LAPORAN KASUS VERTIGO MIXTYPE DD CERVICOGENIC DD OTOGENIC

LAPORAN KASUS VERTIGO MIXTYPE DD CERVICOGENIC DD OTOGENIC Ary Yanuar Samsudin 1810221113 Pembimbing : dr. Nurtakdir Setiawan, Sp. S, M. SC

IDENTITAS PASIEN � � � Nomor RM : 052 xxx-20 xx Nama : Ny. S Usia : 73 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Kupanglor RT 03/03, Ambarawa, Kab. Semarang Pekerjaan : Pensiunan PNS Agama : Islam Pendidikan : Strata 1 Status Marital : Menikah Tanggal Masuk : 12 Februari 2019 Tanggal Keluar : 15 Februari 2019 Bangsal / Ruangan : Wijaya Kusuma

RPS Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan pusing berputar disertai dengan mual dan muntah. � Pusing dirasakan hilang timbul. Semakin bertambah dan ketika kelelahan dan berkurang saat pasien beristirahat. � Pasien memutuskan untuk pergi ke dokter spesialis penyakit dalam � pusing berputar dan mual tidak hilang meskipun sudah minum obat dan juga pasien mengatakan bahwa dirinya tidak bisa tidur dimalam hari karena pusing berputar yang dirasakannya �

� Pasien memutuskan untuk pergi ke IGD RSUD Ambarawa dan di rawat inap � Pasien juga mengeluhkan adanya perut kembung, kaku leher yang menjalar ke tangan dan gangguan pendengaran.

RPD � Riwayat keluhan serupa : diakui, 1 tahun yang lalu dan didiagnosis vertigo oleh dokter. � Riwayat sakit telinga : diakui � Riwayat stroke : disangkal � Riwayat tekanan darah tinggi : diakui � Riwayat penyakit jantung : diakui � Riwayat penyakit DM : disangkal � Riwayat cedera / trauma kepala : disangkal

RPK � Riwayat keluhan serupa : disangkal � Riwayat stroke : disangkal � Riwayat DM : disangkal � Riwayat tekanan darah tinggi : diakui � Riwayat Jantung : diakui � Riwayat tumor pada keluarga : disangkal

RIW. SOSIAL EKONOMI � Pasien merupakan seorang pensiunan PNS dan biasa mengurus cucu dan sedikit pekerjaan rumah tangga � Datang dengan status pasien BPJS non PBI, kesan ekonomi baik � Pasien menyangkal pernah minuman keras atau merokok � Pasien menyangkal memakai obat-obatan terlarang dan jamuan rutin

RIW. PENGOBATAN � Pasien meminum obat dari dokter spesialis penyakit dalam, yaitu asam folat dan ondansentron namun keluhan tidak membaik � Pasien juga meminum obat hipertensi dan jantung, yaitu candesartan dan isosorbid

ANAMNESIS SISTEM � Sistem cerebrospinal : Pusing berputar � Sistem kardiovascular : HT, Jantung � Sistem respiratorius : Tidak ada keluhan � Sistem gastrointestinal : Mual, muntah (+) � Sistem neuromuskuler : Kaku pada leher � Sistem urogenital : Tidak ada keluhan � Sistem integumen : Tidak ada keluhan

DISKUSI PERTAMA � Berdasarkan hasil anamnesis pasien mengeluhkan pusing berputar seakan dunia di sekitarnya berputar � Hal tersebut adalah vertigo. � Vertigo adalah sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh atau lingkungan sekitarnya dengan gejala lain yang timbul terutama dari jaringan otoonomi disebabkan oleh gangguan alat keseimbangan tubuh.

Pada pasien terdapat keluhan pusing berputar yang timbul bersifat hilang timbul dan episodik, tidak dipengaruhi perubahan posisi kepala terdapat keluhan mual dan muntah. � Berdasarkan hasil anamnesis tersebut, dapat disimpulkan pasien mengalami vertigo tipe perifer. Pusing berputar ini hingga menyebabkan pasien tidak dapat melakukan aktivitas, keluhan ini umumnya terjadi pada vertigo perifer. Sedangkan pada vertigo tipe sentral, bangkitan vertigo lebih lambat, dengan derajat yang ringan, tidak dipengaruhi oleh gerakan kepala, tidak ada gangguan pendengaran. � Pada pasien didapatkan gambaran klinis vertigo vestibular tipe perifer dan sentral (mixed type). �

