KALA EKLEM KLNK PATOLOJLER r Gr Dr Ali

KALÇA EKLEMİ KLİNİK PATOLOJİLERİ Öğr. Gör Dr. Ali Erman KENT

Kalça eklemi n Kalça eklemi ilium iskium ve pubisin birleşmesiyle oluşan acatebulum ile femur başı arasında meydana gelen spheroid tipi bir eklemdir.

Asetabulum n n n Pelvisin üç komponentinden şekillenir -İlium ve ishium %80 oranında -pubis ise %20 oranında katkıda bulunmaktadır. Labrumla derinliği artar. Asetabulum ile femur sadece lunat yüzey boyunca temas eder.

Kalça eklemini kontrol eden yapılar n n n Eklem yüzlerinin uyumu Eklem kapsülü Eklem içi negatif basınç (11 -18 kg negatif basınç) Labrum(fibrokartilajinöz ) Ligamentler Kaslar n Mediolateral: M. gluteus medius primer olarak sorumlu bir miktar gluteus max ve TFL’dir n Anterior-post: Önde İliopsoas, rektus femoris ve sartorius arkada gluteus max ve hamstringlerdir. n Rotasyonel: rotator kaslar tarafından karşılanır.

Ligamentler 1 - iliofemoral bağ Hiperekstansiyon 2 - İschiofemoral bağ İnt. Rot. 3 - Pubofemoral bağ Abd 4 - Lig. Capitis femoris (teres)

Kalça ekleminin kas dinamiği; Abduktörler: 1 - M. Gluteus maksimus 2 - M. Tensör Fasia Latae 3 - M. Gluteus Minimus 4 - M. Gluteus Medius

Adduktörler; 1 - M. Add. Magnus, longus, brevis 2 - M. Pectineus 3 - M. Gracilis

Ekstansörler; 1 - M. Gluteus Maksimus 2 - M. Gluteus Medius 3 - M. Gluteus Minimus 4 - Hamstringler

Kalça fleksörleri; n M. Tensör Fasia latae n M. İliopsuas n M. Rectus femoris n M. Sartorius

Kalça iç rotatörleri n M. Tensör fasia latae n M. Gluteus medius n M. Gluteus minimus

Kalça ekleminin Patomekaniği Coxa Vara Coxa valga DKÇ Dejeneratif olaylar

Femur inklinasyon açısı

Doğuştan Kalça Çıkığı n n Kalça çıkığı kız çocuklarında erkek çocuklarına oranla 8 kat fazla görülür. Kız çocuklarının pelvik yapısının geniş olmasıdır.

Sınıflama 1 - Teratolojik Tip: n n Doğuştan kalça çıkıklı hastaların %2 -5’i bu gruba girer. Kromozomal anomalilerle birlikte olur. Intrauterin yaşamda çıkık vardır. Prognozu kötü hasta grubudur.

2 - Tipik Dislokasyon: n n DKÇ vakalarının %95 -98 i bu gruba girer Intrauterin yaşamda kalça çıkığı yoktur Risk faktörleri taşıyan hastalar Doğumdan sonra fizyolojik normal gelişme sağlanamazsa DKÇ şüphesi.

Etyoloji n n n Anatomide kalça instabilitesinden kaynaklanan mekanik kuvvetler İntrauterin malpostür Ligamentöz hiperlaksite Genetik faktörler Postnatal çevre faktörleri

Risk Faktörleri n n n İlk doğan çocuklarda DKÇ görülme insidansı yüksektir. %60 ilk bebekte Makat geliş de DKÇ için risk faktörü sayılan diğer bir malpostürdür. (%30 DKÇ’lide ) Kalça eklemi laksitesi. Genetik ya da hormonal Yanlış postnatal uygulamalar

Adaptif değişiklikler Erken evrede kalça normale yakındır Çıkık tedavi edilmezse n n n Çevre kaslar kontrakte olurlar(Abduktörler, iliopsoas, hamstringler) Asetabulum sığlaşır Coxa valga gelişir Baş bozulur yassılaşır Yalancı asetabulum gelişir

Teşhis kriterleri; Kalça çıkığında klinik muayenede görülen bir takım bulgular vardır;

Pili asimetrisi n Uyluk pililerinde asimetri vardır.

