LAPORAN KASUS Vertigo Insufisiensi Vertebrobasiler Diajukan Kepada Pembimbing

LAPORAN KASUS “Vertigo Insufisiensi Vertebrobasiler” Diajukan Kepada: Pembimbing: dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp. S, MSc Disusun Oleh: Nadira S Jasmine 1910221024 KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UPN Veteran Jakarta 2019

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. MR Usia : 51 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SD Pekerjaan : IRT Alamat : Berokan Bawen No CM : 0221 xx-20 xx Tangggal masuk RS : 20 Januari 2020 pukul 18: 00

ANAMNESA KELUHAN UTAMA Pusing berputar

ANAMNESA RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1 minggu SMRS • Pasien mengeluh pusing berputar yang dengan skala 8 • Pusing dirasakan muncul cepat dan bersifat kontinyu • Pusing bertambah apabila pasien bangun dari tempat tidur dan disertai kaku belakang leher • Keluhan timbul sebelumnya pasien mencuci pakaian dengan posisi menunduk 2 hari SMRS • Pasien mengeluh pusing berputar dan terasa berat seperti melayang, disertai mual dan lemas 5 jam SMRS • Pasien mengeluh pusing berputar seperti melayang, lemas, mual dan muntah 1 x

ANAMNESA RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat keluhan serupa sebelumnya : Pasien mengatakan sering mengalami pusing berputar secara cepat disertai dengan kaku pada leher, keluhan pusing berputar dirasakan memberat sehingga terjadi perasaan melayang dan disertai mual sehingga pasien merasa lemas. Keluhan yang terjadi pada pasien membuat pasien hanya berbaring pada tempat tidur untuk mengurangi perasaan pusing berputarnya. Riwayat trauma : disangkal Riwayat sakit leher : diakui, sakit leher dirasakan setelah menunduk terlalu lama akibat mencuci baju (ergonomi). Riwayat stroke : disangkal Riwayat sakit jantung : disangkal Riwayat tekanan darah tinggi: disangkal Riwayat DM : diakui, sudah > 10 tahun Riwayat sakit telinga : disangkal Riwayat sakit gigi : disangkal Riwayat sinusitis : disangkal Riwayat sakit maag : disangkal Riwayat kolesterol tinggi : diakui Riwayat operasi : Operasi katarak 2 tahun yang lalu, riwayat debridement ulkus pada kaki kanan Riwayat kebas : Diakui sudah terjadi 5 tahun lalu dan terjadi kebas apabila pasien menekuk tangan atau kaki terlalu lama dan kebas dirasakan hilang dengan sendirinya.

ANAMNESA RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat darah tinggi, DM, stroke, dan sakit jantung pada orang tua, suami, dan ketiga anak pasien disangkal oleh pasien.

ANAMNESA RIWAYAT SOSIAL EKONOMI ü Pasien seorang IRT üPasien sudah bercerai dari suami sejak 11 tahun lalu üPasien memiliki 3 anak, anak pertama sudah menikah dan pisah rumah üPasien tinggal serumah dengan anak kedua dan ketiga, di mana kebutuhan sehari – hari dipenuhi oleh anak kedua yang bekerja sebagai pedagang toko. üPasien tinggal di lingkungan perkampungan dengan social ekonomi menengah sedang üPasien menyangkal minum alcohol, rokok, kopi üPasien mengaku tidak pernah olahraga

ANAMNESA ANAMNESIS SISTEM Sistem cerebrospinal : pusing berputar Sistem kardiovascular : tidak ada keluhan Sistem repiratorius : tidak ada keluhan Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (+) Sistem odontology : tidak ada keluhan Sistem neuromuskula : leher belakang terasa kencang dan kaku Sistem urogenital : tidak ada keluhan Sistem indera : pada mata kiri, pengelihatan sudah kabur. Sistem integument : tidak ada keluhan

RESUME PASIEN Pasien perempuan berusia 51 tahun datang ke IGD RSUD Ambarawa dengan keluhan lemas, pusing berputar, leher terasa kaku, mual dan muntah sejak 2 hari SMRS. Rasa pusing terasa terus menerus, sepanjang hari, dan perasaan pusing bertambah apabila pasien bangun dari tempat tidur, sehingga pasien hanya dapat tiduran di kasur sepanjang hari. Keluhan pusing berkurang saat pasien mendapat terapi awal di IGD. Pasien mempunyai riwayat DM sejak 10 tahun lalu, dan pasien rutin meminum obat setiap hari.

