PRESENTASI KASUS CEDERA KEPALA RINGAN HANIYYAH 17 10221

  • Slides: 37
Download presentation
PRESENTASI KASUS CEDERA KEPALA RINGAN HANIYYAH 17 10221 004 PEMBIMBING DR. NURTAKDIR KURNIA SETIAWAN,

PRESENTASI KASUS CEDERA KEPALA RINGAN HANIYYAH 17 10221 004 PEMBIMBING DR. NURTAKDIR KURNIA SETIAWAN, SP. S, M. SC KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF RSUD AMBARAWA

IDENTITAS PASIEN Nama : Sdr. A Jenis kelamin : Laki-Laki Usia : 17 tahun

IDENTITAS PASIEN Nama : Sdr. A Jenis kelamin : Laki-Laki Usia : 17 tahun Alamat : Klepon, Jambu, Kab. Semarang Pekerjaan : Pelajar SMU No. Rekam Medis : 015 xxx Tanggal masuk RS : Kamis, 25 Oktober 2018

ANAMNESIS Keluhan utama Nyeri kepala pasca trauma kecelakaan lalu lintas sejak 20 menit SMRS

ANAMNESIS Keluhan utama Nyeri kepala pasca trauma kecelakaan lalu lintas sejak 20 menit SMRS Keluhan tambahan Pingsan 10 menit, Pusing, Mual, Amnesia

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 20 Menit SMRS • Pasien mengalami kecelakaan motor dengan motor •

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 20 Menit SMRS • Pasien mengalami kecelakaan motor dengan motor • Pasien tak sadarkan diri selama 10 menit • Dibawa ke RS Sari Medika, kemudian pasien sadar • Dibawa ke IGD RS Ambarawa

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG IGD • • • Pasien mengeluh pusing, nyeri kepala skala 6/10

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG IGD • • • Pasien mengeluh pusing, nyeri kepala skala 6/10 Nyeri kepala seperti ditekan Mual (+), Muntah (-) Pasien tidak ingat kronologis kejadian Wajah sebelah kiri dan kelopak mata kiri bengkak

 Di keluarga tidak ada riwayat hipertensi, DM, maupun penyakit jantung Sosial Ekonomi RPK

Di keluarga tidak ada riwayat hipertensi, DM, maupun penyakit jantung Sosial Ekonomi RPK RPD • Trauma sebelumnya (-) kejang, hipertensi, diabetes melitus, cephalgia kronis, gangguan mata disangkal alergi obat dan makanan disangkal • Pasien seorang pelajar SMU • Tidak merokok • Tidak minum alkohol • Tidak memakai obat-obatan terlarang

ANAMNESIS SISTEM Serebrospinal • Pusing (+), nyeri kepala (+) Kardiovaskuler • Tidak ada keluhan

ANAMNESIS SISTEM Serebrospinal • Pusing (+), nyeri kepala (+) Kardiovaskuler • Tidak ada keluhan Respirasi • Tidak ada keluhan Gastrointestinal • Mual (+) Muskuloskeletal • Tidak ada keluhan Integumen • Memar pada wajah sebelah kanan dan kelopak mata kanan Urogenital • Tidak ada keluhan

RESUME ANAMNESIS Seorang laki-laki berusia 17 tahun datang ke IGD RSUD Ambarawa dengan cedera

RESUME ANAMNESIS Seorang laki-laki berusia 17 tahun datang ke IGD RSUD Ambarawa dengan cedera kepala setelah mengalami kecelakaan motor dengan motor 2 hari yang lalu. Pasien kehilangan kesadaran sekitar kurang lebih 10 menit. Saat sadar, pasien tidak mengingat kronologi kecelakaan. Pasien hanya mengingat ia dalam perjalanan pulang dari sekolah bersama temannya. Pasien juga merasakan pusing, nyeri kepala, nyeri seperti ditekan, bila diberi skala nyeri pasien memberikan skala nilai 6/10 dari nyeri yang dirasakannya, lokasi nyeri di kepala bagian sebelah kiri, nyeri menetap terus-menerus, pasien mengatakan saat di IGD merasa nyeri kepala, pusing isertai mual tanpa muntah.

