PRESENTASI KASUS POST TRAUMATIC VERTIGO Penyusun RACHMAYASTI RACHMAT

PRESENTASI KASUS POST TRAUMATIC VERTIGO Penyusun : RACHMAYASTI RACHMAT 1320221111 Pembimbing : dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp. S, M Sc

Identitas Pasien � Nama : Ny. SD � Umur : 69 tahun � Jenis Kelamin : Perempuan � Agama : Islam � Status Perkawinan : Menikah � Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga � Alamat : Ngemplak Bawen, Semarang � Masuk RS : 16 08 2015, pukul 21. 48 WIB

Anamnesa Autoanamnesa, Di konsulkan ke bagian saraf pada hari ke 6 perawatan bedah mrp pasien bedah dengan CKR di Bangsal cempaka KU : Pusing berputas

Riwayat Penyakit Sekarang • pusing berputar 3 hari • T’utm saat perubahan posisi : tidur -> duduk, dan sebaliknya, berlangsung beberapa detik - berkurang • pusing berputar saat melihat cahaya lampu (-)dan pada keadaan ramai (-) • mual , tidak muntah, • tidak berkeringat dan tidak ada penurunan kesadaran. • Tdk dpt duduk lama -> terasa ingin jatuh • Lebih nyaman posisi tidur -> pusing berkurang

• Gerak Lengan dan tungkai pasien terbatas krn nyeri luka lecet • Penglihatan dobel dan kabur (-), • Penurunan ketajaman pendengaran (-), • telinga berdenging, demam, kejang, nyeri kepala kelemahan anggota tubuh dan kesemutan(-). • Tidak mengalami masalah kesulitan menelan, mengunyah, berbicara dan penciuman. • BAB dan BAK normal.

� � � � Lanjutan… 1 minggu SMRS : os sedang menyebrang jalan -> diserempet motor dari arah kiri, os terpelanting jatuh ke sebelah kanan, os masih ingat kejadian, pingsan (-), kepala terbentur jalan dan masih tertahan oleh tangan, Riwayat pingsan disangkal, muntah menyemprot disangkal, perdarahan dari hidung dan telinga disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat �Hipertensi �DM �cedera kepala/leher �gangguan tidur � Asma : +, tdk terkontrol : disangkal : + 1 mgg yll : disangkal : +, saat udara dingin

Riwayat Penyakit Keluarga �Riwayat Hipertensi disangkal. �Riwayat Diabetes Mellitus disangkal. �Riwayat Alergi disangkal.

Anamnesa Sistem Serebrospinal : pusing berputar (+) Kardiovaskular : Tidak ada keluhan Respirasi : Sesak (-) Gastrointestinal : Mual (+), Muntah (-) Muskuloskeletal : nyeri pada luka di kaki dan tangan kanan Integumental : Kesemutan (-), baal (-) Urogenital : Tidak ada keluhan

69 thn Diskusi I Pusing berputar + mual keluhan Letak lesi Perifer Memantau terapi Vertigo Penyebab sentral Trauma Post traumatik vertigo

Post traumatik vertigo • • • Positional Vertigo, Khususnya BPPV Post-traumatik meniere syndrome Konkusi labirin Post traumatik migraine Cervical Vertigo Temporal bone frakture Fistula perilimfe Vertigo psikogenik Vertigo epileptik Difus aksonal injury Post concussion syndrome Whiplass injury syndrome

