LAPORAN KASUS LOW BACK PAIN Diajukan Kepada Pembimbing
LAPORAN KASUS LOW BACK PAIN Diajukan Kepada: Pembimbing: dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp. S, MSc Disusun Oleh: Farida Ulfa 1910221007 KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UPN Veteran Jakarta 2021
IDENTITAS PASIEN ● ● ● ● Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Tanggal masuk RS No. CM : Ny. Tukiyem : 60 tahun : Perempuan : Islam : Petani : Polosiri 6/1 Baen, Bae Kab. Semarang : 27 April 2021 : 1660 xx
Diperoleh dari pasien (autoanamnesis), keluarga pasien (alloanamnesis), dan catatan rekam medik dilakukan pada tanggal 28 April 2021 pukul 06. 30 WIB di bangsal Dahlia. KELUHAN UTAMA Nyeri punggung bawah
RPS ● Nyeri pertama kali dirasa kurang lebih 6 bulan yang lalu pada punggung dan menjalar kebokong dan kedua kaki. Nyeri dirasa hilang timbul dengan skala nyeri 5. Keluhan berkurang saat berbaring dan memberat jika pasien duduk, berdiri dan berjalan terlalu lama. Sensasi seperti ditusuk-tusuk, kesemutan, kebas, dan kelemahan otot disangkal. Keluhan lain seperti pusing, nyeri perut, nyeri saat BAK dan BAB disangkal. Menurut pengakuan pasien, keluhan tersebut pernah diobati dengan berobat jalan diklinik dengan anti nyeri dan suntikan keluhan dirasakan membaik
RPS ● ● Enam hari sebelum masuk RSGM, pasien mengeluhkan nyeri kembali pada punggung bawah dan menjalar ke kaki. Hari masuk RS pasien datang ke IGD RSGM diantar keluarganya dengan keluhan nyeri pinggang belakang bagian bawah, terus menerus, dan dirasa seperti ditusuk-tusuk menjalar dari pinggang bawah ke kedua kaki, kaki kanan terasa lebih nyeri. Pasien mengatakan bahwa nyeri berkurang dengan posisi berbaring dan nyeri dirasa memberat apabila setiap berganti posisi. Saat diberikan skala nyeri, pasien memberikan angka 7 terhadap nyeri yang dirasakannya. Keluhan ini mengganggu aktivitas sehari-hari pasien, pasien sempat kesulitan tidur di malam hari akibat nyeri yang dialaminya. Pasien datang ke IGD dipapah oleh keluarganya dalam kondisi sadar penuh, dan tidak ada gangguan komunikasi. Pasien menyangkal adanya keluhan demam, kesemutan, kebas, dan kelemahan pada anggota gerak. Pasien mengaku BAB dan BAK lancar. Untuk mengatasi keluhan yang dialami pasien saat ini, pasien hanya melakukan tirah baring.
Keluhan lain ● Tidak ada nyeri ketika batuk atau mengejan. Rasa kesemutan dan kelemahan di ekstremitas bawah disangkal. Keluhan leher terasa kaku disangkal. BAB dan BAK lancar. Keluhan pipis berpasir, mengedan saat ingin mengeluarkan air pipis, dan anyang-anyangan disangkal. keluhan penurunan berat badan yang drastis akhir-akhir ini di sangkal.