DISKUSI PERTAMA 1. Pusing berputar adalah suatu gejala khas dari vertigo, sedangkan vertigo adalah suatu sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh seperti rotasi (memutar) tanpa sensasi perputaran yang sebenarnya, dapat sekelilingnya terasa berputar atau badan yang berputar. Kondisi ini merupakan gejala yang menandakan adanya gangguan pada sistem vestibuler atau non vestibuler. Vertigo vestibuler: rasa berputar, serangan episodik, adanya mual, muntah, dicetuskan oleh gerakan kepala Vertigo nonvestibuler: rasa melayang, hilang keseimbangan, serangan bersfiat kontinyu, keluhan mal muntah tidak ada, dicetuskan oleh gerakan objek visual dan dapat dicetuskan oleh situasi ramai.

Pada pasien ini keluhan pusing berputarnya muncul secara cepat dan bersifat kontinyu, memberat apabila pasien merubah posisi kepala (dari tiduran ke posisi duduk), teradapat keluhan mual dan muntah. Keluhan pusing berputar juga disertai kaku pada bagian leher setelah pasien menunduk terlalu lama. Keluhan pusing juga dirasakan semakin memberat sehingga pasien merasakan perasaan melayang sehingga menjadi lemas. Keluhan pada kaku leher juga bisa menjadi penyebab terjadinya vertigo pada pasien ini yaitu vertigo cervicogenik. Namun harus dipastikan lagi dengan adanya pemeriksaaan penunjang seperti foto rontgen.

DISKUSI PERTAMA 2. Kebas pada tangan Pasien ini juga mengalami DM sejak 10 tahun lalu. Pasien ini sering mengalami kebas pada kedua tangan dan kaki, kebas dirasakan muncul apabila pasien terlalu lama melipat tangan atau kakinya. Perasaan kebasnya akan hilang dengan sendirinya tanpa pengobatan. Pada penderita DM kronik, hiperglikemi persisten peningkatan jalur poliol peningkatan kadar sorbitol intrasel peningkatan kadar ROS (reactive oxygen species) penurunan kadar NO pada endotel di pembuluh darah. Kadar NO yang berkurang pada endotel, dapat menyebabkan vasodilatasi berkurang pada pembuluh darah sehingga aliran darah ke saraf menurun yang berakibat neuropati diabetikum.

VERTIGO

DEFINISI Vertigo adalah sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh seperti rotasi (memutar) tanpa sensasi perputaran yang sebenarnya, dapat sekelilingnya terasa berputar atau badan yang berputar. Vertigo termasuk kedalam gangguan keseimbangan yang dinyatakan sebagai pusing, pening, sempoyongan, rasa seperti melayang.

ETIOLOGI Vertigo bisa disebabkan oleh kelainan di dalam telinga, di dalam saraf yang menghubungkan telinga dengan otak dan di dalam otaknya sendiri. Keseimbangan dikendalikan oleh otak kecil yang mendapat informasi tentang posisi tubuh dari organ keseimbangan di telinga tengah dan mata. Penyebab umum dari vertigo: Mabuk darat, mabuk laut Obat – obatan: alkoholm gentamisin Kelainan telinga: BPPV TIA, tumor otak, infeksi telinga

KLASIFIKASI Klasifikasi Fisiologi Motion sickness Height vertigo Space sickness Patologi Vertigo perifer Vertigo central

VERTIGO SENTRAL Migraine Vertebrobasiler insufficiency Tumor intrakranial Vertigo ditemukan pada 27 -33% kasus pasien migraine Banyak terjadi pada usia tua dan pada pasien dengan faktor resiko cerebrovascular disease Gejala yang lebih sering muncul adalah penurunan pendengaran atau gejala neurologis.