Status Generalis Kes : CM GCS E 4 V 5 M 6 Kepala : Jejas (-), mesocephal Ku : tampak sakit sedang Rambut : Warna hitam, tidak Tanda Vital mudah dicabut, Thoraks TD : 150/90 mm. Hg Wajah Paru : Deformitas (-), N : 100 x/menit Abdomen Mata I: hemitoraks simetris pada saat statis dan : Subconjuntival RR : 22 x/menit Inspeksi hemorrhage (-/-) edema palpebra -/-, dinamis : Jejas (-), tampak datar Suhu : 36, 5 o. C konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, Auskultasi P : fremitus taktil kanan = kiri : Bising usus (+) normal pupil isokor 3 mm, RCL +/+, RCTL +/+, Palpasi Pe : sonor di hemithoraks kiri dan : Supel, nyeri tekan (-), refleks kornea +/+. kanan tidak Mulut : VE (-) teraba pembesaran hepar A : SDV +/+ , rh -/-, wh -/- Telinga : OD bentuk normal, lubang Jantung dan Ilapang, serumen -, OS bentuk normal, : Pulsasi ictus cordis tidak tampak lien. Perkusi lubang lapang, serumen , discharge (-), Pa : Pulsasi teraba pada ICS V : Timpani diseluruh regio Urogenital : Tidak diperiksa otorrhea (-), perdarahan (-), nyeri tekan L. mclav sin, kuat angkat abdomen, nyeri ketok CVA( Ekstremitas : edema (-/-), sianosis (-), -)Pe tragus (-). : Pelebaran batas jantung (-) ikterik (-), VL a/r cruris dekstra, granulasi (+) Hidung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop ( A : rhinorrhea (-), Leher : Jejas (-), simetris, tidah ada -). deviasi trakhea, JVP ≠ meningkat, pembesaran limfonodi cervical (-/-), leher kaku (-) Pemeriksaan Fisik

Status Neurologis Sikap tubuh Gerakan abnormal : Simetris : tidak ada Nervus Kranialis N I (Olfaktorius) Kanan Kiri Daya Penghidu N N N II (Optikus) Daya penglihatan Pengenalan warna Medan penglihatan N N N

Status Neurologis N III (Okulomotorius) Ptosis Gerakan bola mata ke Superior N Inferior Medial Ukuran pupil Bentuk pupil Reflek cahaya langsung Reflek cahaya tdk lgsng Strabismus divergen N N N 3 mm bulat + + -

Status Neurologis N IV (Troklearis) Gerak bola mata ke lateral bawah Strabismus konvergen Menggigit Membuka mulut N V (Trigeminus) Sensibilitas muka N Refleks kornea Trismus N N N N + -

Status Neurologis N VI ( Abdusens) Gerakan mata ke lateral N N Strabismus Konvergen N VII (Facialis) Kerutan kulit dahi simetris Kedipan mata N N Mengerutkan dahi simetris Mengerutkan alis simetris Menutup mata N N Lipatan nasolabial simetris Sudut mulut simetris Meringis N N Menggembungkan pipi N N Daya kecap lidah 2/3 depan +

Status Neurologis N VIII (Akustikus) Mendengar suara Mendengar detik arloji + N IX (Glosofaringeus) Daya kecap lidah 1/3 belakang Reflek muntah Sengau Tersedak + + + -

Status Neurologis N X (Vagus) Denyut nadi 100 x/ menit, reguler, kuat angkat Bersuara + Menelan + N XI (Asesorius) Memalingkan kepala + + Sikap bahu simetris Mengangkat bahu simetris Trofi otot bahu eutrofi

Status Neurologis N XII (Hipoglosus) Sikap lidah Artikulasi Tremor lidah Menjulurkan lidah Trofi otot lidah Fasikulasi lidah N + + eutrofi -

Status Neurologis Tes Nistagmus Sensibilitas Vegetatif : +/+ : dalam batas normal

Diagnosis sementara �Diagnosis Klinis : Vertigo, Nausea �Diagnosis Topis : vestibuler, nonvestibuler �Diagnosis Etiologis : perifer, sentral �Diagnosis Tambahan : CKR

Pemeriksaan Penunjang DARAH RUTIN 20/8/2015 Nilai Rujukan Hemoglobin 14. 9 13, 5 – 17, 5 g/dl Hematokrit 43, 9 40 – 50 % Eritrosit 4. 80 4. 5 – 5. 8 juta/ul Leukosit 14800 4000 – 10. 000/ul Trombosit 192000 150. 000 – 400. 000/ul MCV 91, 5 82 – 98 fl MCH 31, 0 ≥ 27 pg MCHC 33, 8 32 – 36 g/dl KIMIA KLINIK Nilai rujukan SGOT (AST) 36 0 -50 U/L SGPT (ALT) 37 0 -50 U/L Ureum 60, 3 10 -50 mg/dl Kreatinin 0, 75 0, 62 -1, 1 mg/dl Glukosa sewaktu 130 70 -100 mg/d. L IMUNOSEROLOGI Hbs. Ag (Rapid) Nilai Rujukan Non Reaktif � Laboratorium

