VRTIGO Y MAREO Antonio Tramontano R 1 MFYC

VÉRTIGO Y MAREO Antonio Tramontano (R 1 MFYC) Tutora: Dra. Mª Dolores Aicart Noviembre 2009 CS Rafalafena

ALGUNAS DEFINICIONES MAREO: alteración de la orientación espacial. Debilidad, cabeza vacía, flotar en el aire, inseguridad, etc. DESEQUILIBRIO: sensación de incapacidad para mantener el centro de gravedad. VÉRTIGO: Ilusión de movimiento. Sensación de rotación o movimientos de objetos o de uno mismo en el espacio.

DEFINICIÓN El vértigo es una manifestación clinica debida a un desorden del sistema vestibular por asimetría de la actividad neuronal derecha e izquierda causada por la afectación unilateral de algunos de los siguientes: aparato vestibular (oído interno), nervio vestibular, núcleo vestibular o cerebelo

La destrucción bilateral (por ejemplo, toxicidad por gentamicina )puede producir desequilibrio pero no vértigo balanceo lateropulsión) o sea una sensación de (retropulsión, anteropulsión o

Representa uno de los motivos de consulta más frecuente en AP (2 -5%, 7% en > 60 años) Se clasifica en : Vértigo fisiológico Vértigo patológico

Vértigo fisiológico El vértigo fisiológico ocurre cuando hay una hiperstimulación vestibular y cierta estabilidad visual(barco, coche)apariciendo la cinetosis o al revés cuando hay estabilidad vestibular y disbalance visual: utilizaciones de gafas nuevas o si se pierden las referencias visuales estables (vértigo de las alturas).

Vértigo patológico El vértigo patológico se clasifica en : 1. Periférico(44%) si la causa afecta al laberinto vestibular o al nervio vestibular 2. Central(11%) si afecta a estructuras centrales (troncoencéfalo, cerebelo y corteza cerebral)

Algunas características que los diferencian son: Periferico Central Inicio Repentino Lento Gravedad del vértigo Rotación intensa Mal definido Menos intenso Patrón Paroxístico, intermitente Constante Agravado por postura /movimiento Si No Náuseas/diaforesis Frecuentes Infrecuentes Nistagmo Rotatorio/horizontal/vertic Vertical al Fatiga de síntomas/signos Si No Pérdida auditiva Puede ocurrir No ocurre Membrana timpanica anormal Puede ocurrir No ocurre Síntomas/signos SNC Ausentes Por lo general sí

VÉRTIGO PERIFÉRICO Se clasifica en: q Vértigo periférico sin síntomas cocleares q. Vértigo periférico con síntomas cocleares (hipoacusia y/o acúfenos)

Vértigo periférico sin síntomas cocleares q. Vértigo posicional paroxístico benigno(VPPB) q. Neurinitis vestibular

Vértigo posicional paroxístico benigno(VPPB) • Es la causa más frecuente de vértigo(25% de todos los vertigos) • Más frecuente en mujer • Más frecuente entre los 50 y 70 años • Es provocado por el desplazamiento anormal de los cristales de carbonato de calcio dentro de los conductos semicirculares • Puede originarse en cualquiera de los canales semicirculares del oído interno, pero es más frecuente en el posterior • En este caso el paciente refiere los síntomas al acostarse o lateralizarse en decúbito o con la hiperextensión cefálica

El período de latencia entre la adopción de la postura que precipita el malestar y el inicio del vértigo y nistagmo es de 1 a 5 seg. Ambos aumentan hasta alcanzar intensidad máxima y después descienden al cabo de 5 a 40 seg. La prueba angular para el diagnóstico es la prueba de Hallpike-Dix.

Neuronitis vestibular • Etiología viral afecta nervio vestibular • Es frecuente en jóvenes , y en el 25% de los casos hay antecedente de infección virica del tracto respiratorio • Clinica: ØBrusco, sintomas vegetativos acompañantes , 2 -7 días de duración • Diagnóstico: ØClínico; nistagmo horizontal hacia lado sano, Romberg lado lesión

Vértigo periférico con síntomas cocleares q Laberintitis aguda q. Síndrome de Ménière q. Neurinoma del acústico q. Fármacos

Vértigo de Meniere • Vértigo brusco no relacionado con la postura • Aparece en la tercera o cuarta década de la vida • Teoría fisiopatogénica: hidrops endolinfático • Puede durar una hora o más (min. 20 min. ) • Se acompaña de hipoacusia y acúfenos • Con el tiempo puede desaparecer la clínica vertiginosa quedando como secuela una hipoacusia

Neurinoma del acústico • Tumoración de la rama vestibular del VIII par en el conducto auditivo interno. • La clínica se inicia con una hipoacusia neurosensorial, con o sin acúfenos, seguida de vértigo mantenido(20%)(caracteristica que lo diferencia del sindrme de Ménière)

