PRESENTASI KASUS LOW BACK PAIN 1 Pembimbing dr

PRESENTASI KASUS LOW BACK PAIN 1 Pembimbing : dr. Nur Takdir Kurnia Setiawan, Sp. S Msc Disusun Oleh : Muhammad Eger Pratama 1420221120

IDENTITAS PASIEN �Nama �Alamat : Ny. M : 71 tahun : Perempuan : Islam : Ibu Rumah Tangga : Kalipawon RT 6 RW 5 Panjang �Tanggal masuk RS �No. CM : 12 Agustus 2016 : 002624 �Umur �Jenis Kelamin �Agama �Pekerjaan 2

ANAMNESIS KELUHAN UTAMA : nyeri pinggang 3

Sejak 1 hari SMRS pasien mengeluh nyeri pada pinggang bawah. Nyeri seperti ditusuk-tusuk dirasakan hilng timbul, pasien mengatakan nyeri yang dirasa menjalar sampai ke bagian dubur dan kedua kaki 4 Pasien mengatakan bahwa nyeri yang dirasa dapat berkurang dengan posisi berbaring dan kaki lurus, nyeri dirasa memberat apabila kaki diangkat. Skala nyeri 8. Dalam sehari, nyeri timbul 7 -8 kali. mengganggu aktivitas sehari-hari pasien, pasien sempat terbangun saat tidur di malam hari akibat nyeri yang dialaminya.

Kebiasaan mengangkat beban berat disangkal. Demam (-), kesemutan (-), baal (-), kelemahan anggota gerak (-). BAB dan BAK normal dan lancar, tidak ada nyeri saat BAB maupun BAK disertai pasir. 5 Saat ditanyakan mengenai keluhan pasien dapat menjawab secara jelas dan berhubungan. Untuk mengatasi keluhan yang dialami pasien saat ini, pasien hanya melakukan tirah baring dan menggunakan balsam untuk memijat pinggangnya.

Tahun 2014, keluhan sama. Pasien dirawat di RSUD Ambarawa. Sudah dikonsul ke fisioterapi dan rutin rawat jalan ke poli saraf. 6 9 hari SMRS, pasien dirawat kembali di RSUD Ambarawa selama 4 hari. Pasien datang dengan keluhan nyeri punggung bawah menjalar hingga ke dubur sejak 7 hari yang lalu dan bertambah parah 1 hari SMRS. Tidak bisa berjalan karena bila pasien berjalan, nyeri bertambah parah. 1 hari SMRS, keluhan timbul kembali. 7 jam SMRS, keluhan bertambah parah. Pasien hanya bisa berbaring dan tak bisa duduk. Pasien segera dibawa kembali ke IGD RSUD Ambarawa.

Riwayat Penyakit Dahulu � Riwayat trauma disangkal � Riwayat stress emosi disangkal � Riwayat mengangkat beban berat disangkal � Riwayat keganasan atau tumor disangkal � Riwayat operasi histerektomi � Riwayat alergi obat disangkal � Riwayat leukore disangkal � Riwayat menstruasi tak teratur dan nyeri hebat saat menstruasi disangkal 7 Riwayat Penyakit Keluarga � Riwayat keluhan serupa : disangkal � Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal � Riwayat penyakit gula : disangkal Riwayat Sosial Ekonomi � Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.

Anamnesis Sistem �Sistem serebrospinal : tidak ada keluhan �Sistem kardiovaskular : tidak ada keluhan �Sistem respirasi : tidak ada keluhan �Sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan �Sistem muskuloskeletal : Nyeri pinggang bawah menjalar sampai ke dubur dan kedua kaki �Sistem integumen : tidak ada keluhan �Sistem urogenital : tidak ada keluhan 8

DISKUSI 1 NPB seperti diiris-iris dan ditusuk-tusuk & menjal. Onset keluhan 1 hari SMRS sehingga dapat dikategorikan sebgai nyeri pinggang bawah akut. Nyeri dapat di bagi 2 : somatik luar somatik dalam dan visceral. Sedangkan menurut jenis nyeri bersifat neurogenik, psikogenik nosiseptif Pada pasien ini kita curiga nyeri bersifat neurogenik dan nosiseptif 9

Definisi Klasifikasi Faktor resiko 10 • adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa menjalar ke daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal paha • Menurut sumber rasa nyeri : (viserogenik, neurogenik, vaskulogenik, spondilogenik dan psikogenik), berdasarkan lama penyakitnya (akut, sub akut, kronis), berdasarkan etiologinya (spesifik dan non spesifik). • meliputi usia, jenis kelamin, berat badan, etnis, merokok, pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang berat yang berulang-ulang, membungkuk, duduk lama, geometri kanal lumbal spinal dan faktor psikososial (Bimariotejo, 2009).

