Presentasi Kasus VERTIGO Pembimbing dr N Takdir K

Presentasi Kasus VERTIGO Pembimbing: dr. N. Takdir K. Setiawan, Sp. S, Msc Disusun oleh: Auliana Danisya KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN SARAF RSUD Ambarawa PERIODE 19 OKTOBER – 21 NOVEMBER 2015

Identitas Pasien • • Nama Umur Jenis kelamin Status marital Pekerjaan Agama Alamat • Tanggal masuk RS • No. RM : Ny. M : 47 tahun : Perempuan : Menikah : Ibu Rumah Tangga : Islam : Kemloko 2/3 Bergas Kidul Bergas Kab. Semarang : 4 November 2015 pukul 19. 12 : 089733 -2015

Anamnesa • Keluhan utama Pusing berputar sejak 12 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang • 1 minggu SMRS pusing berputar hilang timbul, mual, muntah, telinga kanan berdenging & nyeri VAS 6 • Pusing dirasa membaik saat istirahat berbaring, dan pusing dirasa memburuk saat duduk atau berdiri • 2 hari SMRS pasien tidak bisa tidur dengan nyenyak dan pusing dirasa memberat. • Pasien merasa mual dan sempat muntah 4 x SMRS • Pasien pernah periksa ke dokter umum di klinik dan diberikan obat untuk 3 hari, jika keluhan tidak membaik pasien disarankan untuk periksa ke rumah sakit. Setelah minum obat dari dokter tidak banyak perubahan terhadap keluhan pasien.

Riwayat Penyakit Sekarang • Pasien menyangkal adanya pandangan kabur, penglihatan ganda, kelemahan anggota gerak, penurunan pendengaran, demam, kejang. • Pasien menyangkal adanya rasa baal, kesemutan, tidak ada penurunan berat badan, batuk, pilek, sakit tenggorokan, sesak nafas. • Buang air kecil dan buang air besar tidak terdapat keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat keluhan serupa sebelumnya • Riwayat stroke sebelumnya disangkal • Riwayat diabetes mellitus • Riwayat hipertensi • Riwayat trauma kepala • Riwayat operasi • Riwayat batuk pilek lama • Riwayat gangguan tidur dan perilaku • Riwayat sakit telinga : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga • Riwayat keluhan serupa pada keluarga : disangkal • Riwayat stroke pada keluarga : disangkal • Riwayat diabetes mellitus pada keluarga : disangkal • Riwayat hipertensi pada keluarga : disangkal

Anamnesis Sistem • • Sistem serebrospinal : pusing berputar Sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan Sistem respirasi : tidak ada keluhan Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (+) Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan Sistem integumentum : tidak ada keluhan Sistem urogenital : tidak ada keluhan

Diagnosis Sementara • Diagnosis klinis : pusing berputar onset akut, mual, muntah • Diagnosis topic : organ vestibularis • Diagnosis etiologi : vertigo perifer dd sentral

PEMERIKSAAN FISIK • Status generalis : Baik, gizi baik Keadaan umum : GCS E 4 V 5 M 6 Kesadaran : Compos mentis Tanda vital : Tekanan darah = 100/80 mm. Hg Pernapasan =20 x/menit Nadi = 86 x/menit Suhu = 36, 50

• Kulit : Turgor kulit supel • Kepala : Normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut. • Wajah : Simetris • Mata : Edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) • Telinga : Bentuk normal, simetris. • Hidung : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi • Mulut : Bibir simetris, faring tidak hiperemis, tonsil T 1 -T 1 tenang, • Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada deviasi trakea, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

• Thoraks : Simetris, retraksi suprasternal (-) • Pulmo : I = thoraks simetris dengan ekspansi baik P = fremitus takstil kanan=kiri, ekspansi dinding dada P = sonor di seluruh lapang paru A= vesikuler (+/+) , ronkhi (-/-), wheezing (-/-) • Cor : I = Tidak tampak iktus cordis P = iktus cordis tidak teraba P = Batas ICS III linea parasternal sinistra Batas kiri ICS VI linea midclavicula sinistra Batas kanan ICS IV linea sternalis dextra. A = BJ I dan II regular, Gallop (-/-), murmur (-/-)