VERTIGO PERIFER BPPV Meniere’s Disease Vestibular neuritis Disebabkan oleh pergerakan otolit dalan kanalis semisirkularism; pada telinga dalam Akibat dari hipertensi endolimfatik krn dilatasi dari membrane labirin bersamaan dengan kanalis semisirularis telinga dalam dengan peningkatan volume endolimfe. Merupakan penyakit yang self limiting, diduga disebabkan oleh infeksi virus; jika disertai gangguan pendengaran disebut labirintitis.

20 Diagnosis vertigo 1. Anamnesis : karakteristik pusing, keparahan, onset dan durasi , faktor pencetus, gejala penyerta 2. Pemeriksaan vertigo : Fungsi Vestibular atau Serebral • Tes romberg • Tandem gait • Uji unterberger • Past-pointing test • Fukuda test Pemeriksaan Neurotologi • Uji Dix Hallpike • Tes Kalori • Audiometry • Tes BERA (Brain Evoked Response Audiometry)

DIAGNOSIS SEMENTARA 1. Diagnosis klinis Pusing berputar, mual, muntah, leher terasa kaku, lemas, kebas, onset akut 2. Diagnosis topis Organ vestibular, organ non-vestibular 3. Diagnosis etiologi dd Cervikogenik, sentral: insufisiensi vertebrobasilar dengan neuropaty DM

PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS a. b. c. d. e. Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaaran : compos mentis VAS : 4 dari 10 Vital Sign: Tekanan darah : 130/70 mm. Hg Nadi : 82 x menit Pernapasan : 20 x/menit Suhu : 36. 7 derajat celcius Sp. O 2 : 96% Situs Internus Kepala, wajah: dbn Hidung, mulut, gigi, telinga, leher: dbn Mata: OD = pupil bulat ø 3 mm, reflek cahaya langsung (+), ptosis (-), eksoftalmus (-), post op katarak (+), nystagmus (-), pterygium (+) OS = pupil bulat ø 3 mm, reflek cahaya langsung (+), lensa keruh (+) ptosis (-), eksoftalmus (-), katarak (-), nystagmus (-) Thoraks: Cor dan pulmo: dbn Abdomen: dbn Ekstremitas: Superior Inferior Akral hangat +/+ Edema -/- Sianosis -/- Gerak Normal Motoric 5/5/5 Nyeri -/-

PEMERIKSAAN FISIK STATUS NEUROLOGIS b. Status Psikiatri a. Umum Sikap tubuh : normoaktif Tingkah laku : Normoaktif Gerakan abnormal : tidak ada Perasaan hati: Normoritmik Cara berjalan : normal, pelan dan berhati Orientasi Kepala : pusing berputar : Orientasi orang, waktu, dan tempat baik Kecerdasan : Dalam batas normal Daya ingat : Dalam batas normal

PEMERIKSAAN FISIK STATUS NEUROLOGIS c. Fungsi motoric c. Fungsi Sensorik

PEMERIKSAAN FISIK STATUS NEUROLOGIS d. Nervus kranialis Nervus N. I. Olfaktorius Pemeriksaan Daya penghidu Kanan Dbn Kiri Dbn N. II. Optikus Daya penglihatan Dbn Menurun Pengenalan warna Dbn Menurun Lapang pandang Dbn Menurun Ptosis Gerakan mata ke medial Gerakan mata ke atas Dbn Dbn Gerakan mata ke bawah Ukuran pupil Bentuk pupil Refleks cahaya langsung Refleks cahaya konsensual Dbn 3 mm Bulat + Sulit dinilai Bulat Menurun + Menurun N. III. Okulomotor