Riwayat penyakit dahulu Pasien adalah seorang petani selama 40 tahun. Sehari-hari, pasien bekerja kurang lebih 6 jam dan membawa hasil panen ke tempat penyimpanan padi sekitar 500 m. Pola makan pasien teratur dengan lauk pauk dan minum secukupnya. Pasien merokok (-) minum alkohol (-). Pasien jarang berolahraga. Riwayat penggunaan obat Saat ini pasien sedang tidak mengkonsumsi obat-obatan apapun Riwayat penyakit keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit serupa dengan pasien. Disangkal adanya riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis dan batuk lama. 7
Riwayat pribadi dan sosio ekonomi Pasien adalah seorang pencabut rumput/ petani selama 40 tahun. Sehari-hari, pasien bekerja kurang lebih 8 jam dan membawa hasil panen ke xxx sekitar xxx km. Pola makan pasien teratur dengan lauk pauk dan minum secukupnya. Pasien merokok (-) minum alkohol (-). Pasien jarang berolahraga. Anamnesis sistem Sistem serebrospinal Sistem kardiovaskuler Sistem respirasi Sistem gastrointestinal Sistem musculoskeletal Sistem integumentum Sistem urogenital 8 : tidak ada keluhan : Nyeri pinggang bawah menjalar sampai ke kedua kaki : tidak ada keluhan
Resume anamnesis ● Ny. T usia 60 tahun datang ke IGD RSGM dengan keluhan nyeri pinggang bawah sejak 6 hari SMRS. Nyeri pinggang bawah dirasakan seperti ditusuk – tusuk, menjalar dari pinggang bawah ke kedua kaki. Memberat apabila pasien berganti posisi dan berkurang dengan posisi setengah duduk. VAS 7. Keluhan ini mengganggu aktivitas sehari-hari pasien, pasien sempat terbangun saat tidur di malam hari akibat nyeri yang dialaminya namun masih bisa ditahan oleh pasien. Keluhan yang sama sudah dirasakan sejak 6 bulan yang lalu namun memberat 6’hari yang lalu. Keluhan demam (-), kesemutan (-), baal (-), kelemahan anggota gerak (-). Riwayat trauma/terjatuh (-).
Diskusi 1 ● Didapatkan pasien perempuan usia 60 tahun merasa nyeri punggung bawah. Nyeri punggung bawah atau Low Back Pain (LBP) adalah nyeri dan rasa tidak nyaman di daerah pinggang/punggung yang dapat menjalar hingga kedua ekstremitas inferior. Nyeri dirasakan sudah lama dan kambuh. Menurut IASP (The International Association for the Study of Pain), dikatakan nyeri kronik apabila terjadi selama lebih dari 6 bulan. Nyeri lebih dirasakan ke kanan. Pasien menyatakan skala nyeri pasien adalah 7, katagori sedang.
Diskusi 1 ● Nyeri punggung bawah adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah. Jika ditinjau dari sumbernya nyeri dapat diklasifikasikan menjadi nyeri somatik dan viseral. Nyeri somatik dapat berasal dari tulang, otot, sendi, ligamen, tendon dan kulit. Kemungkinan terjadinya nyeri akibat sprain atau strain pada otot juga bisa dicurigai. Sedangkan nyeri viseral berasal dari organ viseral atau membran yang menutupinya. ● Jika ditinjau dari jenisnya, nyeri dapat dibedakan menjadi nyeri nosiseptif, neurogenik, dan psikogenik. Nyeri nosiseptif timbul karena adanya kerusakan pada jaringan somatik atau viseral sedangan nyeri neurogenik disebabkan oleh cedera pada jalur serat saraf perifer. Kemudian keluhan kaki kesemutan disangkal sehingga nyeri yang terjadi tidak menimbulkan gangguan pada sistem sensorik. ● Nyeri pada punggung bawah sangat umum terjadi dan biasa disebut dengan Low Back Pain. LBP adalah rasa nyeri di punggung mulai dari vertebra torakal ke-12 (bawah costae) sampai dengan lipatan bokong, dengan atau tanpa penjalaran ke kaki
Diskusi 1 ● Low back pain dibagi menjadi dua yaitu spesifik dan non spesifik, low back pain spesifik terjadi bila nyeri punggung melibatkan kerusakan tulang belakang dan saraf, sedangkan low back pain non spesifik jika nyeri punggung yang terjadi tidak melibatkan saraf atau sumber nyeri berasal dari organ viseral. ● Riwayat BAB dan BAK normal, menandakan keluhan yang dialami tidak mengganggu fungsi vegetatif pasien. Setiap hari pasien makan 3 x/hari. Menu makan pasien berupa nasi, protein nabati, dan sayur.