DIAGNOSA SEMENTARA �Diagnosis klinis : LBP acute on chronic �Diagnosis topis : Radiculopathy entrapment �Diagnosis etiologis : Radiculopathy entrapment e. c spondilogenik 11

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis �Keadaan umum : tampak sakit sedang �Kesadaran : compos mentis / GCS E 4 V 5 M 6 �Tanda vital �Tekanan darah : 150/80 mm. Hg �Nadi : 110 x/menit �Pernapasan : 22 x/menit �Suhu : 36. 4 o. C 12

PEMERIKSAAN FISIK � Kepala : normocephal, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor 3 mm/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+, refleks kornea +/+ � Leher : pembesaran KGB (-), � Thoraks : normochest, simetris, pulmo VBS +/+ normal, rhonki -/-, wheezing -/-, cor S 1 -S 2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-) � Abdomen : datar, BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-) nyeri ketok CVA (+/+), teraba massa bundar berbatas tegas imobil tak nyeri tekan dengan ukuran 4 x 5 cm di regio suprapubis � Pinggang : nyeri ketok CVA -/-, nyeri tekan -/+, lihat status neurologis � Urogenital : tidak diperiksa � Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-), lihat status neurologis 13

Status Neurologis �Sikap tubuh : lurus dan simetris �Gerakan abnormal : tidak ada �Nervus kranialis Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri N. I Olfaktorius Daya penghidu N N Daya penglihatan N N Penglihatan warna N N Lapang pandang N N Ptosis – – Gerakan mata ke medial N N N. II Optikus 14 N. III Okulomotorius

N. III Okulomotorius Ptosis – – Gerakan mata ke medial N N Gerakan mata ke atas N N Gerakan mata ke bawah N N Ukuran pupil 3 mm Refleks cahaya langsung N N Refleks cahaya konsensuil N N Strabismus divergen – – N N – – Gerakan mata ke lateral bawah N. IV Trokhlearis N. V Trigeminus N. VI Abdusens 15 N. VII Fasialis Strabismus konvergen Menggigit N Membuka mulut N Sensibilitas muka N N Refleks kornea N N Trismus – – Gerakan mata ke lateral N N Strabismus konvergen – – Kedipan mata N N Lipatan nasolabial N N Sudut mulut N N

N. VII Fasialis Kedipan mata N N Lipatan nasolabial N N Sudut mulut N N Mengerutkan dahi N N Menutup mata N N Meringis N. VIII Vestibulokokhlearis Simetris Menggembungkan pipi N N Daya kecap lidah 2/3 depan N N Mendengar suara berbisik – – Mendengar detik arloji – – Tes Rinne Tidak dilakukan Tes Schwabach (keterbatasan alat) Tes Weber Arkus faring Daya kecap lidah 1/3 belakang N. IX Glossofaringeus 16 N. X Vagus Simetris N N Refleks muntah N Sengau – Tersedak – Denyut nadi 110 x/menit, reguler, kuat angkat Arkus faring Simetris Bersuara N

Memalingkan N N Sikap bahu N N Mengangkat bahu N N Trofi otot bahu – – kepala N. XI Aksessorius Sikap lidah N Artikulasi N Tremor lidah – Menjulurkan lidah N N. XII Hipoglossus Trofi otot lidah 17 Fasikulasi lidah – – –

� Tes Patrick : -/� Tes Contrapatrick : -/� Tes Laseque : +/+ � Tes Sicard : +/+ � Tes Bragard : +/+ � Tes Valsava 18 : +/+ � Sensibilitas : baik � Vegetatif : dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (Dilakukan pada tanggal 12 Agustus 2016) 19