Nervus N. IV. Troklearis Pemeriksaan Strabismus divergen Gerakan mata ke lat-bwh Strabismus konvergen N. V. Trigeminus N. VI. Abdusen N. VII. Fasialis N. VIII. Vestibulokoklearis Kanan - Kiri - Dbn Nervus Pemeriksaan N. I. Olfaktorius Daya penghidu N. IX. Glosofaringeus Arkus faring Kanan Kiri Dbn Simetris Dbn Menggigit Membuka mulut Dbn Sensibilitas muka Dbn Refleks kornea Trismus Gerakan mata ke lateral + Dbn Strabismus konvergen Dbn Bersuara Dbn Kedipan mata Lipatan nasolabial Dbn Simetris Menelan Dbn Sudut mulut Simetris Mengerutkan dahi Simetris Menutup mata Meringis Menggembungkan pipi Dbn Dbn Dbn Daya kecap lidah 2/3 ant Dbn + + TDL TDL Mendengar suara bisik Mendengar bunyi arloji Tes Rinne Tes Schwabach N. X. Vagus N. XI. Aksesorius Daya kecap lidah 1/3 post Dbn Refleks muntah Dbn Sengau - Tersedak - Denyut nadi 82 x/menit Arkus faring Simetris Memalingkan kepala Dbn Sikap bahu Dbn Mengangkat bahu Dbn Eutrofi Trofi otot bahu N. XII. Hipoglossus Sikap lidah Dbn Artikulasi Dbn Tremor lidah Menjulurkan lidah Simetris Trofi otot lidah - Fasikulasi lidah -

PEMERIKSAAN FISIK STATUS NEUROLOGIS e. Fungsi sistem otonom g. Pemeriksaan Fungsi Koordinasi Miksi : BAK lancar Tes Romberg : (+) Defekasi : Sulit BAB selama 1 minggu Tandem gait : (+) Tes Past Pointing : (-) Maneuver hallpike : (-) Disdiadokokinesia : (-) Lhermitte test : (+) h. Pemeriksaan tambahan Pin prick test : -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG Kesan • • • : Pemipihan VC 5 Spondilosis Servikalis Cervical rib VC 7 • Tak tampak penyempitan diskus maupun foramen intervertebralis

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DISKUSI KEDUA 1. Px kordinasi past pointing test (-), maneuver dix-hallpike [nystagmus](-), kemungkinan hasil tersebut dikarenakan saat dilakukan px kondisi pasien sudah membaik dan sudah tidak ada keluhan lagi. 2. Pada pemeriksaan tes Romberg didapatkan (+), di mana saat pemeriksaan pasien tidak dapat berdiri tegak (sempoyongan) dengan kedua kaki dirapatkan dalam keadaan mata terbuka, menandakan adanya gangguan pada sereberal. 3. Px hiperfleksi-hiperekstensi pada leher terasa tegang di bagian belakang dan pasien merasa sakit, sehingga dapat menguatkan bahwa vertigo yang dialami oleh pasien tersebut di pengaruhi oleh gangguan neurologis pada leher. Pada pemeriksaan rontgen cervical didapatkan kesan spondilosis cevicalis, pemipihan VC 5 dan cerivical rib VC 7, dari pemeriksaan tersebut dapat ditemukan penyebab vertigo berasal dari cervicogenik. Yakni adanya spondilosis cevicalis dan pemipihan pada VC 5 yang dapat menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak. Pada spondylitis cervicalis pembentukan osteofit dapat menekan arteri vertebralis yang menyebabkan oklusi mekanis yang menurunkan aliran darah sehingga timbul keluhan vertigo, namun pada pasien ini osteofit yang terbentuk tidak diketahui apakah terjadi di bagian posterior atau lateral sehingga masih sulit untuk ditegakkan diagnosis cervikogenik.

DISKUSI KEDUA 4. Pemeriksaan pin prick tes pada pasien untuk melihat apakah adanya neuropati perifer pada pasien ini, didapatkan pada pemeriksaan pin prick tes hasilnya adalah negative pada kedua ekstremitas.

