LAPORAN KASUS LOW BACK PAIN Diajukan Kepada Pembimbing

LAPORAN KASUS “LOW BACK PAIN” Diajukan Kepada: Pembimbing: dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp. S, MSc Disusun Oleh: Putri Annisa Rachmatillah 1820221122 KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UPN Veteran Jakarta 2019

A. IDENTITAS PASIEN • • • Nama Usia Jenis Kelamin Agama Alamat • Pekerjaan • Masuk Rumah Sakit • Keluar Rumah Sakit : Ny. P : 60 tahun : Perempuan : Islam : Bergas Kidul ½ Bergas, Kab. Semarang : Ibu Rumah Tangga dan Pedagang : 14 Februari 2019, 20. 26 : 19 Februari 2019

• Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 18 Februari 2019, pukul 08. 00 WIB di Bangsal Mawar RSUD Ambarawa. • KELUHAN UTAMA: Nyeri punggung bawah • KELUHAN TAMBAHAN: Sesak nafas (pada awal masuk IGD), pusing cekot.

• • Kurang lebih 3 hari SMRS, nyeri pada punggung bawah sebelah kiri muncul kembali. Keluhan ini terasa kembali karena faktor dari pekerjaan pasien sebagai pedagang bauh dan sayur yang bekerja pagi dan sore hari. • Kurang lebih 30 menit hari SMRS, pasien kembali merasakan nyeri pada punggung bawah sebelah kiri, yang dirasa lebih berat dari sebelumnya, karena nyeri mulai memberat saat perubahan posisi, ditambah pasien mengeluhkan sesak nafas, pusing cekot-cekot, dan rasa nyeri menjalar hingga ke lutut. Keluhan nyeri tersebut mengganggu aktivitas pasien.

• RIWAYAT PENYAKIT DAHULU: – Riwayat jatuh pada daerah punggung bawah diakui • 1 tahun yang lalu, pasien pernah jatuh dari kursi dalam posisi terduduk. pasien sering merasakan nyerinya hilang timbul. Timbul ketika sedang melakukan kegiatan dan jika kelelahan. Nyeri menghilang ketika dibawa istirahat. – Riwayat sakit liver 8 tahun yang lalu – Riwayat sering mengangkat benda berat disangkal – Riwayat gangguan ginjal disangkal – Riwayat hipertensi, diabetes dan asma disangkal

• RIWAYAT PENGOBATAN – Pasien minum obat untuk mengurangi rasa nyeri di bagian punggung yang dibeli di apotik ketika rasanya nyerinya timbul. • RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : – Riwayat penyakit serupa disangkal – Riwayat diabetes dan hipertensi disangkal.

• RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL EKONOMI : – Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, juga pedagang buah dan sayuran. – Pasien sudah bekerja sebagai pedagang selama 30 tahun. – Pasien mulai berjualan dari jam 3 pagi sampai jam 9 pagi, lalu berlanjut pada siang harinya dari jam 2 sampai jam 5 sore. – Sebagai pedagang, pasien sering pada posisi duduk dalam waktu lama ± 9 jam lebih sehari. Pekerjaannya membuat pasien kurang istirahat dan jam tidurnya berkurang. Makan tidak teratur, biasanya makan sekali sehari, sangat jarang dua kali sehari. Pasien juga mengakui kurang minum air putih dan tidak teraut mengkonsumsi buahan.

ANAMNESIS SISTEM Sistem Serebrospinal : Pusing cekot-cekot diakui Sistem Kardiovaskuler : Tidak ada keluhan Sistem Respirasi : Tidak ada keluhan Sistem Gastrointestinal : Tidak ada keluhan Sistem Muskuloskeletal : Nyeri punggung bawah sebelah kiri diakui • Sistem Integumen : Tidak ada keluhan • Sistem Urogenita : Tidak ada keluhan • • •

DISKUSI PERTAMA Berdasarkan anamnesis, didapatkan keluhan nyeri punggung. Nyeri disertai dengan sesak nafas dan pusing pada saat datang ke IGD. Nyeri menjalar hingga lutut sebelah kiri. Nyeri BAK disangkal. Riwayat trauma pernah jatuh diakui sehingga dapat menguatkan kemungkinan nyeri pinggang akibat trauma tulang belakang.

DIAGNOSIS SEMENTARA • Diagnosis klinik • Diagnosis topik • Diagnosis etiologi : Nyeri punggung bawah sinistra akut : Lumbosakral : susp. HNP

Pemeriksaan Fisik • Dilakukan pada tanggal 18 Februari 2019, pukul 08. 00 WIB di Bangsal Mawar RSUD Ambarawa. • Status Generalis Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : CM / GCS: E 4 V 5 M 6 • Tanda vital Tekanan darah : 130/80 mm. Hg Nadi : 80 x/menit Pernapasan : 20 x/menit Suhu : 36. 5 o. C

: Dalam batas normal, normocephal : Dalam batas normal, Refleks. Pupil +/+, diameter 2/2 : Dalam batas normal, tinnitus (-), discharge (-), : Dalam batas normal, epistaksis (-), obstruksi (-) : Dalam batas normal, ulkus (-), lesi (-) : Pembesaran KGB (-), vulnus ekskoriatum (-) : Normochest, simetris, : VBS +/+ normal, rhonki -/-, wheezing -/: S 1 -S 2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-) : Datar, BU (+) normal, supel, nyeri tekan 9 regio (-), hepatomegali (-), spleenomegali (-) • Urogenital : Tidak diperiksa • Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-) • Genitalia : Dalam batas normal, hematuri (-) • • • Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Leher Thoraks Pulmo Jantung Abdomen