• Rontgen Cervical AP/Lat/Obliq �Pasien tidur sulit diposisikan �Alignment VC 1 -4 lurus �Tak tampak penyempitan diskus dan foramen invertebralis �Spondilosis servikalis

• CT Scan Kepala Tanpa kontras � Kesan �Cenderung infark pada lobus frontal kanan �Infark lakuner pada putamen kiri �Infark lama pada lobus occipital kanan �Gambaran aging artrophy cerebri �Tak tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial pada saat ini

DISKUSI II Pemeriksaan fi sik > meneliti faktor penyebab serebeler kelainan sistemik, otologik atau neurologik -vestibuler Px fungsi pendengaran dan keseimbangan, gerak bola mata/nistagmus dan fungsi serebelum

Anamnesa : Pusing berputar, mual Vertigo Perubahan posisi Beberapa detik-> berkurang Penurunan kesadaran (-) perifer Vertigo post traumatik R. Trauma (-) Rangsang cahaya(-) B+ dlm keramaian (-) Vertigo psikogenik Vertigo epileptik

Px Fisik & Neurologis Defisit neurologis (-) Px Penunjang CT Scan : fraktur (-) Ro Cervical : fraktur(-), kompresi(-) perifer Fraktur temporal Vertigo cervical

DIAGNOSIS AKHIR �Diagnosis Klinis �Diagnosis Topis �Diagnosis Etiologis �Diagnosis Tambahan : vertigo, nausea : vestibuler : perifer (BPPV) : CKR

�Saran PEMERIKSAAN PENUNJANG �Dix halpike �Tes kalori �Elektronistagmogram

PENATALAKSANAAN �Infus RL 20 tpm �· inj. Cefotaxime 2 x 1 gr �- inj. Ketorolac 3 x 30 mg �- inj. Piracetam 2 x 3 gr �- inj. Ranitidine 2 x 1 amp �- inj. Pantoprazole 1 x 1 amp �- Flunarizine 2 x 5 mg

PROGNOSIS �Death �Disease �Disability �Discomfort �Dissatisfaction �Distitution : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Question ?

� PEMERIKSAAN FISIK � a. Perubahan Posisi � b. Gangguan gait � c. Gangguan fungsi otonom � d. Keluhan lain � PEMERIKSAAN NISTAGMUS � a. Arah � b. Jenis � c. Fiksasi mata � d. Posisional nistagmus � e. Eye tracking � f. Kalori

�PEMERIKSAAN VESTIBULO SPINAL �a. Romberg- test mata terbuka & tertutup �b. Writing test �c. Ataksia �d. Finger to finger test �e. Past pointing test �f. Stepping �g. Walking

DIFERENSIAL DIAGNOSIS Beda Vertigo Neurogenik, Otogenik atau Psikogenik Vertigo Otogenik I. VERTIGO 1. Tipe 2. Arah Sering ditemukan rotatory directional Horisontal, Rotatory Neurogenik Sering non Rotational Horisontal, Rotatory dan bentukan oscillopsia, scotoma II PEMERIKSAAN FISIK a. Perubahan Posisi Dipengaruhi perubahan posisi kepala/tubuh Dipengaruhi gerakan leher b. Gangguan gait Jarang/tidak ada Sering ada c. Gangguan fungsi otonom Selalu ada Tidak/jarang terjadi d. Keluhan lain Tinitus, tuli Gangguan kesadaran 37