Allis belirtisi n Allis belirtisi: Dizler fleksiyona getirildiğinde çıkık olan diz normale göre aşağıdadır.

Ortoloni belirtisi n Ortaloni belirtisi: Abduksiyon hareketi kısıtlıdır. Abduksiyon yaptırılırken klik sesi alınır. n Teleskop belirtisi: Sırt üstü pozisyonda ve bacaklar aşağı doğru çekilirse iki taraflı simetrik hareket yoktur. Çıkık olan tarafla aşağı yönde, diğer tarafta daha fazla hareket açığa çıkar.

Dejeneratif problemler n n n Coxartroz Septik Artrit Avasküler nekroz

COXARTROZ n n Eklem kartilajında dejenerasyon Kas spazmı, eklem irritasyonu, sertlik ve ağrı 65 yaş üstünde özür nedeni 60 yaş üstü kadınlarda daha sık

Risk faktörleri n n Obesite Uzun süren fiziksel stres(spor, mesleki faktörler) Kötü postür Diğer eklem hastalıkları

Avasküler nekroz n n n Femur başının beslenmesinin bozulmasıdır 30 -40 yaş %10 bilateral Teşhis; n n Antaljik gait, Kasık ağrısı İnternal rotasyonda ağrı ROM kaybı

Bursit ve bant sendromu • Trokanterik Bursit • İliopsoas Bursiti • İskial Bursit • İliotibial Bant Sendromu

n n Artroplastiler içinde en çok görülen 3 tanesi: rezeksiyon artroplastileri fasial artroplastiler Endoprotezlerdir (Günümüzde kullanılan)

Endoprotezler n n n En sık kalça kırıklarında kullanılır Kalça kırığı özellikle 75 yaş üstü beyaz kadınlarda görülür. Beyaz ırkta daha fazla görülmesi, siyah ırkın kas kuvvetinin fazla ve kemik trabeküler dokusunun daha kuvvetli olmasına bağlanmaktadır.

Protezlerin yapımında paslanmaz çelik , vitalium ve titanium kullanılır.

Bu protezin takılmasıyla; İlaç tedavisine ve FTR’ye cevap vermeyen ağrı giderilir Stabilite sağlar(kalça kırığı ve çıkığında stabilizasyon yoktur) Eklem hareketliliği artar ve güvenli hareket elde edilir. n

SEMENTLİ PROTEZLER n n n Sementli yani çimentolu protezdir. Bu tip femur içine yerleştirilirken kemik içine bir nevi kemik çimentosu dökülür. Bu madde çok çabuk sertleşir ve hemen üzerine ağırlık verilebilecek kadar sağlamdır. Fakat zamanla üzerine binen yüklere bağlı olarak bu çimento gevşer ve kemikten ayrılmaya başlar. Bir süre geçtiği zaman protezle çimento arasında boşluklar oluşur ve tüm yük direk olarak proteze binmeye başlar. (protezin gevşemesi) Bu da protezde kırılmalarla sonuçlanır

SEMENTSİZ PROTEZLER n n n Sementsiz, biyolojik fiksasyon dizaynı ile geliştirilmiş modeldir Bu protezin dizaynı kırık iyileşmesi düşünülerek yapılmıştır. Üzeri yarım daire şeklinde porlarla kaplıdır. Çimento olmadığı için daha esnektir ve stresler daha iyi dağılır. Hasta çok yaşlıysa revizyon ihtimali yoksa ve nörolojik problem varsa sementli tip tercih edilir. Gençlerde ise sementsiz tip kullanılır, bunların ömrü de daha uzundur.

