Tutorial Klinik Vertigo Pembimbing dr Farida Niken Astari

Tutorial Klinik Vertigo Pembimbing : dr Farida Niken Astari, M. Sc, Sp. S Hana Fauzyyah Hanifiin Bunga Citta Nirmala Intan Noor Hanifa Cita Shafira Amalia Koas Saraf Rumah Sakit Akademik Universitas Gadjah Mada

I: DESKRIPSI KASUS

Identitas Pasien • • • Nomor RM Nama Tanggal Lahir Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Pekerjaan Tanggal Masuk Bangsal / Ruangan : 10‐ 65‐** : Ny. A. W : 31 Desember 1934 : 84 tahun 4 bulan : Perempuan : Pangukan 002/009 Tridadi : Islam : ‐ : 30 April 2019 : Bima 3

Keluhan Utama Pusing berputar

Riwayat Penyakit Sekarang • OS merasakan pusing berputar, mual dan muntah. Pusing semakin memberat ketika mencoba duduk atau berdiri sehingga selalu tiduran. Pusing berputar dirasakan terus menerus sejak pagi hari dan skala berat sehingga pasien ke UGD pada sore hari. • Disangkal adanya gangguan pendengaran, kelemahan di anggota gerak

Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat keluhan serupa • Riwayat stroke • Riwayat tekanan darah tinggi • Riwayat penyakit jantung • Riwayat penyakit DM • Riwayat cedera / trauma kepala • Riwayat alergi • Riwayat gangguan telinga : ada, sudah sangat lama : disangkal : ada, tidak terkontrol obat : disangkal : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga • Riwayat keluhan serupa pada keluarga • Riwayat hipertensi • Riwayat DM • Riwayat jantung • Riwayat stroke : disangkal : disangkal

Review Anamnesis Sistem • Sistem kunang‐ mata cerebrospinal (‐/‐), Pandangan kabur (‐), Kejang : kunang (‐/‐), nyeri kepala (‐), vertigo (+) • Sistem kardiovascular: Riw. HT (‐), riw. penyakit jantung (+), nyeri dada (‐) • Sistem respiratorius : Sesak nafas (‐), batuk (‐) • Sistem gastrointestinal : Mual (+), muntah (+), BAB (+) normal tidak ada keluhan • Sistem neuromuskuler : sulit menelan (‐), nyeri dan kaku pada otot ekstremitas

Resume Anamnesis • OS merasakan pusing berputar, mual dan muntah, Pusing semakin memberat ketika mencoba duduk atau berdiri sehingga selalu tiduran. Pusing berputar dirasakan terus menerus dan skala berat sehingga pasien ke UGD. • Disangkal adanya gangguan pendengaran, kelemahan di anggota gerak • Disangkal adanya keluhan serupa sebelumnya, dan pasien memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol obat

Diagnosis Sementara • Diagnosis Klinis • Diagnosis Topis • Diagnosis Etiologi : vertigo, nausea dan vomitus : sistem vestibular perifer dd vestibular sentral : vertigo perifer dd sentral

Pemeriksaan Fisik • Keadaan umum • Kesadaran • TD • Nadi • Pernapasan • Suhu : Tampak sakit sedang : Compos Mentis/ GCS = E 4 M 6 V 5= 15 : 140/90 mm. Hg : 98 x/menit, reguler, simetris, pulsasi kuat : 18 x/menit, Reguler : 36 o. C

Pemeriksaan Kepala dan Leher • Kepala : Normosefali • Mata : Konjungtiva anemis (‐/‐), sklera ikterik (‐/‐) OS : pupil bulat, ø 4 mm, refleks cahaya langsung (+), Reflek kornea (+), Ptosis (‐), Eksoftalmus (‐) OD : pupil bulat, ø 4 mm, refleks cahaya langsung (+), Reflek kornea (+), Ptosis (‐), Eksoftalmus (‐) • THT : Rhinorea (‐), otorhea (‐), perdarahan (‐) • Mulut : bibir kering (‐) pucat (‐) erosi (‐) • Leher : pembesaran KGB (‐), tiroid tidak teraba membesar, trachea ditengah

