LAPORAN KASUS VERTIGO PRODROMAL SYMTOMPS Riza Amalia 1810221095

LAPORAN KASUS VERTIGO PRODROMAL SYMTOMPS Riza Amalia 1810221095 Pembimbing : dr. Nurtakdir Setiawan, Sp. S, M. SC

IDENTITAS PASIEN Nomor RM : 004 xxx-20 xx Nama : Tn. I Tanggal Lahir : 28 Februari 1959 Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : PNS Agama : Islam Umur : 59 tahun Pendidikan : Strata 1 Status Marital : Menikah Tanggal Masuk : 6 Februari 2019 Tanggal Keluar : 10 Februari 2019 Bangsal / Ruangan : Anyelir Kelas I

RPS Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan pusing berputar seperti ingin jatuh ketika berjalan disertai dengan mual dan muntah. Pusing dirasakan semakin bertambah dan tidak hilang meskipun pasien sudah beristirahat. Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien memutuskan untuk pergi ke puskesmas terdekat untuk mendapatkan pengobatan pusing berputar dan mual tidak hilang meskipun sudah minum obat dan juga pasien mengatakan bahwa dirinya tidak bisa tidur dimalam hari karena pusing berputar yang dirasakannya

Pasien memutuskan untuk pergi ke rumah sakit dan di rawat inap Bila diberi skala 1 -10 (1 untuk gejala yang ringan, 10 untuk gejala pusing yang berat) pasien mengatakan bahwa pusing berputar yang dirasakan skalanya 7 Pasien menyangkal adanya malaise, nafsu makan menurun dan nyeri otot Pasien juga mengeluhkan adanya perut kembung, demam dan nyeri punggung. Nyeri punggung sudah dirasakan sejak 2 tahun lalu. Nyeri punggung yang dirasakan terjadi tidak bergantung pada pusing yang dirasakannya. Pasien juga mengatakan nyeri punggung yang dirasakan bertambah jika pasien banyak beraktivitas. Nyeri punggung yang dirasakan pasien dapat berlangsung lebih dari 30 menit dan tidak disertai gejala penyerta seperti demam, mual, muntah, malaise, dll. Skala VAS 7. Nyeri punggung akan mereda jika pasien banyak beristirahat dan pasien juga mengatakan pernah dipijat dan menurutnya sedikit meredakan nyeri punggungnya. Riwayat nyeri punggung sebelumnya disangkal. Pasien mengakui belum pernah di rontgen dan belum pernah periksa ke dokter. Pasien juga mengatakan adanya nyeri pada dadanya seperti ada benda berat yang menimpa dadanya.

RPD Riwayat keluhan serupa : diakui, 10 tahun yang lalu di rawat inap dan didiagnosis vertigo oleh dokter. Riwayat sakit telinga : disangkal Riwayat stroke : disangkal Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat penyakit DM : disangkal Riwayat cedera / trauma kepala : disangkal

RPK Riwayat keluhan serupa : disangkal

RIW. SOSIAL EKONOMI Pasien merupakan seorang pensiunan PNS sejak 4 tahun yang lalu Datang dengan status pasien BPJS non PBI, kesan ekonomi baik Pasien menyangkal pernah minuman keras atau merokok Pasien menyangkal memakai obat-obatan terlarang dan jamuan rutin

RIW. PENGOBATAN Pasien meminum obat dari puskesmas yaitu ibuprofen dan obat lambung

ANAMNESIS SISTEM Sistem cerebrospinal : Pusing berputar Sistem kardiovascular : Nyeri dada Sistem respiratorius : Tidak ada keluhan Sistem gastrointestinal : Mual, muntah (+) Sistem neuromuskuler : Nyeri punggung Sistem urogenital : Tidak ada keluhan Sistem integumen : Tidak ada keluhan

DISKUSI PERTAMA Berdasarkan hasil anamnesis pasien mengeluhkan pusing berputar seperti ingin jatuh pada saat berjalan Hal tersebut adalah vertigo. Vertigo adalah sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh atau lingkungan sekitarnya dengan gejala lain yang timbul terutama dari jaringan otoonomi disebabkan oleh gangguan alat keseimbangan tubuh.