DISKUSI KEDUA 6. Pada penderita DM kronik, hiperglikemi yang persisten dapat meningkatkan kadar ROS (reactive oxygen species) penurunan kadar NO pada endotel pembuluh darah yang dapat menyebabkan injury endhotelial. Respon tubuh pada injury endotel menyebabkan terjadinya adhesi monosit dan leukoit masuk ke dalam pembuluh darah sehingga terjadinya disfungsi endotel. Disfungsi pada endotel akan menyebabkan emigrasi otot polos pembulu darah ke dalam tunika media yang dapat menyebabkan aktivasi makrofag. Kejadian ini dapat memicu proses aterosklerosis.

DISKUSI KEDUA 6. Pada penderita ini, selain penderita mengalami DM, penderita juga mengalami riwayat kolesterol tinggi. Pada pemeriksaan lab darah juga di dapatkan nilai trigliserid yang tinggi, dan HDL yang rendah atau dapat disebut dislipidemi. Keadaan ini dapat mendukung terjadinya kejadian aterosklerosis pada pasien. Aterosklerosis merupakan salah satu penyebab terbesar terjadinya insufisiensi vertebrobasilar. Insufisiensi vertebrobasilar merupakan salah satu penyebab utama vertigo dan gangguan keseimbangan. Sehingga kemungkinan penderita ini mengalami vertigo akibat insufisiensi vertebrobasilar, namun masih dibutuhkan pemeriksaan lebih lanjut seperti angiography.

DISKUSI KEDUA

DIAGNOSIS AKHIR 1. Diagnosis klinis Pusing berputar, mual, muntah, leher terasa tegang dan kaku, lemas, kebas, onset akut 2. Diagnosis topis Organ non-vestibular 3. Diagnosis etiologi Vertigo insufisiensi vertebrobasilar

TERAPI Injeksi Amitriphilin 1 x 1 Injeksi Ranitidin 2 x 1 Injeksi Mecobalamin 1 x 1 Injeksi Carbamazepin 2 x 1 PO Flunarizine 2 x 5 PO Sucralfat syr 3 x 1 C PO cilostazol 1 x 1 PO Fenofibrat 1 x 1 PO Betahistine 3 x 2 tab PO Laxadine Syr 3 x 1 PO Vitamin B kompleks 2 x 1

DISKUSI KETIGA 1. Mecobalamin adalah satu bentuk kimia dari vitamin B 12 (cobalamin), yaitu vitamin larut air yang memegang peranan penting dalam pembentukan darah serta menjaga fungsi sistem saraf dan otak. Obat ini berfungsi mengobati gangguan yang diakibatkan oleh defisiensi vitamin B 12, seperti pada kondisi anemia megaloblastik (contoh: anemia pernisiosa), neuropati diabetes, neuropati perifer, dan pengobatan awal sklerosis lateral amiotrofik. 2. Betahistine Bekerja dengan dua mekanisme. Pertama, obat ini merangsang reseptor histamin H 1 yang terletak pada pembuluh darah di telinga bagian dalam. Rangsangan ini mengakibatkan terjadinya vasodilatasi lokal dan peningkatan permeabilitas sehingga bisa mengurangi tekanan endolimfatik. Kedua, sebagai antagonis reseptor histamin H 3 yang sangat kuat, obat ini meningkatkan kadar neurotransmiter histamin, asetilkolin, norepinefrin, serotonin, dan GABA yang dilepaskan dari ujung saraf. Peningkatan kadar histmain dapat menyebabkan efek vasodilatasi di telinga bagian dalam.

DISKUSI KETIGA 3. Carbamazepine 4. Amitriphilin Merupakan golongan antikonvulsan yang mempunyai efek analgetik yang selektif pada neuropati yang sukar diatasi dengan analgesik biasa. Pada nyeri biasa tidak disarankan untuk karena efek samping yang luas. Bekerja dengan cara menghambat kanal natrium selama pelepasan dan mengalirnya muatan listrik sel-sel saraf serta mencegah potensial post tetanik. Amitriptyline adalah obat yang digunakan untuk mengobati depresi. Obat yang masuk ke dalam kelompok antidepresan trisiklik ini berfungsi meningkatkan kadar zat kimia tertentu di dalam otak, sehingga gejala depresi berangsur menurun. Selain diperuntukkan untuk mengatasi depresi, amitriptyline juga dapat digunakan untuk meredakan nyeri saraf dan mencegah migrain.