Total ve total olmayan kalça protezlerinin kullanıldığı durumlar: n n n Osteoartrite bağlı ileri derecede dejeneratif değişiklikler Femur başı aseptik nekrozu Konjenital kalça çıkıkları(ileri dönemde ise) Kemik tümörleri Septik artrit(geç dönemde, sepsisin iyice kontrol altına alındığı, sadece dejenerasyonun kaldığı durumlarda)

KONTRENDİKASYONLARI: n KESİN KONTRENDİKASYONLARI: q Sistemik enfeksiyon-sepsis q Nöropatik eklem q Fixasyona izin vermeyen malign tümör q Eklemdeki aktif enfeksiyon odağının varlığı

Total veya parsiyel kalça artroplastilerinde tercih edilen cerrahi yaklaşımlar şunlardır: n 1 -Anterolateral n 2 -Posterior n 3 -Lateral

Cerrahi yaklaşıma göre izin verilmeyen pozisyonlar: n 1 -Anterolateral yaklaşım: Ekstansiyon, adduksiyon ve eksternal rotasyona izin verilmez. n 2 -Lateral yaklaşım : Adduksiyon ve internal rotasyona n 3 -Posterolateral yaklaşım: Add ve eksternal rotasyon n 4 -Posterior yaklaşım: Fleksiyon ve internal rotasyon’ a izin verilmez.

Cerrahi Sonrası Görülebilecek Komplikasyonlar n n n Enfeksiyon Komponentlerin gevşemesi Tromboflebit Protezin kırılması Acetebular komponentin aşınması Sinir yaralanmaları

n Protezin çıkması (genellikle postop 1. ayda )

REHABİLİTASYON PROTOKOLÜ PREOPERATİF: n Dislokasyona yol açan durumları açıklama n Transfer metotlarını öğretme: q q q Sandalye: Alçak sandalye kullanmamalarını ve gövde fleksiyonunu artıran sandalyeye oturmamaları belirtilir. Oturma: Bacaklarını çaprazlamamaları belirtilir. Sandalyeden kalkma: Sandalye kenarından tutup yükselmeli.

Yükseltici yardımcı kullanımı: Hastaya öğretilir. C. Ambulasyon: Walker kullanımı öğretilmeli-diğer kullanacağı cihazlar öğretilmeli D. Egzersizler: 1. gün egzersizleri anlatılmalıdır. q n n

Post-op. değerlendirme Hikaye Kas testi (post-op. 6. haftadan sonra) Ağrı değerlendirmesi(aktivite sırasında ağrı post-op. 6. haftadan sonra) Fonksiyonel değerlendirme Respiratuar değerlendirme(solunum frekansı, tipi derinliği)

Uzunluk ve çevre ölçümü Yürüme analizi(post-op. 6. haftadan sonra adım uzunluğu, çift adım uzunluğu, adım genişliği, ayak açısı ve 6 dk. yürüme testi) NEH değerlendirmesi(aktif ve pasif kalça hareketleri)

SEMENTLİ KALÇA ENDOPROTEZLERİNDE POSTOPERATİF REHABİLİTASYON n n n Solunum egzersizleri Elastik çoraplar Pozisyonlama İzometrik egzersizler 2. gün mobilizasyon (Tam ağırlık verme) 4 – 6 hafta koltuk değneği

SEMENTSİZ KALÇA ENDOPROTEZLERİNDE POSTOPERATİF REHABİLİTASYON n n Sementsiz fikse edilen implantlarda, implantın kemiğe yerleştirilmesi ile kemiksel fiksasyon aşamasına gelinceye kadar gelişen olaylar kırık iyileşmesine benzemektedir. Fiksasyonun sağlanması aşamasında kemik dokuya dönüşümü olumsuz etkileyen faktörlerden en önemlisi, kemik ve implant yüzeyleri arasındaki harekettir bu nedenle bu tip endoprotezlerin rehabilitasyonunda dikkat edilmesi gereken en önemli şey, 6 hafta süre ile fiksasyon sağlanıncaya kadar ekstremiteye yük vermemektir