DIAGNOSIS SEMENTARA Diagnosis Klinis • Sefalgia pasca trauma • Amnesia Diagnosis Topis • Intrakranial

DIAGNOSIS SEMENTARA Diagnosis Klinis • Sefalgia pasca trauma • Amnesia Diagnosis Topis • Intrakranial Diagnosis Etiologi • Cedera kepala

DISKUSI I § Tidak sadarkan diri § batang otak mengalami akselerasi blokade reversible pada

DISKUSI I § Tidak sadarkan diri § batang otak mengalami akselerasi blokade reversible pada lintasan retikularis asendens difus input aferen (-) hilang kesadaran § Pusing dan nyeri kepala § penekanan pada otak § Amnesia § dapat disebabkan oleh gangguan organik di otak, misalnya pada kontusio serebri o Cedera Kepala Ringan (GCS 13 -15) o Pingsan < 10 menit o Amnesia post trauma < 1 jam o Cedera Kepala Sedang (GCS 9 -12) o Pingsan > 10 menit – 6 jam o Amnesia post trauma 1 -24 jam o Terdapat lesi operatif intrakranial pada CT Scan o Cedera Kepala Berat (GCS 3 -8) o Pingsan > 6 jam o Amnesia > 7 hari o Laserasi, hematom edema serebral pada CT Scan

KLASIFIKASI CEDERA KEPALA Mekanisme Cedera Morfologi Cedera kepala tumpul Fraktur kranium Cedera kepala tembus

KLASIFIKASI CEDERA KEPALA Mekanisme Cedera Morfologi Cedera kepala tumpul Fraktur kranium Cedera kepala tembus Perdarahan Epidural Perdarahan Subarachnoid

PATOFISIOLOGI Kerusakan otak dapat terjadi dalam dua tahap: Cedera primer coup dan countrecoup Cedera

PATOFISIOLOGI Kerusakan otak dapat terjadi dalam dua tahap: Cedera primer coup dan countrecoup Cedera sekunder

KOMPLIKASI Komplikasi yang terjadi pada pasien cedera kepala antara lain: cedera otak sekunder akibat

KOMPLIKASI Komplikasi yang terjadi pada pasien cedera kepala antara lain: cedera otak sekunder akibat hipoksia dan hipotensi, edema serebral, peningkatan tekanan intra kranial, herniasi jaringan otak, infeksi, hidrosefalus.

PEMERIKSAAN FISIK TANGGAL 27 OKTOBER 2018 KU/Kesadara n • Tampak sakit sedang • Compos

PEMERIKSAAN FISIK TANGGAL 27 OKTOBER 2018 KU/Kesadara n • Tampak sakit sedang • Compos mentis, E 4 V 5 M 6 Tanda Vital • Suhu : 36. 2 o. C • Nadi : 70 x/menit RR TD : 201 x/menit : 120/70 mm. Hg

STATUS GENERALIS Kepala Mesocephal, nyeri kepala sebelah kiri + skala 3/10, hematoma Mata CA

STATUS GENERALIS Kepala Mesocephal, nyeri kepala sebelah kiri + skala 3/10, hematoma Mata CA (-/-), SI (-/-), refleks pupil (+/+) isokor 3 mm/3 mm, perdarahan subkonjungtiva (-/+), hematoma periorbita sinistra Telinga Sekret -/-, nyeri mastoid -/-, otorrhea -/-, battle sign -/- Hidung Nafas cuping hidung -/-, epistaksis-/-, septum deviasi +/- Mulut Bibir sianosis (-), karies dentis (-) Leher Simetris, pembesaran KGB (-), tiroid (normal) Thorax Dalam batas normal

STATUS NEUROLOGIS A. Sikap tubuh : Simetris B. Gerakan abnormal : Tidak ada C.