• Abdomen : I = datar A= bising usus (+) P = dinding perut supel, turgor kulit lebih baik. , hepar dan lien tidak teraba P = timpani • Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema tungkai (-/-), sianosis (-)

Status Neurologis • Sikap tubuh : normal • Gerakan abnormal : tidak ada • Kepala : pusing berputar

Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri N. I Daya penghidu N N N. II Daya penglihatan N N Penglihatan warna N N Lapang pandang N N N. III Ptosis N N Gerakan mata ke medial N N Gerakan mata ke atas N N Gerakan mata ke bawah N N Ukuran pupil 3 mm Refleks cahaya langsung N N Refleks cahaya konsensuil N N Strabismus divergen – – Gerakan mata ke lateral bawah N N Strabismus konvergen N N IV

V VI N VII Sensibilitas muka N N Refleks kornea N N Trismus – – Gerakan mata ke lateral N N Strabismus konvergen N N Kedipan mata N N Lipatan nasolabial N N Sudut mulut N N Mengerutkan dahi N N Menutup mata N N Meringis N N Menggembungkan pipi N N Daya kecap kidah 2/3 Tidak dilakukan pemeriksaan

N. VIII N. IX Mendengar suara berbisik N N Mendengar detik arloji N N Tes Rinne Tidak dilakukan pemeriksaan Tes Swabach Tidak dilakukan pemeriksaan Tes Weber Tidak dilakukan pemeriksaan Arkus faring N Daya kecap lidah 1/3 belakang Tidak dilakukan pemeriksaan Refleks muntah Tidak dilakukan pemeriksaan Tersedak Tidak dilakukan pemeriksaan

N. XII Denyut nadi 86 x Arkus faring N Bersuara N Menelan Tidak ada kelainan Memalingkan kepala N Sikap bahu N Mengangkat bahu N Trofi otot bahu Eutrofi Sikap lidah Simetris Menjulurkan lidah N Trofi otot lidah Eutrofi Fasikulasi lidah -

Pemeriksaan tambahan • • • Nistagmus Dismetri Romberg test Nistagmus Stepping test Lhermitte’s test/tes distraksi = +/+ = -/-

• Dix hallpike maneuver = +

Kausa Mual dan Ataksia Tuli muntah Gejala Kompensasi neurologis Vertigo perifer Berat Jarang Sering Jarang Cepat Vertigo Sentral Sedang Sering Jarang Sering Lambat

Gejala BPPV Meniere’s Disease Labirinitis Vestibular Neuritis Vestibular Migraine Onset Rekuren Transien Posisional Rekuren Spontan Rekuren Spontan Memburuk Perubahan posisi Mungkin perubahan posisi Durasi Nistagmus Jam + (V/H) Menit-jam + (H) + + Kadang + Penurunan pendengaran - Tinnitus - + + + Mual + + Muntah + + Lain-lain Jarang, kecuali saat adanya perubahan posisi + Gigi berlubang Cedera kepala Riwayat pusing berputar Nyeri telinga Sensasi telinga penuh Infeksi bakteri/virus Infeksi virus R. migraine Mabuk perjalanan R. keluarga

Tanda dan Gejala Vertigo Perifer Pasien Vertigo Sentral 1. Serangan Intermiten Konstan 2. Pusing berputar Hebat Tidak terlalu hebat (Melayang, hilang keseimbangan) 3. Mual muntah Hebat Ringan 4. Nistagmus Selalu ada Ada/tidak ada 5. Ciri Nistagmus Tidak pernah vertikal Horizontal Sering vertikal 6. Kurang pendengaran / Sering ada Ada Jarang ada 7. Tanda Lesi batang otak Tidak ada Ada 8. Disartria Tidak ada Ada 9. Defek Visual Tidak ada Ada 10. Diplopia Tidak ada Ada 11. Drop attack Tidak ada Ada 12. Ataksia Tidak ada Ada 13. Gaya berjalan Lambat, tegak dan berhati- Lambat, tegak Bergerak menyimpang ke hati dan berhati-hati satu arah, ataksik Gerakan kepala Gerakan objek visual tinitus 14. Gerakan Pencetus

