Laporan Kasus Cedera Kepala Sedang DISUSUN OLEH PEMBIMBING

Laporan Kasus “Cedera Kepala Sedang” DISUSUN OLEH PEMBIMBING : ADY PRASOJO (1620221184) : DR. NURTAKDIR KURNIA SETIAWAN, SP. S, M. SC

Identitas Pasien • Nama : Ny. K • Umur : 48 Tahun • Jenis kelamin : Perempuan • Agama : Islam • Alamat : Palagan 29 RT 1/2 Sumowono, Kabupaten Semarang • Pekerjaan : Ibu rumah tangga • Pendidikan : SMU • Status : Menikah • No. CM : 135 xxx-2017 • Tanggal masuk RS : Jum’at, 20 Oktober 2017 • Tanggal keluar RS : Sabtu, 28 Oktober 2017

Keluhan Utama Cedera kepala post trauma kecelakaan lalu lintas.

Riwayat Penyakit Sekarang 5 Jam SMRS: Pasien kecelakaan ditabrak mobil dari belakang. Pingsan (+) 20 menit, Saat sadar ingat proses kecelakaan Nyeri kepala (+), Pusing berputar (+) Untuk penanganan lebih lanjut, pasien pindah ke RSUD Ambarawa IGD RSUD Ambarawa: S: Nyeri kepala (+), Pusing berputar (+), Mual (+), Muntah (+) 3 kali isi makanan O: Memar dahi kanan, kepala atas, belakang telinga kanan, pinggang kiri, luka lecet ibu jari kaki kiri. Foto rontgen kranium (-) fraktur A: CKR P: Dirawat di bangsal Wijaya Kusuma

Sabtu (hari ke 2) Minggu (hari ke 3) Senin (hari ke 4) • S: Pusing berputar (+), Nyeri kepala atas (+), Mual (+), Muntah (+) 1 x • O: Memar dahi kanan, kepala atas, belakang telinga kanan, pinggang kiri, dan ibu jari kaki kiri • A: CKR-S (H+1) • P: Inj. Citicolin 2 x 500 mg, Inj. Piracetam 2 x 3 gr, Ranitidin 2 x 1 amp, Inj. Mecobalamin 1 x 1 amp, Inj. Ketorolac 2 x 30 mg, Inj. Kalnex 3 x 1 gr, Inj. Metilprednisolon 2 x 125 mg, PO Flunarizine 2 x 5 gr • Program: Pemeriksaan CT Scan kepala tanpa kontras, Lab darah lengkap • S: Pusing berputar (+), Nyeri kepala atas (+), Mual (-), Muntah (-), Lemas badan berkurang. • O: Memar dahi kanan, kepala atas, belakang telinga kanan, pinggang kiri, dan ibu jari kaki kiri • A: CKR-S (H+2) • P: Terapi lanjut • Program: CT Scan kepala: Hematom subgaleal pada regio parietal kanan kiri dan occipital kanan, sphenoiditis kanan • S: Keluhan serupa (+), Nyeri perut bagian bawah dan nyeri pinggang belakang skala 4/10, BAK & BAB (n) • O: Nyeri tekan regio hipogastrik • A: CKR-S (H+3) • P: Terapi lanjut • Program: USG Abdomen, Konsultasi ke Sp. B bila hasil USG selesai

Selasa (hari ke 5) Rabu (hari ke 6) Kamis (hari ke 7) • S: Keluhan serupa (+), Nyeri perut bagian bawah dan nyeri pinggang belakang skala 4/10, BAK & BAB (n) • O: Nyeri tekan regio hipogastrik • A: CKR-S (H+4) • P: Terapi lanjut • Program: USG Abdomen: Nefrolitiasis kiri 1, 20 cm, Curiga hematoma subkutis regio suprapubis. Konsultasi Sp. B (-) hasil, bila stasioner besok alih rawat • S: Keluhan serupa (+), Nyeri perut bagian bawah dan nyeri pinggang belakang skala 4/10, BAK & BAB (n) • O: Nyeri tekan regio hipogastrik • A: CKR-S (H+5) • P: Terapi lanjut, (+) PO Flunarizin 2 x 10 mg, PO Diltiazem 2 x 30 mg, PO Clobazam 2 x 5 • Program: Konsultasi Sp. B (-) hasil • S: Keluhan serupa (+), Nyeri perut bagian bawah dan nyeri pinggang belakang skala 4/10, BAK & BAB (n) • O: Nyeri tekan regio hipogastrik • A: Saraf: CKR-S (H+6), Bedah: Abdominal pain • P: Terapi lanjut • Program: Rontgen cervical dan vertebrolumbosakral. Sp. B: Pasang DC, + PO Nefrolit 3 x 1 tab