Pemeriksaan Paru • Inspeksi : simetris, dinding dada sejajar perut, ruam (‐) • Palpasi : nyeri tekan (‐), fremitus taktil dbn, pengembangan dada simetris • Perkusi : sonor +/+ • Auskultasi : SDV +/+. Rhonki ‐/‐, wheezing ‐/‐, RBB ‐/‐, RBK ‐/‐ SDV (+/+) Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-) SDV (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-) RBB (-/-)

Pemeriksaan Jantung • Inspeksi • Palpasi • Perkusi • Auskultasi : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba LMS ICS 5 : tidak ada tanda pembesaran batas jantung : BJ I‐II regular, murmur (‐), gallop (‐), cardiomegali (‐)

Pemeriksaan Abdomen • Inspeksi: dinding perut normal, venektasi ( ‐), spider nevi (‐), caput medusa (‐) • Auskultasi: bruit aorta (‐), bising usus (+) • Perkusi: timpani 13 titik, organomegali (‐) • Palpasi: supel, nyeri tekan (‐), hepar dan lien sulit teraba, ren sulit diraba

Pemeriksaan Ekstremitas EKSTREMITAS ATAS EKSTREMITAS BAWAH • Akral hangat (+/+) • Akral pucat (‐/‐) • Edema (‐/‐) • WPK < 2 detik • Pulsasi kuat (+/+) • Rigiditas (‐) • Spasm (‐)

Status Psikiatrik Cara berpikir : Wajar, sesuai umur Tingkah laku : dbn Ingatan : Baik, amnesia (‐) Kecerdasan : Baik, sesuai tingkat pendidikan Status Neurologis Sikap ) : Simetris, lateralisasi (‐ Gerakan abnormal : (‐) Cara berjalan : Sulit dinilai Kognitif : Dalam batas normal

Pemeriksaan Saraf Kranialis N. I Olfaktorius Daya Penghidu Kanan Tidak dilakukan N. II Optikus Daya Penglihatan Lapang Penglihatan Melihat Warna >2/60 N N N. III Okulomotorius Ptosis Gerakan mata ke medial Gerakan mata ke atas Gerakan mata ke bawah Nistagmus Eksoftalmus Enoftalmus Pupil - Besar - Bentuk Refleks terhadap sinar langsung/tidak langsung Melihat ganda (-) Baik (-) (-) 4 mm Bulat, isokor, sentral (+) (-) Kiri Tidak dilakukan >2/60 N N (-) Baik (-) (-) 4 mm Bulat, isokor, sentral (+) (-)

Pemeriksaan Saraf Kranialis

Pemeriksaan Saraf Kranialis

Fungsi Motorik, Sensorik, dan Otonom • Gerak • Refleks fisiologis B B +2 +2 • Kekuatan • Refleks patologis +5 +5 ‐ ‐ • Tonus normal • Clonus ‐/‐ • Eutrofi • Sensibilitas baik • Vegetatif (BAB BAK normal)

Refleks Fisiologis Refleks Biceps Normal Refleks Triceps Normal Refleks ulna dan Normal radialis Refleks Patella Normal Refleks Achilles Normal Refleks Patologis Babinski - - Chaddock ‐ ‐ Oppenheim ‐ ‐ Gordon ‐ ‐ Schaeffer ‐ ‐ Rosollimo ‐ ‐ Hofman Trommer ‐ ‐

Rangsang Meningeal Kaku kuduk : negatif Kernig sign : negatif Brudzinski III : TDN Brudzinski IV : TDN

• Pemeriksaan tambahan • • • Nose‐to‐finger test Past pointing test Nystagmus Tes Romberg Tandem gait Fukuda test : normal : ‐/‐ : tidak dilakukan