Fármacos • Vestibulotóxicos: estreptomicina y gentamicina • Ototóxicos: Kanamicina , neomicina y furosemida

Laberintitis Aguda • Infección laberíntica al oído medio • Clínica: Ø Ø Vértigo con sordera Síntomas de la enfermedad causante(como infecciones bacterianas , viricas, farmacos) • Colesteatoma

Vértigo Central Por lo general el inicio es gradual, la sensación menos intensa y los síntomas no son provocados por cambios en la postura. No suele relacionarse con náuseas, vómitos o diaforesis

VÉRTIGO CENTRAL • • • ECVA vertebrobasilar EM Migraña basilar Epilepsia lóbulo temporal Tumores cerebelosos

Diagnóstico Es fundamentalmente un diagnóstico clínico y consiste en : q. Anamnesis q. Exploración fisica

Anamnesis Características / descripción Duración Frecuencia Factores desencadenantes Síntomas asociados Antecedentes personales

Exploración física Las maniobras de mayor rentabilidad diagnósticas son tres: q. TA EN DECÚBITO Y DE PIE para la hipotensión ortostática q MANIOBRA DE HALLPIKE para el VPPB(sensibilidad del 60%) q. NISTAGMO para diferenciar el vértigo periferico del central

NISTAGMO • Oscilación involuntaria, rítmica y conjugada globos oculares • Dirección, sentido, intensidad, posicional

• • • Exploración física Otoscopia Exploración auditiva Exploración neurológica básica: Óptico MOC, IV, MOE Trigémino Facial Exploración reflejo vestíbulo-oculomotor: Estático: Nistagmo espontáneo Dinámico: Maniobra oculo-cefálica, Nistagmus de posición y Dix-Hallpike Exploración reflejo vestibulo-espinal: Marcha en tandem Romberg

Maniobra de Hallpike-Dix – Nistagmo inducido: maniobra de Dix-Hallpike

Maniobra de Hallpike-Dix Nistagmus inducido » Paciente sentado en la camilla de forma que al acostarlo, la cabeza cuelgue fuera del borde de la camilla » Con el paciente sentado rotarle la cabeza 45º. Pedirle que mire siempre hacia delante, sin fijar la mirada y sin cerrar los ojos » Recostar rápidamente al paciente manteniendo la cabeza rotada y que esta cuelgue 30º por debajo de la línea de la camilla

Maniobra de Hallpike-Dix » Observarlo durante al menos 30 segundos » Evaluamos: - Tiempo que tarda en aparecer el nistagmus - Dirección - Duración - Síntomas asociados - Fatigabilidad: reaparece al repetir la maniobra

Maniobra de Hallpike-Dix Nistagmo inducido POSICIONAL PERIFÉRICO • • Latencia: 0 -40 sg ( media 8 sg) Duración menor de 1 minuto. Agotable Fatigable Dirección fija al lado sano Reversible. Al sentarse se invierte Gran intensidad de síntomas: vértigo, náuseas • • • POSICIONAL CENTRAL No tiene latencia Puede persistir. No agotable No fatigable. Se repite Dirección cambiante No reversible Intensidad variable. Poco cortejo vegetativo

Tratamiento q. No farmacológico q. Farmacológico

Tratamiento no farmacológico • Tranquilizar el paciente • El tratamiento farmacológico y el reposo tienen que ser breves y pasada la fase aguda si persiste la sintomatología pasar a un programa de ejercicio vestibular • Los ejercicios de rehabilitación vestibular son muy útiles en el tto del vértigo periférico y parece que tengan utilidad también en el de origen central • Tienen como objetivo estimular el sistema vestibular para promover la compensación central, consiguiendo una adaptación neurólogica a la información proveniente del laberinto dañado.

q. MANIOBRA DE EPLEY q. MANIOBRA DE SEMONT q. EJERCICIOS DE BRANDT Y DAROFF

Maniobra de Epley • La maniobra Epley ( también llamada de reposicionamiento de partículas) implica movimientos secuenciales de la cabeza en 4 posiciones. • La eficacia de una única maniobra es del 78%. • Puede recurrir en un 10 -20% de casos en 1 o dos semanas • Resolución del 70% de los casos a las 48 horas de la maniobra y del 96% tras repetición

MANIOBRAS EVENTO FISIOLÓGICO 0. Posición inicial en sedestación 1. Se le hace acostar de espalda con la cabeza colgando y girada 45 grados hacia el oído afectado. Las partículas salen de la cúpula y se dirigen hacia el punto central de la circunferencia del canal 2. Se gira la cabeza hasta alcanzar 45 grados sobre el oído contrario(oído enfermo arriba y sano abajo). Las partículas alcanzan el extremo no ampular del canal 3. Se rota el cuerpo y cráneo hacia el lado sano hasta situarse 135 grados en relación con la posición supina Las partículas caen al vestíbulo 4. Manteniendo la cabeza girada hacia el mismo lado, el paciente se sienta Contribuye a la caída de las partículas 5. Se gira la cabeza al frente manteniendo el mentón inclinado hacia abajo 20 grados

El paciente se sienta en la camilla de exploración en una situación que permita que la cabeza cuelgue cuando se adopta la posición de decúbito. El explorador se sitúa detrás de él.