Klasifikasi LBP dapat diklasifikasikan berdasarkan perjalanan klinis dan etiologi: 1. Perjalanan Klinis - LBP Akut LBP disebut sebagai akut jika timbul untuk pertama kalinya dalam kehidupan pasien, atau setelah interval bebas rasa nyeri setidaknya selama minimal enam bulan, dan berlangsung tidak lebih dari enam minggu. - LBP Subakut LBP disebut sebagai subakut jika berlangsung selama enam sampai dengan 12 minggu. - LBP Kronis LBP disebut sebagai kronis jika berlangsung selama lebih dari 12 minggu 13
Klasifikasi LBP dapat diklasifikasikan berdasarkan perjalanan klinis dan etiologi: 2. Etiologi • Keterlibatan saraf - LBP Spesifik disebabkan oleh gangguan neurologis antara vertebra thorakal 12 sampai dengan lipatan bokong. - LBP Nonspesifik - LBP yang disebabkan bukan oleh gangguan neurologis antara vertebra thorakal 12 sampai dengan lipatan bokong. • Sumber nyeri - Viscerogenik Kelainan pada traktus genitourinarius dan organ pelvis serta kelainan, baik intraperitoneal dan retroperitoneal, yang mengiritasi peritoneum posterior dapat menyebabkan LBP. Rasa nyeri timbul dari jaringan atau organ yang persarafannya berhubungan secara segmental dengan jaringan superfisial daerah lumbosakral, dan nyeri jenis ini disebut juga sebagai nyeri alih (referred pain) tanpa perubahan struktural pada tulang belakang dan jaringan terkait. 14
Klasifikasi - Vaskulogenik Kelainan pada aorta descendens dan arteri iliaka, seperti oklusi vaskular, dapat menyebabkan nyeri yang berproyeksi ke punggung. - Neurogenik Kriteria definitif untuk nyeri neuropati adalah ketika terjadi radikulopati yang disertai nyeri dengan adanya gangguan sensorik. Kriteria nyeri neuropati probable yaitu hanya berdasarkan adanya gangguan motorik. Kriteria nyeri neuropati possible yaitu ketika radikulopati disertai nyeri terjadi pada ekstrimitas maupun batang tubuh dan terjadi sesuai dengan dermatomnya. - Spondilogenik LBP spondilogenik dapat didefinisikan sebagai nyeri yang berasal dari tulang belakang dan struktur yang terkait. Rasa nyeri diperparah oleh aktivitas dan sedikit banyak berkurang saat istirahat. Diagnosis LBP spondilogenik dapat dipertimbangkan jika pasien memiliki riwayat masalah tulang belakang seperti degenerasi diskus intervertebralis, keluhan serupa sebelumnya, atau trauma pada tulang belakang. - Psikogenik LBP yang disebabkan oleh gangguan psikologis yang dialami pasien 15
Etiologi LBP • Trauma - Herniasi diskus intervertebralis lumbal terjadi ketika diskus intervertebral runtuh dan menjepit saraf pada bagian anterior. - LBP muskular/fascial LBP muskular akut terjadi ketika tekanan ekternal, seperti tabrakan dengan orang lain atau ketika mengangkat beban berat, melukai otot dan fascia. - LBP yang berhubungan dengan fraktur Fraktur vertebra dapat terjadi karena baik karena trauma maupun bukan trauma, seperti pada osteoporosis. • Inflamasi - Tuberculous Spondylitis atau Purulent Spondylitis terjadi ketika basil tuberkel atau bakteri piogenik menghancurkan badan vertebra atau diskus intervertebralis. - Ankylosing Spondylitis adalah penyakit reumatik dengan faktor rheumatoid negatif di mana vertebra saling menempel seperti bambu. 16