� Selain itu pasien juga mengeluhkan kaku pada leher yang sudah timbul sejak 1 tahun yang lalu. Kaku pada leher dirasakan hilang timbul dan rasanya leher seperti berat, dimana kaku leher ini timbul saat pasien kelelahan. Kaku pada leher pasien ini dirasakan menjalar sampai ke bahu dan lengan. � Kaku pada leher dan leher terasa berat dapat terjadi karena adanya spasme pada otot leher secara terus menerus. Kecemasan, kelelahan depresi dapat menimbulkan ketegangan pada otot-otot tersebut

DIAGNOSIS SEMENTARA � Diagnosis klinis : pusing berputar, mual, muntah � Diagnosis topis : organ vestibular, perifer dd sentral, organ non vestibular � Diagnosis etiologis : cervicogenic, dd/ otogenik, dd/ general disease cardiogenik

PEMERIKSAAN FISIK � � � � � KU : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis (GCS E 4 -V 5 -M 6) Tanda Vital : Tekanan Darah : 120/70 mm. Hg Nadi : 88 kali/ menit Respirasi : 21 kali/ menit Suhu : 36, 5 o. C Kepala : normocephal, rambut hitam, distribusi merata Mata : edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor ø 3 mm/3 mm, RCL+/+, RCTL+/+, refleks kornea+/+

� � � � Telinga : bentuk normal, lubang lapang, membran timpani intak, discharge (-) Hidung : deformitas (-), deviasi septum (-), sekret (-) Tenggorokan : mukosa tidak hiperemis, uvula ditengah Leher : simetris, tidak ada pembesaran KGB Thoraks : simetris, normochest, VBS +/+, rhonki -/-, wheezing -/-, BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-) Abdomen : datar, supel, bising usus (+), hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-)

Status Psikiatri Tingkah laku : Normoaktif Perasaan hati : Normoritmik Orientasi : Orientasi orang, waktu, dan tempat baik Kecerdasan : Dalam batas normal Daya ingat : Dalam batas normal Status Neurologis Sikap : Simetris dan lurus Gerakan abnormal : Tidak ada gerakan abnormal Cara berjalan : Tidak ada gangguan Kognitif : Tidak ada gangguan komunikasi �

� Pemeriksaan Nervus Kranialis : N. VIII Kiri menurun, sisanya dbn � Pemeriksaan Khusus Romberg test: (+) Nistagmus: (+) Fukuda (+) Lermit (+) Past Pointing test: (+) Dix-Hallpike Test (+)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIKSAAN RADIOLOGI � Alignment lurus � Spondylosis cervikalis � Penyempitan foramen dan diskus intervertebralis C 34, C 6 -7 kanan kiri � Tak tampak kompresi maupun listesis

DISKUSI KEDUA � 1. Dari hasil pemeriksaan diatas, ditemukan bahwa Romberg test (+), nistagmus (+), fukuda test (+), past pointing (+), hasil pemeriksaan tersebut maka pada pasien ini lebih mengarah ke vertigo central. � 2. Dari hasil pemeriksaan rontgen cervicalis didapatkan kesan: spondilosis cervicalis dan penyempitan foramen dan diskus intervertebralis C 3 C 4 dan C 6 -C 7, Vertigo berkaitan dengan perubahan degeneratif pada pasien spondilosis servikalis dan hilangnya aliran darah ke otak Hal ini juga didukung dengan hasil pemeriksaan lermit test (+)

DIAGNOSIS AKHIR � Diagnosis Klinis : pusing berputar, mual, muntah � Diagnosis Topis : organ non vestibular � Diagnosis Etiologi : cervicogenic

TERAPI � Terapi Saraf: � IVFD Asering 20 tpm � Inj. Ranitidin 2 x 1 amp � Inj. Metycobalamin 1 x 1 amp � Inj. Piracetam 2 x 3 � Inj. Ondancentron 3 x 1 amp (prn) � PO Betahistin 3 x 6 mg � PO Clobazam 2 x 5 � Terapi � PO Interna: Atrovastatin 1 x 10 mg

PROGNOSIS � Death � Disease � Dissability � Discomfort � Dissatisfaction � Distutition : Dubia ad bonam : Dubia