Status Psikiatrik • Tingkah laku • Perasaan hati • Orientasi • Kecerdasan • Daya ingat : Normoaktif : Normoritmik : Orientasi orang, waktu, dan tempat baik : Dalam batas normal

Status Neurologis Kepala : Pupil isokor 3 mm/3 mm, Refleks cahaya +/+, Refleks kornea +/+, Nervus cranialis dalam batas normal Leher : Kaku kuduk(-), tanda rangsang meningeal (-) Anggota gerak atas Kanan Kiri Gerakan Bebas Kekuatan 5 5 Tonus N N Trofi E E Refleks fisiologis + + Refleks patologis - - Dbn Anggota gerak bawah Kanan Kiri Gerakan Bebas Kekuatan 5 5 Tonus N N Trofi E E Refleks fisiologis + + Refleks patologis - - Dbn Sensitibilitas

Pemeriksaan Khusus • Posisi terlentang : – Patrick : (-/-) – Kontra Patrick : (-/-) – Laseque : (-/-) • Posisi tertelungkup : – Nyeri tekan otot paravertebra VL 4, 5 – VS 1 + – Nyeri ketok pada bagian punggung • Posisi tegak : – Tidak dilakukan : : -/-

Laboratorium Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan Darah Rutin Hemoglobin 14, 4 13, 2 – 17, 3 g/dl Leukosit 6, 54 3, 8 – 10, 6 ribu Eritrosit 4, 81 4, 4 – 5, 9 juta Hematokrit 43, 3 40 - 52 % Trombosit 213 150 - 400 ribu MCV 90, 1 82 – 98 f. L MCH 29, 9 27 – 32 pg MCHC 33, 2 32 – 37 g/dl RDW 12, 4 10 – 16 % MPV 7, 25 7 – 11 mikro m 3 Limfosit 1, 96 1, 0 - 4, 5 103/mikro m 3 Monosit 0, 349 0, 2 - 1, 0 103/mikro m 3 Eusinofil 0, 236 0, 04 – 0, 8 103/mikro m 3 Basofil 0, 087 0 – 0. 2 103/mikro m 3 Neutrofil 3, 92 1, 8 – 7, 5 103/mikro m 3 Limfosit% 30 25 – 40 % Monosit% 5, 33 2 – 8 % Eusinofil % 3, 60 2 - 4 % Basofil % 0, 19 0 – 1 % Neutrofil % 59, 9 50 - 70 % PCT 0, 154 0, 2 - 0, 5 % PWD 20, 3 10 - 18 % 74 - 106 mg/dl Kimia klinik Glukosa Sewaktu 207 SGOT 50 0 – 35 mg/dl SGPT 69 0 – 35 mg/dl Ureum 20, 7 10 – 50 mg/dl Kreatinin 0, 73 0, 45 – 0, 75 mg/dl 42 28 – 63 mg/dl LDL CHOLESTEROL 142, 2 < 150 mg/dl Asam urat 4, 62 2 -7 mg/dl < 200 Dianjurkan 200 – 239 Risiko Sedang > 240 Risiko tinggi mg/dl HDL DIRECT Cholesterol 218 Trigliserida 169 70 – 140 mg/dl

• Rontgen Vetebrae Lumbosacral AP/Lateral – Skoliosis lumbalis konveksitas ke kanan – Spondilosis lumbalis – Penyempitan diskus intervertebralis V th 1112, L 1 -2 – Tak tampak kompresi maupun listesis – Sakralisasi V L 5

Diagnosis akhir • Diagnosis klinik • Diagnosis topik • Diagnosis etiologi : ischialgia sinistra akut : Diskus intervertebralis V Th 11 -12, L 1 -2 : Spondilosis lumbal ec HNP

Diskusi kedua • Hasil pemeriksaan neurologis tidak didapatkan adanya kelemahan motorik Pemeriksaan rontgen bertujuan untuk melihat kerusakan maupun kelainan struktur tulang belakang. • Hasil foto rontgen vetebra lumbosakral menunjukkan adanya scoliosis lumbalis konveksitas ke kanan, spondilosis lumbalis, penyempitan diskus intervertebralis V Th 11 -12 dan L 1 -2, tidak adanya kompresi maupun listesis, dan terdapat sakralisasi V L 5.

14/2/2019 15/2/2019 16/2/2019 17/2/2019 18/2/2019 S Pusing dan pinggang terasa sakit, sesak, BAK BAB lancar Nyeri pinggul belakang kiri menjalar sampai lutut, pusing cekot-cekot, Nyeri punggung, pusing cekot, mual-muntah (-) 140/70 130/80 140/90 130/80 Pusing cekot-cekot, nyeri Pusing cekotot-cekot masih ada pinggang sudah berkurang dan sedikit, nyeri sudah sangat bias duduk berdiri berkurang dapat bergerak bebas 19/2/12019 Keadaan lebih baik. O TD 135/75 N 97 80 81 80 90 85 RR 22 20 20 20 S 36, 6 37, 5 36, 2 36, 6 36 A LBP + cephalgia (dx igd) LBP ischialgia sinistra LBP ischialgia sinistra P Po: diazepam 2 x 2 Inj: ondansetron 2 x 1 amp Ketorolac 2 x 30 mg Rontgen Po: diazepam 2 x 2 Amitriptilin 2 x 1/2 Inj: ketorolac 2 x 30 Ranitidine 2 x 1 Mecobalamin 1 x 1 Fisioterapi Po: diazepam 2 x 2 Amitriptilin 2 x 1/2 Inj: ketorolac 2 x 30 Ranitidine 2 x 1 Mecobalamin 1 x 1 130/80

PROGNOSIS • • • PROGNOSIS Death : bonam Disease : bonam Disability : bonam Discomfort : dubia ad bonam Dissatisfaction : dubia ad bonam

THANK YOU