Etiologi LBP • Tumor ganas terkadang bermetastasis ke vertebra lumbar, dan metastasis luas ke vertebra lumbar adalah satu gambaran patologis multiple myeloma. • Degenerasi - Degenerasi diskus intervertebralis a. Spondylosis deformans Spondylosis adalah penyakit degeneratif tulang belakang. Spondylosis disebabkan oleh proses degenerasi yang progresif pada diskus intervertebralis, yang mengakibatkan makin menyempitnya jarak antar vertebra sehingga mengakibatkan terjadinya osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebralis dan iritasi persendian posterior. b. Hernia nucleus pulposus (HNP) Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol yang kemudian menekan ke arah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang robek. Dasar terjadinya HNP adalah degenerasi diskus intervertebralis. - Lumbar non-spondylolytic spondylolisthesis Spondylolisthesis adalah kondisi tulang belakang yang salah satu ruasnya bergeser ke depan atau belakang dari ruas dibawahnya. Spondylolisthesis dapat menyebabkan kelainan struktur tulang belakang, penekanan pada nerve roots, dan kerusakan pada facet joint. Hal ini jarang terjadi pada pasien dengan usia dibawah 50 tahun dan pergeseran paling sering terjadi pada L 4 -L 5 17
Etiologi LBP • Penyebab Lain LBP juga dapat disebabkan oleh penyakit pada organ intraabdomen, seperti hati, kantung empedu, dan pancreas. Rasa sakit juga dapat bersumber dari organ abdomen posterior, seperti uterus, ovarium, dan vesika urinaria Faktor risiko LBP • Usia Kejadian LBP meningkat dan mencapai puncakya pada usia sekitar 55 tahun. Pada umumnya keluhan otot skeletal mulai dirasakan pada usia kerja 25 -65 tahun. • Jenis Kelamin Laki-laki dan wanita mempunyai risiko LBP yang sama sampai usia sekitar 60 tahun. Diatas 60 tahun wanita mempunyai risiko LBP yang lebih besar karena cenderung mengalami osteoporosis. • Psikologis Orang-orang dengan afektivitas negatif, menerima dukungan sosial yang rendah di tempat kerja, memiliki gangguan cemas, dan/atau depresi lebih rentan mengalami LBP. • Berat dan Tinggi Badan Orang-orang dengan tinggi badan yang besar lebih berisiko mengalami ketidakstabilan diskus akibat beban eksternal. orang-orang dengan BMI besar lebih berisiko mengalami LBP dibanding yang tidak. 18
Faktor risiko LBP • Pekerjaan Keluhan nyeri ini juga berkaitan dengan aktivitas pasien yaitu riwayat pekerjaan sebagai petani, yang duduk dengan kurang baik dan lama saat bekerja serta membawa beban berat yang dapat menjadi factor risiko. Berdasarkan teori yang telah dijabarkan sebelumnya, berdasarkan sumber nyeri, Pasien menyatakan skala nyeri pasien adalah 7, di kategorikan sebagai nyeri sedang. Pasien menyatakan nyeri jika berganti posisi dan membaik jika tiduran. Terjadi kontraksi dari otot dapat mempengaruhi rasa nyeri tersebut sehingga pasien lebih nyaman tiduran saja. Keluhan kelemahan pada anggota gerak bawah disangkal oleh pasien, hal ini menujukan bukan suatu kerusakan pada sistem saraf pusat yang dapat menyebakan fungsi motorik terganggu. Kemudian keluhan kaki kesemutan disangkal sehingga nyeri yang terjadi tidak menimbulkan gangguan pada sistem sensorik. Pasien tidak memiliki riwayat trauma yang memungkinkan terjadi kelainan tulang belakang, namun pasien memiliki faktor risiko, pekerjaan sebagai petani yang membungkuk dan membawa beban berat sehingga menyebabkan ketegangan otot tulang belakang. BAB dan BAK normal, nyeri perut bagian bawah di sangkal. 19
Diagnosis Sementara ● Diagnosis Klinis ● Diagnosis Topik ● Diagnosis Etiologi : Nyeri punggung bawah akut : N. Ischiadicus : LBP spesifik, dd non spesifik
Pemeriksaan Fisik (28 April 2021)