Jum’at (hari ke 8) • S: Keluhan pusing berputar & nyeri kepala berkurang, Nyeri perut bagian bawah & pinggang belakang (-) • O: Rontgen cervical: Penyempitan C 4 -5. Rontgen vertebrolumbosakral: Kompresi ringan • A: CKR-S (H+7) + Cervical syndrome + LBP traumatica. Sp. B: Retensi urin terkoreksi • P: Terapi lanjut • Program: Konsultasi Sp. RM: Pasang neck collar. Sp. B: (-) tindakan pembedahan (hari ke 9) • S: Keluhan pusing berputar & nyeri kepala berkurang, Nyeri perut bagian bawah & pinggang belakang (-) • O: Dalam batasn ormal • A: CKS (H+8) • P: Obat pulang: Renadinac 2 x 50, Clobazam 2 x 5 (malam), Diazepam 2 x 2, Flunarizin 2 x 10, Citicolin 2 x 500, Ranitidin 2 x 1, Paracetamol 2 x 650 • Program: Hari ini Pulang Jum’at • Aftercare dilakukan H+6 setelah pasien pulang dari rumah sakit dirumah pasien • S: Keluhan pusing berputar (-), Nyeri kepala atas skala 2/10, Memar kepala atas, belakang telinga kanan, pinggang kiri, dan ibu jari kaki kiri membaik, Nyeri perut bawah dan pinggang belakang (-) Sabtu (3/11/17)

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat trauma sebelumnya : disangkal Riwayat kejang : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat diabetes mellitus : disangkal Riwayat cefalgia kronis : disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat konsumsi minuman beralkohol : disangkal Riwayat konsumsi obat-obatan terlarang : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan hipertensi : disangkal Riwayat diabeters mellitus : disangkal Riwayat Sosial Ekonomi Pasien tidak merokok Pasien juga mengonsumsi minuman keras dan obat terlarang Kegiatan sehari-hari pasien adalah ibu rumah tangga

Anamnesis Sistem Serebrospinal: Nyeri kepala (+), mual (-), muntah (-), pingsan (-), kelemahan anggota gerak (-), perubahan tingkah laku (-), wajah merot (-), bicara pelo (-), kesemutan/baal (-), BAB (n), BAK (n) Sistem Kardiovaskuler: Riwayat hipertensi (-), riwayat sakit jantung (-), nyeri dada (-) Sistem Respirasi: Sesak napas (-), batuk (-), riwayat sesak napas (-) Sistem Gastrointestinal: Mual (-), muntah (-), BAB (n) Sistem Muskuloskeletal: Kelemahan anggota gerak (-) Sistem Integumen: Memar pada kepala atas, belakang telinga kanan, pinggang kiri, dan ibu jari kaki kiri sudah membaik / (-) Sistem Urogenital: BAK (-)

Diagnosis Sementara Diagnosis Klinis : Cephalgia post trauma kepala Diagnosis Topis : Intrakranial Diagnosis Etiologi : Traumatic Brain Injury

Diskusi I Dari anamnesa didapatkan pasien sempat tidak sadarkan diri setelah tertabrak mobil dari arah belakang. Hal ini dapat disebabkan karena terganggunya fungsi otak yang dapat disebabkan oleh cedera kepala. Dari anamnesis didapatkan pasien mengalami cedera kepala tumpul dimana pasien mengalami kecelakaan yaitu ditabrak oleh mobil. Dari anamnesis juga didapatkan bahwa kemungkinan pasien mengalami cedera kepala ringan-sedang karena pasien sempat tidak sadar dan tidak didapatkan kelainan neurologis. Pasien sempat tidak sadarkan diri disebebkan karena batang otak mengalami akselerasi yaitu gerakan yang cepat dan mendadak kemudian teregang dan terjadi blokade reversible pada lintasan retikularis asendens difus kemudian otak tidak mendapat input aferan mengakibatkan pingsan. Nyeri perut didukung pemeriksaan USG Abdomen adanya batu ginjal.

Cedera Kepala Definisi Kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik Epidemiologi Ameriksa serikat: 80% CKR, 10% CKS, 10% CKB Indonesia (RSCM): 60 -70% CKR, 15 -20% CKS, 10% CKB Klasifikasi Mekanisme cedera kepala: Tumpul, Tembus Beratnya cedera: CKM (15), CKR (14 -15), CKS (9 -13), CKB (≤ 8) Morfologi cedera: Fraktur kranium, Lesi Kecelakaan lalu lintas 49 - intrakranial, Perdarahan 53%, Jatuh 20 -28%, epidural, Perdarahan sisanya kekerasan, subdural, Perdarahan kegiatan olahraga, subarachnoid, rekreasi Perdarahan intraserebral & kontusio Usia produktif 15 -44 tahun Patofisiologi Cedera primer (benturan langsung kepala) Cedera sekunder (peningkatan tekanan intrakranial)