Pada pasien terdapat keluhan pusing berputar yang timbul bersifat spontan, terdapat keluhan mual dan muntah. Berdasarkan hasil anamnesis tersebut, dapat disimpulkan pasien mengalami vertigo tipe perifer. Pusing berputar ini hingga menyebabkan pasien tidak dapat melakukan aktivitas, keluhan ini umumnya terjadi pada vertigo perifer. Sedangkan pada vertigo tipe sentral, bangkitan vertigo lebih lambat, dengan derajat yang ringan, tidak dipengaruhi oleh gerakan kepala, tidak ada gangguan pendengaran.

Pasien mengeluhkan adanya nyeri punnggung. Berdasarkan hasil anamnesis, nyeri punggung yang dirasakan pasien tidak ada kaitannya dengan pusing berputar yang terjadi pada pasien. Nyeri punggung pada pasien sudah dirasakan sejak 2 tahun yang lalu dan sering kambuh jika pasien banyak beraktivitas. Berdasarkan teori, vertigo tidak dipengaruhi oleh nyeri punggung. Faktor resiko yang dapat mempengaruhi vertigo adalah nyeri pada leher, tetapi pasien mengatakan tidak ada nyeri leher.

Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri dada. Nyeri dada terbagi menjadi dua, yaitu nyeri dada yang berasal dari cardiac dan bukan cardiac. Pasien telah dikonsultasikan ke penyakit dalam dan diberi obat Eperisone. Obat Eperisone adalah obat yang antispasme yang biasa digunakan untuk nyeri dada non cardiac. Secara teori, pasien dengan vertigo akan merasakan kecemasan berlebih. Kecemasan ini bisa menjadi pemicu adanya nyeri dada. Dari hasil EKG tidak ada kelainan pada jantung. Ini semakin membuktikan bahwa nyeri dada yang terjadi pada pasien bisa disebabkan oleh kecemasan yang dirasakannya.

DIAGNOSIS SEMENTARA Diagnosis klinis : pusing berputar, mual, muntah, demam Diagnosis topis : organ vestibular, perifer dd sentral, organ non vestibular Diagnosis etiologis : vertigo mix type dd/ general disease Diagnosis tambahan : Nyeri Punggung

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis/ GCS = E 4 M 6 V 5= 15 TD : 120/80 mm. Hg Nadi : 91 x/menit, Reguler Pernapasan : 20 x/menit, Reguler Suhu : 36, 5 o. C Kepala : normosefali, tidak ada kelainan Mata : OS : pupil bulat, ø 3 mm, refleks cahaya langsung (+), Reflek kornea (+), Ptosis (-), Eksoftalmus (-) Konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-) THT : rhinorea (-), otorhea (-) Mulut : Mukosa tidak tampak hiperemis • Faring : Mukosa hiperemis (-), T 1 -T 1 tenang, Uvula ditengah, arcus faring simetris Leher • Lidah : Atrofi papil lidah (-), lidah deviasi (-) : Pembesaran KGB (-), tiroid tidak teraba membesar, trachea ditengah

Thoraks : Cor : Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat sinistra, Palpasi : kuat angkat, ictus cordis teraba 2 cm medial di ICS 5 linea midclavikula Perkusi : Kanan jantung : ICS IV linea sternalis dextra Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra Kiri jantung : ICS V, 2 cm medial linea midclavicula sinistra Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Inspeksi : Pergerakan dada kanan dan kiri simetris saat statis dan dinamis, retraksi dada (-) Perkusi : Sonor di semua lapang paru Palpasi : Taktil fremitus simetris kanan dan kiri Auskultasi: Suara dasar paru (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-) Abdomen : datar, supel, timpani, BU (+) normal, hepar & lien tidak teraba Ekstremitas : Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, edema (-/-)

Status Psikiatri Cara berpikir : Wajar, sesuai umur Tingkah laku : Wajar, pasien sadar Ingatan : Baik, amnesia (-) Kecerdasan : Baik, sesuai tingkat pendidikan Status Neurologis Sikap : Simetris dan lurus Gerakan abnormal : Tidak ada gerakan abnormal Cara berjalan : Tidak ada gangguan Kognitif : Tidak ada gangguan komunikasi