Pemeriksaan Fisik (28 Mei 2021)
Pemeriksaan Fisik (28 Mei 2021)
Pemeriksaan (28 April 2021) Status Neurologis Saraf otak : Tabel Pemeriksaan Nervus Kranialis 24
Saraf otak : Tabel Pemeriksaan Nervus Kranialis 25
Saraf otak : Tabel Pemeriksaan Nervus Kranialis 26
Saraf otak : Tabel Pemeriksaan Nervus Kranialis 27
Saraf otak : Tabel Pemeriksaan Nervus Kranialis Pemeriksaan sensibilitas Sensibilitas taktil ekstremitas atas: normal Sensibilitas taktil ekstremitas bawah: normal Pemeriksaan fungsi vegetatif Miksi Defekasi : Volume BAK normall, nyeri saat BAK (-) : BAB (+) 28
Pemeriksaan (28 April 2021) Ekstremitas - RP - 29
Tes Patrick Tes Contrapatrick Test Lasegue Test Naffziger Test Valsava Sensibilitas Fungsi Vegetatif BAB dan BAK normal : -/: +/+ : -/: Normal : 30
28 April 2021 31
Pemeriksaan (28 April 2021) X-Foto Lumbo. Sacral AP-Lateral Kesan : Tak tampak kompresi maupun listesis pada XFoto lumbosacralis Spondylosis lumbalis Penyempitan diskus intervertebralis 1 -2, 2 -3, 4 -5 Vacuum phenomenon pada diskus intervertebralis lumbal 1 -2 dan 2 -3 Peyempitan foramen intervertebralis lumbal 3 -4, 4 -5, dan 5 - sacral 1 Cenderung gambaran degenerative spine disease Sakroilitis kanan kiri grade II 32
Diskusi II • • • Pada pemeriksaan fisik saat pasien ditemui memiliki status generalisata yang baik, dan tidak ditemukan kelainan pada motorik pasien. Pasien dapat menggerakan ekstremitas bawah sesuai instruksi pemeriksa dan memiliki kemampuan sensorik yang baik. Pada pemeriksaan tanda vital, tekanan darah pasien adalah 158/93 mm. Hg, nadi x/menit dengan irama regular dan isi cukup, laju nafas 20 x/mnt dalam batas normal, suhu 36. 5 derajat (afebris), dan saturasi dalam keadaan baik. Berdasarkan kesan dari foto rontgen vertebra lumbosakral posisi anteroposterior dan lateral, Tak tampak kompresi maupun listesis pada X-Foto lumbosacralis, spondylosis lumbalis, Penyempitan diskus intervertebralis 1 -2, 2 -3, 4 -5, Vacuum phenomenon pada diskus intervertebralis lumbal 1 -2 dan 2 -3, Peyempitan foramen intervertebralis lumbal 34, 4 -5, dan 5 - sacral 1 menunjukkan kecenderungan gambaran degenerative spine disease, dan sakroilitis kanan kiri grade II, pada penyempitan diskus intervertebralis 1 -2, 2 -3, 4 -5, diskus dapat menonjol dan mengiritasi dural dari nerve root sekitarnya sehingga dapat juga menyebabkan nyeri pada punggang bagian bawah. 33
DISKUSI III DIAGNOSIS AKHIR ● Diagnosis Klinis ● Diagnosis Topik ● Diagnosis Etiologik : Ischalgia dextra : N. Ischiadicus : LBP spesifik (suspek HNP) 34
DISKUSI III TERAPI 1. Farmakologi ● - IVFD Asering 20 tpm ● Inj. Ketorolac 2 x 30 mg ● Inj. Mecobalamin 1 ampul/24 jam ● Inj. Ranitidin 2 x 1 ● Amitriptilin 2 x 1/2 PO ● Diazepam 2 x 2 PO ● Amlodipin 1 x 10 mg 2. Non Farmakologi ● Tirah baring ● Penggunaan Lumbal Corset ● Edukasi ● Konsultasi dokter spesialis rehab medik ● Program rehab medik (fisioterapi) 3. Planing MRI vertebrae lumbo sacral 35
Hernia Nucleus Pulposus ● Hernia adalah protrusi atau penonjolan dari sebuah organ atau jaringan melalui lubang yang abnormal. ● Nukleus pulposus adalah massa setengah cair yang terbuat dari serat elastis putih yang membentuk bagian tengah dari diskus intervertebralis. ● Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan suatu gangguan yang melibatkan ruptur annulus fibrosus sehingga nukleus pulposis menonjol (bulging) dan menekan kearah kanalis spinalis.