T. K. P YAPILAN HASTALAR İÇİN ÖNERİLER VE ÖNLEMLER n n n (Ameliyat sonrası ilk 6 -10 hafta için geçerlidir. ) YATARKEN Protezli taraf üzerine yan yatmayın Bacaklarınızı bitiştirmeyin, birbiri üzerine çaprazlamayın 6 hafta süreyle yatarken ve uyurken bacaklarınızın arasında yastık bulundurun Bacağınızı içe doğru çevirmeyin, sırtüstü yatarken ayak parmaklarınız tavanı gösterecek şekilde yatın

n n Dizinizi göğsünüze doğru çekmeyin Protezli bacak altına yastık koymayın Ameliyat olmayan kalça tarafına yan yatabilirsiniz. Bu durumda bacaklarınızın arasına mutlaka kalın bir yastık koyun ve dizlerinizi hafifçe bükün. Günde en az 30 dk. süreyle sırtüstü dümdüz yatın.

YATAKTAN KALKARKEN n n Yataktan kalkarken bacaklarınızın arasındaki 15 -20 derecelik açıyı koruyun, bacaklarınızı bitiştirmekten kaçının Öncelikle protezli taraf bacağınızı yataktan sarkıtın, gövdenizi öne doğru eğmekten dikkatle kaçınarak dikkatli bir şekilde kalkın

OTURURKEN n n n Kullandığınız sandalye ve koltukların oturma yeri en az 50 cm olmalıdır. Alçak yerlere oturmayın Otururken dizlerinizi bitiştirmeyin Alaturka tuvalete oturmayın, tuvalet yükselticisi kullanın. Otururken öne doğru eğilmeyin, omuzlarınız daima kalçalarınızdan geride olsun. Oturup kalkarken protezli taraf bacağınızı önde tutun. Sağlam bacağınız ve ellerinizden destek alarak kalkın. Bacak bacak üstüne atmayın

AYAKTA n n n Yerden bir şey almak için eğilmeyin, eliniz diz seviyesinden aşağı uzanmasın. Ayakta dururken bacaklarınızı içe çevirmeyin Yürürken gövdenizi dik tutun, sizin için önerilen yürüteç veya koltuk değneklerini kullanın.

GİYİNİRKEN n Pantolon, çorap ve ayakkabı giymek için öne doğru eğilmeyin, yardım isteyin. n Uzun saplı ayakkabı çekeceği kullanın.

BANYO YAPARKEN n n n Dikişleriniz alındıktan 24 saat sonra banyo yapabilirsiniz. Banyo yaparken yüksek bir yere oturun, küvete oturmaktan kaçının. Islak zeminlerde yavaş yürüyün, kaymamaya dikkat edin.

MERDİVEN İNİP ÇIKARKEN n Merdiven çıkarken basamakları tek çıkın. Önce ameliyat olmayan bacakla basamağa çıkın, sonra protezli tarafı yanına getirin, daha sonra her iki koltuk değneğini yukarı alın. n Merdiven inerken basamakları tek inin. Önce iki koltuk değneğini bir alt basamağa yerleştirin, daha sonra protezli tarafı en son olarak da ameliyat olmayan bacağınızı basamağa indirin.

ARABA KULLANMA n Ameliyattan 12 hafta sonra araba kullanılabilir. Ancak reflekslerde yavaşlama olacağı için ilk 6 ay içerisinde azami dikkat göstermeniz gereklidir.

DİĞER ÖNERİLER n n n Kaygan zeminlerin, halı ve paspas kenarlarının, eşiklerin, elektrik kablolarının sizin için düşme tehlikesi oluşturduğunu unutmayın. Varis çoraplarını 1. 5 ay süreyle kullanın. Kilo almamaya özen gösterin.