DISKUSI KETIGA 5. Flunarizin 6. Fenofibrat Flunarizine adalah penghambat selektif masuknya kalsium dengan cara ikatan calmodulin dan aktivitas hambatan histamin H 1. Flunarizine dapat mencegah terjadinya kerusakan sel akibat overload kalsium dengan menghalangi secara selektif masuknya kalsium ke dalam jaringan sel. Flunarizine juga terbukti dapat menghambat kontraksi otot polos pembuluh darah, melindungi kekakuan sel-sel darah merah serta mampu melindungi sel-sel otak dari efek hipoksia. Fenofibrate adalah obat yang digunakan untuk mengurangi trigliserida, kolesterol jahat (kolesterol LDL), dan meningkatkan kolesterol baik dalam tubuh (kolesterol HDL). Fenofibrate meningkatkan lipolisis (pemecahan lemak) dan eliminasi partikel yang kaya akan trigliserida dari plasma dengan mengaktifkan lipoprotein lipase (enzim untuk memecah lipid).

DISKUSI KETIGA 7. Cilostazol 8. Vitamin B Kompleks Cilostazol adalah sebuah inhibitor phosphodiesterase tipe 3. Cilostazol bekerja dengan cara memperlebar arteri yang menyuplai darah ke kaki. Obat ini juga mengurangi kemampuan platelet (partikel dalam darah yang menyebabkan penggumpalan darah) untuk melekat. Indikasi: Untuk mengobati gejala nyeri, kram, mati rasa, kelemahan di kaki, pinggul, paha, atau bokong Vitamin B 1, B 6, dan B 12 adalah vitamin neurotropik terpenting dari golongan vitamin B kompleks. Vitamin B 1 membantu melindungi dan meregenerasi saraf. Vitamin B 6 perlu untuk mengatur metabolisme asam glutamat dan asam amino butirat, untuk kelancaran fungsi otak. Vitamin B 12 penting untuk pertumbuhan dan reproduksi sel, dan dapat membantu pembentukan myelin. Contoh obat: Sohobion merupakan vitamin B complex yang terdiri dari vitamin B 1 100 mg, vitamin B 6 100 mg, vitamin B 12 5000 mcg.

PROGNOSIS Death : Dubia ad bonam Disease : Dubia ad bonam Dissability : Dubia ad bonam Discomfort : Dubia Dissatisfaction : Dubia ad bonam Distutition : Dubia ad bonam

Tanggal S 22/01/ Lemas 2020 O pada A P Ku/Kes : sedang /cm Vertigo mixed Infus asering 20 Tpm ekstremitas atas dan VAS : 8 type dd Inj mecobalamin 1 x 1 bawah, kaku leher TD : 135/75 cervikogenik Inj Ranitidin 2 x 1 (+), pusing (+), mual (- N : 80 dengan PO Carbamazepin 2 x 1/2 ) muntah (-), riw DM RR: 20 neurogenic pain PO Amitriphilin 1 x 1/2 (+) Sp. O 2 : 99 DM + rontgen Cervikal Ku/Kes : sedang /cm Vertigo Infus asering 20 Tpm Suhu : 36. 7 23/11/ Pusing gliyer (+), 2019 lemah pada tangan VAS : 7 cervicogenic Inj Lantus 1 x 10 (sp. PD) kaki sudah berkurang. TD : 110/70 dengan Inj mecobalamin 1 x 1 Tidak bisa tidur. N : 76 neuropatik DM PO Carbamazepin 2 x 1/2 RR: 18 PO Amitriphilin 1 x 1/2 Sp. O 2 : 99 PO Flunarizine 2 x 5 Suhu : 36. 6 PO Metformin 1 x 500(sp. PD) PO Sucralfat syr 3 x 1 + Rontgen Vertebrae Cervical