EPIDEMIOLOGI ● Prevalensi HNP berkisar antara 1 – 2 % dari populasi ● Usia yang paling sering adalah usia 30 – 50 tahun ● Pada penelitian HNP paling sering dijumpai pada tingkat L 4 -L 5; titik tumpuan tubuh di ● L 4 -L 5 -S 1 Pada penderita dewasa tua, nyeri punggung bawah mengganggu aktivitas sehari-hari pada 40% penderita dan menyebabkan gangguan tidur pada 20% penderita akan mencari pertolongan medis, dan 25% diataranya perlu rawat inap untuk evaluasi lebih lanjut
ANATOMI Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antara korpus vertebra yang berdekatan, sendi antara arkus vertebra, sendi kostovertebralis dan sendi sakroiliaka. Ligamentum longitudinal dan diskus intervertebralis menghubungkan vertebra yang berdekatan. Ligamentum longitudinal anterior, suatu pita tebal dan lebar, berjalan memanjang pada bagian depan korpus vertebra dan diskus intervertebralis, dan bersatu dengan periosteum dan annulus fibrosus.
PATOMEKANISME ● PROSES DEGENERATIF ● PROSES TRAUMATIK - Selain degenerasi, gerakan repetitive, seperti fleksi, ekstensi, lateral fleksi, rotasi, - dan mengangkat beban dapat memberi tekanan abnormal pada nukleus. Jika tekanan ini cukup besar sampai bisa melukai annulus, nucleus pulposus ini berujung pada herniasi. Trauma akut dapat pula menyebabkan herniasi, seperti mengangkat benda dengan cara yang salah dan jatuh.
GRADE Hernia Nukleus Pulposus terbagi dalam 4 grade berdasarkan keadaan herniasinya 1. Protrusi diskus intervertebralis : nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan annulus fibrosus. 2. Prolaps diskus intervertebral : nukleus berpindah, tetapi masih dalam lingkaran anulus fibrosus. 3. Extrusi diskus intervertebral : nukleus keluar dan anulus fibrosus dan berada di bawah ligamentum, longitudinalis posterior. 4. Sequestrasi diskus intervertebral : nukleus telah menembus ligamentum longitudinalis posterior
FAKTOR RESIKO ● Usia annulus fibrosus lama kelamaan akan hilang elastisitasnya ● ● ● sehingga menjadi kering dan keras, menyebabkan annulus fibrosus mudah berubah bentuk dan ruptur. Trauma Terutama trauma yang memberikan stress terhadap columna vertebralis, seperti jatuh. Pekerjaan terutama yang sering mengangkat barang berat dan cara mengangkat barang yang salah, meningkatkan risiko terjadinya HNP Gender Pria lebih sering terkena HNP dibandingkan wanita (2: 1)
DIAGNOSIS ● Anamnesis ○ ● kapan nyeri terjadi, frekuensi, dan intervalnya; lokasi nyeri; kualitas dan sifat nyeri; penjalaran nyeri; apa aktivitas yang memprovokasi nyeri; memperberat nyeri; dan meringankan nyeri. Selain nyerinya, tanyakan pula pekerjaan, riwayat trauma Px Neurologi ○ Pemeriksaan sensoris, pada pemeriksaan sensoris ini apakah ada gangguan sensoris, dengan mengetahui dermatom mana yang terkena akan dapat diketahui radiks mana yang terganggu. ○ Pemeriksaan motorik, apakah ada tanda paresis, atropi otot. ○ Pemeriksaan reflex, bila ada penurunan atau refleks tendon menghilang, misal APR menurun atau menghilang berarti menunjukkan segmen S 1 terganggu