III. PEMERIKSAAN NISTAGMUS a. Arah Indirectional Bidirectional b. Jenis Horisontal atau Horisontal Rotatory vertikal, downbeat up beat c. Fiksasi mata menghambat Tidak menghambat d. Posisional nistagmus Sukar diulang, latensi lama Mudah diulang, singkat e. Eye tracking Sinusoid Saccadic/ ataxic f. Kalori Unilateral weakness Bilateral weakness IV. PEMERIKSAAN VESTIBULO SPINAL a. Romberg- test mata Normal terbuka Abnormal tertutup Abnormal b. Writing test Deviasi abnormal Ataxic/ gelombang c. Ataksia Tidak ada Sering ada 38

d. Finger to finger test Normal Abnormal e. Past pointing test Abnormal kedua tangan Penyimpangan sisi Abnormal, sisi lesi Penyimpangan tak f. Stepping Penyimpangan sisi lesi Penyimpangan tak menentu g. Walking Mata tertutup ada penyimpangannya Mata terbuka / tertutup ada penyimpangannya 39

Vertigo Berdasarkan Gejala Klinis �Vertigo yang paroksismal �Vertigo yang kronis �Vertigo yang serangannya akut, berangsur- angsur menghilang 40

Betahistine � Analog histamin � Meningkatkan aliran darah a. vertebrobasiler � Memperbaiki mikrosirkulasi telinga dalam � Menghambat neuron polisinaptik � Dosis 1 tablet 3 kali sehari � Hati-hati pada penderita gastric ulcer, asma bronchiale, pheochromocytoma 41

Head Acceleration Head angular Velocity Endolymph Displacement Cupular Angle Cilia Bending Receptor Cell Potential Synaptic Action Generator Potential Primay Afferent Action Potentials CNS Perception VOR Posture Ket: CNS: Central Nervous System VOR: Vestibulo Ocular Reflex 42

43

3. PENGOBATAN REHABILITATIF Untuk menimbulkan dan meningkatkan kompensasi sentral. Mekanisme kerjanya melalui : A. Substitusi sentral oleh sistem visual dan somatosensorik untuk fungsi vestibular yang terganggu. B. Mengaktifkan kembali pada inti vestibuler oleh serebelum sistem visual dan somatosensorik. C. Menimbulkan habituasi berkurangnya respon terhadap stimulasi sensorik. 44

Untuk pengobatan rehabilitatif ini diberikan latihan yang disebut latihan vestibuler : A. Metoda Brandt-Daroff, untuk pengobatan Benign paroxysmal positional vertigo (lihat gambar) 45

46

B. Latihan visual vestibuler I. Pada pasien yang masih berbaring : a. Melirik ke atas, ke bawah, ke samping kiri, kanan, selanjutnya gerakan serupa sambil menatap jari yang digerakan pada jarak 30 cm, mula-mula lambat makin lama makin cepat. b. Gerakan kepala fleksi dan ekstensi makin lama makin cepat, mata buka dan mata tutup. 47

II. Untuk pasien yang sudah bisa duduk a. Gerakan kepala dengan cepat ke atas dan ke bawah sebanyak 5 kali, lalu tunggu 10 detik sampai vertigo hilang, ulangi latihan sebanyak 3 kali. b. Gerakan kepala menatap ke kiri, kanan, atas, bawah selama 30 detik, kembali ke posisi biasa selama 30 detik, ulangi latihan sebanyak 3 kali. c. Sambil duduk membungkuk dan mengambil benda yang diletakkan dilantai 48

III. Untuk pasien yang sudah bisa berdiri / berjalan : a. Sambil berdiri gerakan mata, kepala seperti latihan I. a, I. b dan II. a, II. b. Duduk di kursi lalu berdiri dengan mata terbuka dan tertutup. 49

C. Latihan Berjalan (Gait Exercise) a. Jalan menyeberang ruangan dengan mata terbuka dan mata tertutup. b. Berjalan tandem dengan mata terbuka dan tertutup bergantian. Lalu jalan tandem dengan kepala menghadap ke atas. c. Jalan turun naik pada lantai miring atau undakan, mata tertutup dan terbuka bergantian d. Jalan mengelilingi seseorang sambil melempar bola. e. Olah raga bowling, basket dan jogging. 50

51

52

53