STATUS NEUROLOGIS A. Sikap tubuh : Simetris B. Gerakan abnormal : Tidak ada C. Cara berjalan : Normal D. Pemeriksaan Nervus Cranialis Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri Normal N. I Olfaktorius Daya penghidu N. II Optikus Daya penglihatan Baik Pengenalan warna Normal Lapang pandang Normal

STATUS NEUROLOGIS N. III Okulomotor N. IV Troklearis Ptosis – – Gerakan mata ke

STATUS NEUROLOGIS N. III Okulomotor N. IV Troklearis Ptosis – – Gerakan mata ke medial Baik Gerakan mata ke atas Baik Gerakan mata ke bawah Baik Ukuran pupil 3 mm Bentuk pupil Bulat Ref. cahaya langsung + + Ref. cahaya konsensual + + Strabismus divergen – – Baik Gerakan mata ke lateral bawah

STATUS NEUROLOGIS N. V Trigeminus N. VI Abdusen Menggigit + + Membuka mulut +

STATUS NEUROLOGIS N. V Trigeminus N. VI Abdusen Menggigit + + Membuka mulut + + Sensibilitas muka + + Refleks kornea + + Trismus – – Gerakan mata ke + + – - lateral Strabismus konvergen

STATUS NEUROLOGIS N. VII Fasialis Kedipan mata Baik Lipatan nasolabial Simetris Sudut mulut Simetris

STATUS NEUROLOGIS N. VII Fasialis Kedipan mata Baik Lipatan nasolabial Simetris Sudut mulut Simetris Mengerutkan dahi + + Menutup mata + + Meringis + + Menggembungkan pipi + + Daya kecap lidah 2/3 Tidak dilakukan anterior

STATUS NEUROLOGIS N. VIII Mendengar suara bisik + + Vestibulokoklearis Mendengar bunyi arloji +

STATUS NEUROLOGIS N. VIII Mendengar suara bisik + + Vestibulokoklearis Mendengar bunyi arloji + + Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tes Rinne Tes Schwabach Tes Weber N. IX Glosofaringeus Arkus faring Daya kecap lidah 1/3 Simetris Tidak dilakukan posterior Refleks muntah Tidak dilakukan

STATUS NEUROLOGIS N. X Vagus N. XI Aksesorius Denyut nadi 70 x/menit Arkus faring

STATUS NEUROLOGIS N. X Vagus N. XI Aksesorius Denyut nadi 70 x/menit Arkus faring Simetris Bersuara Normal Menelan Normal Memalingkan kepala Sikap bahu Mengangkat bahu Trofi otot bahu N. XII Hipoglossus Sikap lidah Artikulasi Tremor lidah + + Normal + + Eutrofi Normal Baik + Menjulurkan lidah Normal Trofi otot lidah Eutrofi

STATUS NEUROLOGIS E. Fungsi Motorik Superior Inferior Gerakan Bebas / Bebas Kekuatan 555/555 +/+

STATUS NEUROLOGIS E. Fungsi Motorik Superior Inferior Gerakan Bebas / Bebas Kekuatan 555/555 +/+ Tonus F. Refleks Fisiologis Kanan Kiri Refleks Biceps Normal Refleks Triceps Normal Normal Refleks Ulna dan Radialis Refleks Patella

STATUS NEUROLOGIS G. Refleks Patologis Kanan Kiri Babinski - - Chaddock - - Oppenheim

STATUS NEUROLOGIS G. Refleks Patologis Kanan Kiri Babinski - - Chaddock - - Oppenheim - - Gordon - - Schaeffer - - Mendel Bachterew - - Rosollimo - - Gonda - - Hofman Trommer - -

STATUS NEUROLOGIS H. Fungsi Sensorik Kanan Kiri Eksteroseptif Terasa Rasa nyeri Terasa Rasa raba