Penatalaksanaan Prognosis Komplikasi Pasien dalam keadaan sadar (GCS=15) Skor pasien 3 -4 memiliki Cedera otak sekunder akibat kemungkinan meninggal 85% atau hipoksia dan hipotensi, tetap dalam kondisi vegetatif Pasien dengan kesadaran menurun Edema serebral, Sedangkan pada pasien dengan Tindakan di Unit Gawat Darurat GCS 12 atau lebih kemungkinan Peningkatan tekanan intra kranial dan Ruang Rawat meninggal atau vegetatif hanya 5– 10%. Herniasi jaringan otak Infeksi Hidrosefalus

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: Tampak sakit sedang Kesadaran: Compos mentis GCS: E 4 M 6 V 5 Vital sign: TD: 125/80 mm. Hg Nadi: 90 x/menit RR: 20 x/menit Suhu: 36, 50 C Sp. O 2: 99% Status gizi: Normoweight Status internus: Nyeri kepala atas (+) skala 2/10, Hematoma belakang telinga kanan (+), Palpasi abdomen nyeri tekan (-) Status neurologis: Sikap tubuh: Simetris Gerakan abnormal: Pemeriksaan saraf kranial: Nervus I-XII: Normal Pemeriksaan motorik: Normal Pemeriksaan sensibilitas: Normal Pemeriksaan fungsi vegetatif: Normal Koordinasi dan keseimbangan: Normal Pemeriksaan rangsang meningeal: Normal Pemeriksaan Kognitif: Normal

Laboratorium (21 Oktober 2017) Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan Leukosit 12, 5 (↑) 3, 6 -11, 0 ribu Eosinofil 0, 01 (↓) 0, 04 -0, 8 103/mikro m 3 Neutrofil 10, 37 (↑) 1, 8 -7, 5 103/mikro m 3 Limfosit% 12, 1 (↑) 25 – 40 % Eosinofil% 0, 1 (↓) 2 -4 % Neutrofil% 83, 1 (↑) 50 -70 % SGOT 40 (↑) 0 – 35 U/L SGPT 60 (↑) 0 – 35 IU/L Kreatinin 0, 83 (↑) 0, 46 – 0, 75 mg/d. L Cholesterol 219 (↑) < 200 dianjurkan, 200 – 239 res sedang, > 240 resti mg/d. L Hematologi Kimia Klinik

Foto Rontgen Cranium (20 Oktober 2017) Tidak tampak fraktur cranium

CT Scan Kepala Tanpa Kontras (21 Oktober 2017) Tak tampak perdarahan maupun infark intrakranial Tak tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial Tak tampak fraktur pada ossa cranium Hematom subgaleal pada regio parietal kanan kiri dan occipital kanan Sphenoiditis kanan

USG Abdomen (24 Oktober 2017) Tak tampak cairan bebas intraabdominal Nefrolitiasis kiri Tak tampak jejas pada hepar dan lien Curiga hematoma subkutis regio suprapubis

Foto Rontgen Cervical AP/ Lateral/ Oblique (26 Oktober 2017) Alignment lurus Spondilosis cervicalis Penyempitan diskus intervertebralis C 4 -5 Tak tampak kompresi maupun listesis Tak tampak penyempitan foramen intervertebralis

Foto Rontgen Vertebrolumbosacral AP/ Lateral (26 Oktober 2017) Kompresi ringan

Diagnosis Akhir Diagnosis Klinis : Cephalgia post cedera kepala sedang Diagnosis Topis : Intrakranial Diagnosis Etiologi : Traumatic Brain Injury

Penatalaksanaan Farmakologi Non Farmakologi Obat oral Obat injeksi Rawat Inap Flunarizine 2 x 10 mg Citicoline 2 x 500 mg Bedrest Diltiazem 2 x 30 mg Piracetam 2 x 3 gr Pemasangan Dower Cateter (DC) No. 16 Clobazam 2 x 5 mg Ranitidin 2 x 1 ampul Pemasangan Collar Neck dileher Nephrolit 3 x 1 tab Mecobalamin 1 z 1 Ketorolac 2 x 30 mg Kalnex 3 x 1 gr Metilprednisolon 2 x 125 mg

Prognosis 1. Death : Dubia ad bonam 2. Disease : Dubia ad bonam 3. Disability : Dubia ad bonam 4. Discomfort : Dubia ad bonam 5. Dissatisfaction : Dubia ad bonam 6. Distitution : Dubia ad bonam

Daftar Pustaka 1. American College of Surgeon Committee on Trauma. Cedera Kepala. Dalam: Advanced Trauma Life Support fo Doctors. Ikatan Ahli Bedah Indonesia. Komisitrauma IKABI, 2004. 2. Arif Mansjoer dkk Editor, Trauma Susunan Saraf dalam Kapita Selekta Kedokteran edisi Ketiga jilid 2, Media Aesculapius, Jakarta, 2000. 3. Harsono, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada Universiti Press, Yogyakarta, 2005. 4. Hasan Sjahrir, Ilmu Penyakit Saraf Neurologi Khusus, Dian Rakyat, Jakarta, 2004. 5. Http: //www. alodokter. com/

Terima Kasih. . .