Tanggal S O A P 24/01/ Pusing gliyer (+), nyeri Ku/Kes : sedang /cm Vertigo Infus asering 20 Tpm 2020 kaki VAS : 5 cervicogenic Inj Lantus 1 x 10 (sp. PD) berkurang, (-) mual (-) TD : 130/70 dengan Inj mecobalamin 1 x 1 muntah, N : 80 neuropatic pain PO Carbamazepin 2 x 1 dan BAB tangan Sulit terakhir minggu RR: 20 PO Amitriphilin 1 x 1 Sp. O 2 : 99 PO Flunarizine 2 x 5 Suhu : 36. 7 PO Metformin 1 x 500(sp. PD) PO Sucralfat syr 3 x 1 PO Laxadin sr 1 x 1 c PO Cilostazol 1 x 1 PO Fenofibrat 1 x 1 25/01 Pusing /2020 berputar dirasakan Ku/Kes : sedang /cm Verigo cervicogenic Infus asering 20 Tpm kalua berdiri, (-) mual dan VAS : 4 dgn neuropatic pain Inj mecobalamin 1 x 1 muntah, belum dapat BAB TD : 120/76 PO Carbamazepin 2 x 1 N : 78 PO Amitriphilin 1 x 1 RR: 20 PO Flunarizine 2 x 5 Sp. O 2 : 99 PO Metformin 1 x 500(sp. PD) Suhu : 36. 6 PO Sucralfat syr 3 x 1 PO Laxadin sr 1 x 1 c PO Cilostazol 1 x 1 PO Fenofibrat 1 x 1

26/01/ Pusing berputar (+), mual (-) muntah (-) 2020 Ku/Kes : sedang /cm Vertigo cervicogenikc VAS : 3 neurologic pain dgn Infus asering 20 Tpm Inj mecobalamin 1 x 1 TD : 120/80 PO Carbamazepin 2 x 1 N : 84 PO Amitriphilin 1 x 1 RR: 20 PO Flunarizine 2 x 5 Sp. O 2 : 99 PO Metformin 1 x 500(sp. PD) Suhu : 36. 7 PO Sucralfat syr 3 x 1 PO Laxadin sr 1 x 1 c PO Cilostazol 1 x 1 PO Fenofibrat 1 x 1 27/01 Pusing berputar (+), nyeri kaki dan tangan Ku/Kes : sedang /cm Vertigo cervikogenik /2020 hilang, (-) mual (-) muntah. Belum bisa BAB VAS : 3 neurologic pain dg Infus asering 20 Tpm Inj mecobalamin 1 x 1 TD : 120/70 PO Carbamazepin 2 x 1 N : 75 PO Amitriphilin 1 x 1 RR: 20 PO Flunarizine 2 x 5 Sp. O 2 : 98 PO Metformin 1 x 500(sp. PD) Suhu : 36. 8 PO Sucralfat syr 3 x 1 PO Laxadin sr 1 x 1 c PO Cilostazol 1 x 1 PO Fenofibrat 1 x 1 PO Betahistin 3 x 2 28/01 Pusing berkurang (-) mual (-) muntah, BAB Ku/Kes : lemah /cm Vertigo cervikogenik /2020 belum bisa, nyeri kaki dan tangan hilang VAS : 3 neurologic pain dg Infus asering 20 Tpm PO Carbamazepin 2 x 1 TD : 140/80 PO Amitriphilin 1 x 1 N : 75 PO Flunarizine 2 x 5 RR: 20 PO Metformin 1 x 500(sp. PD) Sp. O 2 : 98 PO Sucralfat syr 3 x 1 Suhu : 36. 8 PO Laxadin sr 1 x 1 c PO Cilostazol 1 x 1 PO Fenofibrat 1 x 1 PO Betahistin 3 x 2 PO Vit B kompl 2 x 1