Pemeriksaan Nervus Kranialis : baik, dbn Pemeriksaan Khusus Romberg test: (-) Nistagmus: (+) Past Pointing test: (-) Dix-Hallpike Test (+) Lermit Test (-)

PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM NILAI RUJUKAN Hematologi Hemoglobin 13. 6 g/dl 11. 7 – 15. 5 g/dl Leukosit 5. 23 ribu 3. 6 – 11. 0 ribu Eritrosit 5. 62 juta 3. 8 – 5. 2 juta Hematokrit 41. 4 % 35 – 47% Trombosit 154 ribu 150 – 400 ribu MCV 62. 5 82 -88 MCH 20. 5 27 -32 MCHC 32. 9 32 -37 RDW 12. 9 10 -16 MPV 9. 94 7 -11 Limfosit 1. 97 1. 0 -4, 5 Monosit 0. 917 0. 2 -1. 0 Eosinophil 0. 015 0. 04 -0. 8 Basophil 0. 084 0 -0. 2 Neutrophil 2. 24 1. 8 -7. 5 Limfosit % 38 25 -40 Monosit % 17. 5 2 -8 Eosinophil % 0. 282 2 -4 Basophil % 1. 90 0 -1 Neutrophil % 42. 8 50 -70 PCT 0. 153 0. 2 -0. 5

Kimia Klinik Glukosa puasa 111 mg/dl 74 – 106 mg/d. L Glukosa 2 jam PP 75 mg/d. L <120 mg/d. L SGOT 18 U/L 0 – 35 U/L SGPT 19 IU/L 0 – 35 IU/L Ureum 21 mg/dl 10 – 50 mg/dl Kreatinin 0. 95 mg/dl 0. 45 – 0. 75 mg/dl Kolesterol 118 mg/dl <200 dianjurkan; 200 – 239 risiko sedang; ≥ 240 risiko tinggi HDL-kolesterol 30 mg/dl 37 – 92 mg/dl LDL-kolesterol 54. 6 mg/dl <150 mg/dl Trigliserida 134 mg/dl 70 – 140 mg/dl Asam urat 1. 97 mg/d. L 2 -7 mg/d. L

PEMERIKSAAN RADIOLOGI HASIL : Aligment lurus Spondilosis cervicalis Tak tampak kompresi maupun listesis Tak tampak penyempitan diskus intervertebralis

DISKUSI KEDUA 1. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan fisik untuk menegakkan diagnosis vertigo. Pada pasien ini didapatkan Romberg Test (-), nistagmus (+), Past Pointing test (-), Uji Dix-Hallpike (+) dan Lermit Test (-). Dari hasil pemeriksaan tersebut dapat disimpulkan bahwa vertigo yang dirasakan pasien lebih mengarah pada vertigo perifer.

Pemeriksaan radiologi : spondilosis servikalis Vertigo berkaitan dengan perubahan degeneratif pada pasien spondilosis servikalis dan hilangnya aliran darah ke otak. Pada spondilitis servikalis pembentukan osteofit dapat menekan arteri vertebralis yang menyebabkan oklusi mekanis dan menurunkan aliran darah sehingga timbul keluhan vertigo.

Namun pada pasien ini tidak didapatkan gejala klinis dari vertigo cervicogenik yaitu pasien tidak mengeluh adanya kaku leher. Data dari anamnesa, pemeriksaan fisik, dan hasil pemeriksaan penunjang menunjukkan bahwa vertigo yang terjadi pada pasien ini merupakan vertigo general disease.

DIAGNOSIS AKHIR Diagnosis Klinis : pusing berputar, mual, muntah, demam Diagnosis Topis : organ vestibular, perifer Diagnosis Etiologi : vertigo general disease Diagnosis Tambahan : LBP

TERAPI Paracetamol 3 x 500 mg Sucralfat Syr 3 x 1 Betahistin 3 x 2 Inj. Ceftriaxone 2 x 1 Inj. Ranitidin 2 x 1 Inj. Sohobion 1 x 1 Inj. Ketorolac 2 x 30 mg Fluoxetine 1 x 10 mg Eperisone 3 x 1 -Foto rontgen

PROGNOSIS Death : Dubia ad bonam Disease : Dubia Dissability : Dubia ad bonam Discomfort : Dubia Dissatisfaction : Dubia Distutition : Dubia