Laboratorium PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN Hemoglobin 9, 4 g/dl 11. 7 – 15. 5 g/dl Leukosit 7800 3. 6 – 11. 0 ribu Hematokrit 29, 3 % 35 – 47% Trombosit 329 ribu 150 – 400 ribu Ureum 32 mg/dl 10 – 50 mg/dl Kreatinin 1, 02 mg/dl 0. 45 – 0. 75 mg/dl Na 145 mmol/L 135‐ 145 K 4, 1 mmol/L Cl 112 mmol/L Hematologi Kimia Klinik Elektrolit 3. 5‐ 5. 1 95‐ 115

Laboratorium PEMERIKSAAN HASIL GDS 122 Trigliserida 72 LDL 135 NILAI RUJUKAN

CT Scan MSCT head non kontras, klinis vertigo berat Sinus paranasal normodens Sulci dan gyri prominent Batas cortex dan medula tegas Sistema ventrikel melebar ringan Midline tengah Tampak lesi hipodens di (? ) Kesan MSCT Head Atrofi cerebri

Thorax X Ray • Inspirasi kurang dalam • Corakan bronkovaskuler normal • Sinus cf terbuka lancip • Diafragma normal licin tak mendatar • Cor CTR >0, 56 • Kesan: • Inspirasi kurang dalam • Cardiomegali, pulmo normal

Diagnosis Akhir • Diagnosis Klinis : Vertigo, nausea • Diagnosis Topis : cerebellum • Diagnosis Etiologi : mikrovaskular infark di cerebellum

Tatalaksana Terapi UGD : ‐ Dipenhydramine 10 mg injection ‐ Flunarizine 5 mg tablet ‐ Metoclopramide HCl 10 mg ‐ Captopril 25 mg, 2 tablet ‐ Nicardipin 1 mg injection : Terapi lanjutan : ‐ Nicardipin 1 mg injection ‐ Lisinopril 5 mg tablet ‐ Amlodipn 10 mg tablet ‐ Dipenhydramine 10 mg/m. L ‐ Antalgin 500 mg tablet ‐ Flunarizin 5 mg tablet ‐ Aspilet 80 mg Plan : ‐ Edukasi pasien dan keluarga

BAB II: TINJAUAN PUSTAKA

Definisi VERTIGO Persepsi yang salah dari gerakan seseorang atau lingkungan sekitarnya.

Vertigo Jenis Vertigo vestibular ‐ rasa berputar yang timbul pada gangguan vestibular. Vertigo non vestibular ‐ rasa goyang, melayang, mengambang yang timbul pada gangguan sistem proprioseptif atau sistem visual. Non vestibular Vestibuler Perifer Visual / sistem proprioseptif Lesi di nucleus vestibularis batang otak, thalamus sampai ke korteks serebri. Terjadi pada lesi di labirin dan nervus vestibularis Polineuropati, mielopati, trauma leher, , hipotensi ortostatik, TTH, penyakit sistemik Tumor, epilepsi, demielinisasi, degenerasi, CVD BPPV, Meniere, neuritis vestibularis, labirintis, ototoksik, autoimun, tumor N. VII Central

Etiologi 1. Otologi (24 -61%): Benigna 3. Interna (+/‐ 33% karena gangguan kardio 2. Neurologik (23 -30%): 4. Psikiatrik : Klinik dan laboratorik : dbn Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV), Meniere Desease. Parese N VIII Uni/bilateral, Otitis Media Gangguan serebrovaskuler batang otak/ serebelum, Ataksia karena neuropati, Gangguan visus, Gangguan serebelum, Gangguan sirkulasi LCS, Multiple sklerosis, Malformasi Chiari, Vertigo servikal vaskuler): Hipo/hipertensi, Aritmia kordis, Penyakit koroner, Infeksi, Hipoglikemia, Intoksikasi Obat: Nifedipin, Benzodiazepin, Xanax Depresi, Fobia, Anxietas, psikosomatis

