -extrasellüler sıvı artmış, � -bazal metabolik hız %40 azalmış

Uzun dönem açlık

Stres Açlığı �Stres açlığı esnasındaki fizyolojik cevap; artmış sitokin aktivitesi ve diğer inflamatuvar markırlar, �stresle ilişkili hormonlarla alakalıdır.

Stres Açlığı �-metabolik hız � -kas proteini yıkımı (glukoneogenez için fakat aynı zamanda glutamin ve akut faz proteinleri sentezi için) �-protein sentezi �-keton cisimcikleri �-glukoneogenezis �-plasma insülin konsantrasyonu ve insülin direnci �-kan glukozu �-tuz ve su retansiyonu �-plazma albumin �-nitrojen balansı

Stres açlığı

Ciddi malnütrisyonun klinik sonuçları-1 �Uzun süren malnütrisyon sonrası %10 kilo kaybı organ fonksiyonlarında belirgin bozukluğa neden olmakta �Kilo kaybı %20 geçtiği zaman daha da ağırlaşmaktadır. �Kilo kabı devam eder ve <%30 olursa kardiyovasküler ve gastrointesinal sistemlerde ciddi azalmalar, ödem, apati ve diyare oluşmaktadır.

Ciddi malnütrisyonun klinik sonuçları-2 Ciddi malnütrisyonun en önemli sonuçları ; �-yağ, kas ve organ hacimlerinde azalma �-kas zayıflığı (solunum sistemi ile ilgili: öksürük refleksi azalır ve infeksiyon riski artar) �-Kalp kası dokusunda kardiak out putta azalmaya neden olacak, yavaş nabız hızı ve hipotansiyon ve geç dönem periferik dolaşım yetmezliğine neden olacak azalma �-kırık riskinde artmaya neden olacak kemik

Ciddi malnütrisyonun klinik sonuçları-3 �-immün fonksiyon kaybı (hücresel immünitede yetmezlik, sitokin, kompleman ve fagosit fonksiyonunda bozulma) �-zayıf yara iyileşmesi �-endokrin fonksiyonlarda baskılanma (tiroid hormonları, gonadotropinler, testosteron, östrojen/progesteron, insülin) �Pankreas exokrin fonksiyonlarında değişiklik, intestinal kan akımı, villus yapısı, intesinal permeabilite azalır, malabsorbsiyon ve diyare �-glomerular filtrasyon hızı ve renal perfüzyonda

Ciddi malnütrisyonun klinik sonuçları -4 �-bozulmuş termoregülasyon �-depresyon, sinirlilik ve diğer psikolojik semptomlar �-artmış yorgunluk

Ciddi malnütrisyonun klinik sonuçları

Sonuç-1

Sonuç -2 Ciddi malnütrisyon, �-enfeksiyon oranları ve komplikasyonları �-hastane yatışlarını �-hastanede kalış süresini �-iyileşme süresini �-genel mortaliteyi �-sağlık bakım masraflarını