STATUS NEUROLOGIS H. Fungsi Sensorik Kanan Kiri Eksteroseptif Terasa Rasa nyeri Terasa Rasa raba Terasa Rasa suhu Terasa Propioseptif Terasa Rasa gerak dan sikap Terasa Rasa getar Terasa Diskriminatif Terasa Rasa gramestesia Terasa Rasa barognosia Terasa Rasa topognosisa Terasa

STATUS NEUROLOGIS I. Rangsang Meningeal Kaku kuduk - Kernig sign - Brudzinski III -

STATUS NEUROLOGIS I. Rangsang Meningeal Kaku kuduk - Kernig sign - Brudzinski III - Brudzinski IV - J. Fungsi Luhur dan Vegetatif Fungsi luhur Fungsi Vegetatif : Baik : BAK dan BAB normal

LAB DARAH LENGKAP DAN KIMIA KLINIK DARAH LENGKAP KIMIA KLINIK 13. 6 13. 2

LAB DARAH LENGKAP DAN KIMIA KLINIK DARAH LENGKAP KIMIA KLINIK 13. 6 13. 2 – 17. 3 g/dl SGOT 62 (H) 0 – 50 U/L Leukosit 15. 3 (H) 3. 800 – 10. 600 SGPT 49 0 – 50 U/L Eritrosit 5. 44 4. 4 – 5. 9 juta Ureum 35. 6 10 – 50 mg/dl Hematokrit 43. 8 40 – 2 % Kreatinin 0. 74 0. 62 – 1. 1 mg/dl Trombosit 348 150 – 400 ribu MCV 80. 5 (L) 82 – 98 f. L 50 30 - 63 mg/dl 50. 2 < 150 mg/dl MCH 25. 0 (L) 27 – 32 pg MCHC 31. 0 (L) 32 – 37 g/dl 4. 71 < 6. 1 mg/dl 109 (H) <200 mg/dl Hemoglobin HDL Direct LDL Cholesterol Asam urat Cholesterol

FOTO RONTGEN CRANIUM

FOTO RONTGEN CRANIUM

CT SCAN KEPALA TANPA KONTRAS

CT SCAN KEPALA TANPA KONTRAS

Kesan: § Contusio cerebri lobus occipitalis dextra § Hematosinus maxillaris dextra et sinistra serta

Kesan: § Contusio cerebri lobus occipitalis dextra § Hematosinus maxillaris dextra et sinistra serta sinus ethmoidalis sinistra § Fraktur os maxillaris dextra et sinistra, dan fraktur diastasis sutura frontozygomatic sinistra § Extracranial hematoma regio frontotemporalis sinistra, dan infra orbita sinistra § Deviasi septum nasi ke dextra

DIAGNOSIS AKHIR Diagnosis Klinis • Sefalgia pasca trauma Diagnosis Topis • Intrakranial Diagnosis Etiologi

DIAGNOSIS AKHIR Diagnosis Klinis • Sefalgia pasca trauma Diagnosis Topis • Intrakranial Diagnosis Etiologi • Cedera kepala ringan

DISKUSI II CT Scan kepala tanpa kontras gambaran hematoma extracranial di regio frontotemporalis sinistra

DISKUSI II CT Scan kepala tanpa kontras gambaran hematoma extracranial di regio frontotemporalis sinistra dan infraoribita sinistra, serta terdapat fraktur pada os maxillaris sinistra Kesimpulan: Cedera kepala ringan tidak ditemukan lesi operatif intrakranial pada hasil CT scan

PENATALAKSANAAN Inf. Asering 20 tpm Inj. Teranol 2 x 30 mg Inj. Brainact 2

PENATALAKSANAAN Inf. Asering 20 tpm Inj. Teranol 2 x 30 mg Inj. Brainact 2 x 500 mg Inj. Kalmeco 1 x 1 Inj. Lameson 2 x 125 mg Inj. Kalnex 3 x 1 amp Inj. Ranitidin 2 x 1 amp Inj. Ondansentron 3 x 1 amp PO Unalium 2 x 5 mg

PROGNOSIS Death : dubia ad bonam Disease : dubia ad bonam Disability : dubia

PROGNOSIS Death : dubia ad bonam Disease : dubia ad bonam Disability : dubia ad bonam Discomfort : dubia ad bonam Dissatisfaction Destitution : dubia ad bonam

FOLLOW UP S Jum’at 26/10/18 Cedera kepala post trauma kecelakaan lalu lintas Kamis (25/10/18).