Test HNP ● Pemeriksaan range of movement (ROM) ○ ● Pemeriksaan ROM ini memperkirakan derajat nyeri, function laesa, atau untuk memeriksa ada/ tidaknya penyebaran rasa nyeri. Straight Leg Raise (Laseque) Test ○ ● Pasien tidur dalam posisi supinasi dan pemeriksa memfleksikan panggul secara pasif, dengan lutut dari tungkai terekstensi maksimal. Tes ini positif bila timbul rasa nyeri pada saat mengangkat kaki dengan lurus, menandakan ada kompresi dari akar saraf lumbar. Lasegue Menyilang ○ Caranya sama dengan percobaan lasegue, tetapi disini secara otomatis timbul pula rasa nyeri ditungkai yang tidak diangkat. Hal ini menunjukkan bahwa radiks yang kontralateral juga turut tersangkut.
Test HNP ● Tanda Kerning ○ ● Biasanya kita dapat melakukan ekstensi ini sampai sudut 135 derajat, antara tungkai bawah dan tungkai atas, bila terdapat tahanan dan rasa nyeri sebelum tercapai sudut ini, maka dikatakan tanda kerning positif. Ankle Jerk Reflex ○ ● Dilakukan pengetukan pada tendon Achilles. Jika tidak terjadi dorsofleksi pada kaki, hal ini mengindikasikan adanya jebakan nervus di tingkat kolumna vertebra L 5 -S 1 Knee-Jerk Reflex ○ Dilakukan pengetukan pada tendon lutut. Jika tidak terjadi ekstensi pada lutut, hal ini mengindikasikan adanya jebakan nervus di tingkat kolumna vertebra L 2 -L 3 -L 4
DIAGNOSIS PENUNJANG ● X – RAY ○ ● Nucleus pulposus tidak dapat ditangkap di X-Ray dan tidak dapat mengkonfirmasikan herniasi diskus maupun jebakan akar saraf. Namun, X-Ray dapat memperlihatkan kelainan pada diskus dengan gambaran penyempitan celah atau perubahan alignment dari vertebra. MYLOGRAM ○ ● Pada myelogram dilakukan injeksi kontras bersifat radio-opaque dalam columna spinalis. Kontras masuk dalam columna spinalis sehingga pada X-ray dapat nampak adanya penyumbatan atau hambatan kanalis spinalis. MRI ○ Merupakan gold standard diagnosis HNP karena dapat melihat struktur columna vertebra dengan jelas dan mengidentifikasi letak herniasi.
TATALAKSANA ● Farmakologi ○ Analgetik dan NSAID ( Non Steroid Anti Inflamation Drug) Ibuprofen, Natrium diklofenak, Etodolak, Selekoksib. ○ Obat pelemas otot (muscle relaxant) Tinazidin, Esperidone dan Carisoprodol. ○ Kortikosteroid oral amitriptilin, Karbamasepin, Gabapentin. ○ Suntikan pada titik picu Cara pengobatan ini dengan memberikan suntikan campuran anastesi lokal dan kortikosteroid ke dalam jaringan lunak/otot pada titik picu disekitar tulang punggung. Cara ini masih kontroversi. Obat yang dipakai antara lain lidokain, lignokain, deksametason, metilprednisolon dan triamsinolon.