ANAMNESIS a. Bentuk serangan vertigo: Pusing berputar atau rasa goyang atau melayang. b. Sifat serangan vertigo: Periodik, kontinu, ringan atau berat. c. Faktor pencetus atau situasi pencetus dapat berupa: ‐ Perubahan gerakan kepala atau posisi. ‐ Situasi: keramaian dan emosional ‐ Suara d. Gejala otonom yang menyertai keluhan vertigo: Mual, muntah, keringat dingin ; Gejala otonom berat atau ringan.

e. Ada atau tidaknya gejala gangguan pendengaran seperti : tinitus atau tuli. f. Obat‐obatan yang menimbulkan gejala vertigo seperti: streptomisin, gentamisin, kemoterapi. g. Tindakan tertentu: temporal bone surgery h. Penyakit yang diderita pasien: DM, hipertensi, kelainan jantung. i. Defisit neurologis: hemihipestesi, baal wajah satu sisi, perioral numbness, disfagia, hemiparesis, penglihatan ganda, ataksia serebelaris.

PEMERIKSAAN FISIK üPemeriksaan umum üPemeriksaan sistem kardiovaskular: tekanan darah saat baring, duduk, dan berdiri dengan perbedaan >30 mm. Hg üPemeriksaan neurologis 1. Kesadaran; dapat menurun pada vertigo vestibuler sentral 2. Nervus kranialis 3. Motorik : kelumpuhan satu sisi (hemiparesis). 4. Sensorik : gangguan sensorik pada satu sisi (hemihipestesi).

Keseimbangan (pemeriksaan khusus neuro‐otologi) • Tes Nistagmus • Tes Rhomberg dipertajam (Sharpen Rhomberg) • Tes Jalan tandem • Tes Fukuda • Tes Past pointing • Tes Finger to Nose

Romberg Test Interpretation

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai dengan etiologi. • Pemeriksaan darah rutin (elektrolit, kadar gula darah) bila ada indikasi tertentu dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisis. • CT Scan atau MRI Brain

Diagnosis Banding • Stroke vertebrobasillar • Penyakit demelienasi • Menierre disease • Neuritis

Tatalaksana 1. Antihistamin (dimenhidrinat, difenhidramin, meksilin, siklisin) • Dimenhidrinat ‐ Durasi obat 4 – 6 jam ‐ Rute; p. o atau parenteral (i. m atau i. v) ‐ Dosis 25 mg – 50 mg (1 tablet), 4 kali sehari • Difenhidramin HCl ‐ Durasi obat 4 – 6 jam ‐ Rute; p. o ‐ Dosis 25 mg (1 kapsul) – 50 mg, 4 kali sehari • Senyawa Betahistin (suatu analog histamin): a) Betahistin Mesylate dengan dosis 12 mg, 3 kali sehari per oral. b) Betahistin HCl dengan dosis 8‐ 24 mg, 3 kali sehari. Maksimum 6 tablet dibagi dalam beberapa dosis.

2. Kalsium Antagonis Cinnarizine, mempunyai khasiat menekan fungsi vestibular dan dapat mengurangi respons terhadap akselerasi angular dan linier. Dosis biasanya ialah 15‐ 30 mg, 3 kali sehari atau 1 x 75 mg sehari.

Terapi BPPV kanal posterior a. Manuver Epley b. Prosedur Semont c. Metode Brand Daroff

Dix-Hallpike Manuver

Epley

Semont

Brandt Daroff

BPPV dilayani di faskes primer, dirujuk jika : a. Tidak terdapat perbaikan pada vertigo vestibular setelah diterapi farmakologik dan non farmakologik. b. Vertigo vestibular tipe sentral

REFERENSI • Acuan Panduan Praktik Klinis Neurologi (2016) Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. • Muncie, Herbert et al. , 2017. Dizziness: Approach to Evaluation and Management. Am Fam Physician. 2017; 95(3): 154‐ 162. • Pearl, Philip L and Helene A. Emsellem, 2014. Neuro‐Logic: A primer on localization, Demon Medical Publishing. New York

TERIMA KASIH