CONTRAINDICACIÓN q. Grave artrosis cervical q. Estenosis carotídea significativa

Maniobra de Semont • La maniobra de Semont (también llamada maniobra "liberadora") es un procedimiento donde el paciente es movido desde una posición acostado sobre uno de sus lados rápidamente desplazados hacia el otro lado (Levrat et al 2003). Es una maniobra un tanto brusca por lo que no se realiza generalmente en Estados Unidos, pero tiene 90 % de eficacia tras 4 sesiones de tratamiento.

La maniobra Semont (MSM) consta de tres pasos: 1. El paciente empieza sentado en la cama con la cabeza girada 45º hacia el lado del oído afectado. 2. Dejarse caer en la cama rápidamente hacia el lado contrario al que giró la cabeza y permanecer en esta postura 30 segundos. Es decir, si la cabeza está girada hacia la izquierda, la persona debe dejarse caer hacia la derecha y viceversa. 3. Mover rápido la cabeza y el tronco hacia el otro lado, sin pararse en la posición erguida en la que empezó el ejercicio. Después de otros 30 segundos, hay que incorporarse.

EJERCICIOS DE BRANDT Y DAROFF • Similar a la maniobra de Semont pero con pausa en sedestación entre los decúbitos laterales • Suelen ser realizados por el paciente en su domicilio • Tres series por día durante 2 semanas, en cada serie se repite la maniobra 5 -10 veces.

No hay evidencia cientifica en la literatura de que los tratamientos farmacológicos sean eficaces en el tto del vértigo sino sólo a corto plazo para tratar los síntomas vegatativos como náuseas y vómito en aquellos pacientes severamente sintomáticos.

Tratamiento • Reposo, preferentemente en decúbito, inmóvil y lejos de ruidos y excesos de luz. • Dieta absoluta. • Fármacos: – Sulpiride o betahistina 1 cápsula cada 8 horas por vía oral. Atentos a posibles reacciones extrapiramidales ocasionadas por sulpiride(Dogmatil-Serc) – Tietilperazina 1 gragea o 1 supositorio o Dimenhidrinato un supositorio, si existen vómitos, cada 8 ó 12 horas(Torecan. Biodramina) – Metoclopramida 1 cucharada o comprimido o 1 ampolla i. m o i. v cada 8 horas(Primperan) – Diazepan 5 mg 1 comprimido oral cada 8 ó 12 horas. Usar con especial cuidado en ancianos. – Trimetazidina: la acción de este fármaco parece tener lugar en la terminación nerviosa aferente donde previene el daño mediado por el acído glutámico liberado por la célula ciliada(Idaptan)

LOS DIURÉTICOS Y EL SÍNDROME DE MENIÉRE La "hidropsia endolinfática" es el aumento de la presión de los líquidos en los canales del oído interno, y se considera la causa subyacente de la enfermedad de Menière. Se cree que los diuréticos actúan al reducir el volumen (y por consiguiente también la presión) de estos líquidos.

Derivación La mayoría de los vértigos se pueden manejar y solucionar en AP (84%)

Derivación urgente Clínica de mareo o vértigo asociada a una de las siguientes: o Hipotensión aguda o Alteración del ECG: isquemia, BAV completo, taquiarritmias, QT alargado o Presencia de de signos y/o síntomas neurológicos acompañantes en las 24 h previas(descartar ACVA)

Derivación ordinaria o preferente • Cardiología: a) enfermedad cardíaca y/o anomalías ECG asociadas • ORL: a) Vértigo con hipoacusia b) Vértigo de etiología desconocida, recurrente o crónico , descartados trastornos psiquiátricos c) Dudas para el diagnóstico diferencial entre vértigo periférico y vértigo central • Neurología: a) Signos y/o síntomas neurológicos no agudos. b) Vértigo recurrente (descartada patología ORL y psiquiátrica)

BIBLIOGRAFÍA • Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Vol 139, No 5 S 4, November 2008 • Neurology 2008; 70; 2067 -2074 • Vértigo y trastornos del equilibrio SEORL. 2002 • Guía de actuación en atención primaria Semfyc

GRACIAS