FOLLOW UP S Jum’at 26/10/18 Cedera kepala post trauma kecelakaan lalu lintas Kamis (25/10/18). Pusing (+), Nyeri kepala (+), Mual (+), Muntah (-) O Ku: Lemah Kesadaran: CM TD: 110/60 N: 80, RR: 20 S: 36, 5 Hematoma periorbital sinistra, perdarahan subkonjungtiva sinistra A Saraf: CKR (H+I) P Saraf: Inf. Asering 20 tpm Inj. Citicolin 2 x 500 mg Inj. Piracetam 4 x 3 g Inj. Ranitidin 2 x 1 amp Inj. Ketorolac 2 x 30 mg Program: CT Scan Kepala Konsul bedah Konsul mata

FOLLOW UP S Sabtu 27/10/18 Pusing berkurang, nyeri kepala (+), Mual (-), Muntah (-)

FOLLOW UP S Sabtu 27/10/18 Pusing berkurang, nyeri kepala (+), Mual (-), Muntah (-) O A Ku: Lemah Saraf: Kesadaran: CM CKR (H+II) TD: 120/70 N: 70, RR: 20 S: 36, 2 CT Scan kepala (+) hasil: hematoma infraorbita sinistra dan regio frontotemporal sinistra, fraktur os maxillaris sinistra P Saraf: Inf. Asering 20 tpm Inj. Brainact 2 x 500 mg Inj. Ranitidin 2 x 1 amp Inj. Kalmeco 1 x 1 amp Inj. Kalnex 3 x 1 amp Inj. Teranol 2 x 30 mg Inj. Lameson 2 x 125 mg PO Unalium 2 x 5 g Bedah: Inj. Bioxon 2 x 1 gr Mata: Troboson 4 gtt I OS Program: Konsul THT

FOLLOW UP S Minggu 28/10/18 Pusing berkurang, nyeri kepala berkurang, Mual (-), Muntah (-)

FOLLOW UP S Minggu 28/10/18 Pusing berkurang, nyeri kepala berkurang, Mual (-), Muntah (-) O Ku: Baik Kesadaran: CM TD: 110/70 N: 82, RR: 20 S: 36, 4 Hematoma periorbital sinistra, perdarahan subkonjungtiva sinistra A P Saraf: CKR (H+III) Inf. Asering 20 tpm Inj. Brainact 2 x 500 mg Inj. Ranitidin 2 x 1 amp Inj. Kalmeco 1 x 1 amp Inj. Kalnex 3 x 1 amp Inj. Teranol 2 x 30 mg Inj. Lameson 2 x 125 mg PO Unalium 2 x 5 g THT: Konsul bedah mulut Kontrol Poli THT

FOLLOW UP S Senin 29/10/18 Pusing berkurang, nyeri kepala berkurang, Mual (-), Muntah (-)

FOLLOW UP S Senin 29/10/18 Pusing berkurang, nyeri kepala berkurang, Mual (-), Muntah (-) O Ku: Baik Kesadaran: CM TD: 100/70 N: 85, RR: 20 S: 36, 3 Hematoma periorbital sinistra, perdarahan subkonjungtiva sinistra A Saraf: CKR (H+IV) P Saraf: Boleh Pulang Obat pulang: Brainact 2 x 500 mg Unalium 2 x 5 mg Ranitidin 2 x 1 tab Atrocox 1 x 15 mg