● Operatif ○ Pasien mengalami HNP grade 3 atau 4. ○ Tidak ada perbaikan lebih baik, masih ada gejala nyeri yang tersisa, atau ada gangguan fungsional setelah terapi konservatif diberikan selama 6 sampai 12 minggu. ○ Terjadinya rekurensi yang sering dari gejala yang dialami pasien menyebabkan keterbatasan fungsional kepada pasien, meskipun terapi konservatif yang diberikan tiap terjadinya rekurensi dapat menurunkan gejala dan memperbaiki fungsi dari pasien. ○ Terapi yang diberikan kurang terarah dan berjalan dalam waktu lama.
● Pilihan terapi operatif yang dapat diberikan adalah: ○ Distectomy Pengambilan sebagian diskus intervertabralis. ○ Percutaneous distectomy Pengambilan sebagian diskus intervertabralis dengan menggunakan jarum secara aspirasi. ○ Laminotomy/laminectomy/foraminotomy/facetectomy Melalukan dekompresi neuronal dengan mengambil beberapa bagian dari vertebra baik parsial maupun total. ○ Spinal fusion dan sacroiliac joint fusion Penggunaan graft pada vertebra sehingga terbentuk koneksi yang rigid diantara vertebra sehingga terjadi stabilitas.
PENCEGAHAN ● Olahraga secara teratur untuk mempertahankan ● ● kemampuan otot, seperti berlari dan berenang. Hindari mengangkat barang yang berat, edukasi cara mengangkat yang benar. Tidur di tempat yang datar dan keras. Hindari olahraga/kegiatan yang dapat menimbulkan trauma Kurangi berat badan
PROGNOSIS ● ● ● Death Disease Disability Discomfort Dissatisfaction : bonam : dubia ad bonam
FOLLOW UP
FOLLOW UP
DAFTAR PUSTAKA Pinzon, Rizaldy. Profil Klinis Pasien Nyeri Punggung Akibat Hernia Nukelus Pulposus. Vol 39. SMF Saraf RS Bethesda Yogyakarta. Indonesia. 2012. Hal 749 -751. Kumala, poppy. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Jakarta. Edisi Bahasa Indonesia. 1998. hal 505 Company Saunder. B. W. Classification, diagnostic imaging, and imaging characterization of a lumbar. Volume 38. 2000 Autio Reijo. MRI Of Herniated Nucleus Pulposus. Acta Universitatis Ouluensis D Medica. 2006. Hal 1 -31 Meli Lucas, Suryami antradi. Nyeri Punggung. Use Neurontin. 2003. Hal 133 -148 Sylvia A. Price. Lorraine M. Wilson. Patofisiologi Konsep-konsep prose penyakit. Jakarta : 1995. EGC. Hal 1023 -1026. Rasad, Sjahriar. Radiologi Doagnostik. Jakarta. Balai Penerbit FK Universitas Indonesia. Jakarta. 2005. Hal 337 S. M Lumbantobing. Neurologi Klinik. Badan Penerbit FK UI. Jakarta Badan Penerbit FK UI. Hal 18 -19 Rahim H. A. , Priharto K. Terapi Konservatif untuk Low Back Pain. [online]. [cited Jan 12]. Available from http: //www. jamsostek. co. id. Hal 1 -15 Pfirman CWA, Hodler J, Zanetti M, Boos N. magnetic Resonance Classification of Lumbar Invertebral Disc Degeneration. Spine Journal. 2001. DOI: 10. 1097/00007632 -200109010 -00011. Gregory DS, Seto CK, Wortley GC, Shugart CM. Acute Lumbar Disk Pain : Navigating Evaluation and Treatment Choices. American Family Physician: 2008: 78(7). The Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain Evidence Summary.
- Slides: 53