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN Hemoglobin 12. 3 g/dl 11. 7 – 15. 5 Leukosit 8. 1 ribu 3. 6 – 11 Eritrosit 3. 98 juta 3. 8 – 5. 4 juta Hematokrit 37. 3 % 35 -47% Trombosit 287 ribu 150 – 400 Glukosa puasa 91 mg/dl 82 – 115 Glukosa 2 jam pp 83 mg/dl <120 SGOT 23 U/L 0 – 50 SGPT 22 IU/L 0 – 50 Ureum 41. 7 mg/dl 10 – 50 Kreatinin 0. 92 mg/dl 0. 62 – 1. 1 Asam urat 4. 10 mg/dl 2 – 7 Hematologi Kimia Klinik <200 dianjurkan; 200 – 239 risiko Kolesterol 20 HDL-kolesterol 186 mg/dl sedang; ≥ 240 risiko tinggi 35 mg/dl L 26 – 63

PEMERIKSAAN PENUNJANG Rontgen Vertebro-Lumbo-Sakral AP/Lateral Kesan: �Hiperlordosis �Spondilosis lumbalis �Lumen VS 1 ke posterior �Tak tampak penyempitan diskus intervertebralis 21

22

PEMERIKSAAN PENUNJANG USG Abdomen Kesan: Nefrolitiasis kanan kiri, tak tampak massa intraabdomen. 23

DISKUSI 2 Pada px fisik neurologis dan nervus kranialis tidak didapatkan kelainan Diperkuat dengan hasil rontgen VLS 24 Px lasseque (+) menunjukan iritasi N. Ichiadikus Nyeri dirasakan sesuai dg dermatom persarafannya.

DIAGNOSA AKHIR �Diagnosis klinis : LBP acute on chronic �Diagnosis topis : Radiculopathy entrapment �Diagnosis etiologis : Radiculopathy entrapment ec spondilogenik �Diagnosis tambahan : Nefrolitiasis kanan kiri 25

PENATALAKSANAAN � IVFD RL 20 tetes/menit � Ketorolac 2 x 30 mg IV � Ranitidin 2 x 1 amp IV � Mecobalamin 1 x 1 amp IV � Diazepam 2 x 2 mg tab PO � Amitriptilin 2 x ½ mg tab PO � Tramadol 2 x 10 mg tab PO � Tirah baring � Penggunaan Lumbal Corset � Edukasi � Konsultasis dokter spesialis bedah � Konsultasi dokter spesialis rehabilitasi medik � Program rehab medik (fisioterapi): �Positioning �Alih baring �Back exe �Mobilisasi bertahap �Edukasi pasien dan keluarga 26

DISKUSI 3 Ketorolac adalah obat anti inflamasi nonsteroid (NSAID). Indikasi penggunaan ketorolac adalah untuk inflamasi akut dalam jangka waktu penggunaan maksimal selama 5 hari. Pada kasus ini, ketorolac digunakan sebagai anti inflamasi dan efek analgesik untuk mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien Ranitidin adalah suatu histamin antagonis reseptor H 2 yang menghambat kerja histamin secara kompetitif pada reseptor H 2 dan mengurangi sekresi asam lambung. Pada kasus ini diberikan ranitidin sebagi pencegah terjadinya iritasi lambung akibat pengeluaran berlebihan asam lambung sebagai efek dari pemberian ketorolac Meticobalamin adalah golongan cobalamin, bentuk dari vitamin B 12. Bentuk ini berbeda dengan cyanocobalamin yang memiliki gugus sianida sedangkan meticobalamin memiliki gugus metil. Meticobalamin berbentuk kristal berwarna merah. Pada kasus ini diberikan meticobalamin sebagai vitamin untuk melindungi saraf dari kerusakan akibat terjadinya inflamasi di organ viseral sekitar saraf. 27

Diazepam merupakan turunan bezodiazepin. Kerja utama diazepam yaitu potensiasi inhibisi neuron dengan asam gamma-aminobutirat (GABA) sebagai mediator pada sistim syaraf pusat. Diazepam diberikan sebagai muscle relaxant pada kasus ini. 28 Amitriptilin , nerupakan jenis obat anti depresan, yang biasa juga digunakkan untuk mengurngi rasanyri pada bagian persarafab, mekanisme keja dg menghambat re uptake neurotransmiter dan penghancuran enzime oleh monoamin oxidase

PROGNOSIS �Death : bonam �Disease : bonam �Disability : dubia ad bonam �Discomfort : dubia ad bonam �Dissatisfaction : dubia ad bonam �Distitution : bonam 29

FOLLOW UP 30