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Hemoglobin 14, 3 12 -16 g/dl Lekosit 6, 8 4, 0 -10 ribu Eritrosit 4, 47 4, 2 -5, 4 juta Hematokrit 42, 1 37 -43 % Trombosit 289 150 -400 ribu MCV 93, 5 80 -90 mikro m 3 MCH 32 27 -34 pg MCHC 32, 8 32 -36 g/dl RDW 12, 8 10 -16 % MPV 8, 6 7 -11 mikro m 3 Limfosit 2, 1 1, 7 -3, 5 10^3/mikro. L Monosit 0, 4 0, 2 -0, 6 10^3/mikro. L Granulosit 0, 2 2, 5 -7 10^3/mikro. L Eosinofil 0, 2 0, 004 -0, 8 10^3/mikro. L Basofil 0, 0 0 -0, 2 10^3/mikro. L Neutrofil 4, 2 1, 8 -7, 5 10^3/mikro. L Limfosit % 31, 2 (L) 25 -35 % Monosit % 5, 2 4 -6% Eosinofil % 2, 3 2 -4 % Basofil % 0, 1 0 -1 % Neutrofil % 61, 2 50 -70 % PCT 0, 247 0, 2 -0, 9 % PDW 14, 1 10 -15 %

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Glukosa Puasa 80 74 -106 mg/dl Glukosa 2 jam PP 80 <120 mg/dl SGOT 16 0 -35 U/L SGPT 14 0 -35 IU/L Ureum 16, 2 10 -50 mg/dl Kreatinin 0, 69 0, 45 -0, 75 mg/dl Asam Urat 2, 06 2 -7 mg/dl Cholesterol 131 <245 mg/dl HDL- Cholestrol 34 34 -87 mg/dl LDL-Cholesterol 88 <150 mg/dl Trigliserida 47 70 -140 mg/dl

Rontgen X-foto Cervical AP/Lateral/Oblique

• Aligment lurus • Tak tampak kompresi maupun listesis • Penyempitan foramen intervertebralis C 4 -5, C 5 -6 kanan

Diagnosis Akhir • Diagnosis klinik : Sindrom vertigo perifer • Diagnosis topic : Organ vestibularis • Diagnosis etiologic : Otogenik (Otitis Media Akut) & Penyempitan foramen intervertebralis

Penatalaksanaan • Farmakologi: – IVFD RL 20 tetes/menit – Injeksi piracetam 2 x 3 gram – Injeksi ceftriaxone 2 x 1 gram – Injeks ranitidine 2× 1 amp – Injeksi Kalmeco 1 x 1 amp – Injeksi Teranol 2 x 1 amp – P. O Clobazam 2 x 5 mg – P. O Mertigo 3 x 1 tab

• Non-farmakologi

• Planning – Konsul RM – Konsul dr. Sp. THT – Ro cervical

Prognosis • • • Death Disease Disability Discomfort Dissatisfaction Destitution : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Tanda vital 5 -11 -2015 6 -11 -2015 7 -11 -2015 8 -11 -2015 Tekanan darah 150/90 mm. Hg 140/80 mm. Hg 130/90 mm. Hg 110/70 mm. Hg Nadi 84 x/menit 86 x/menit 80 x/mnt Pernapasan 20 x/menit 18 x / menit 20 x/menit Suhu 36, 50 36, 00 36, 30 36, 5 Pusing berputar +++ +++ ++ Mual ++ ++ ++ + Muntah – – Penglihatan ganda – – Telinga berdenging +/- +/- Kaku leher – – S

O Nistagmus +/+ +/+ Px Lermit – – Px Dismetri – – Px Romberg – – A Vertigo

P Injeksi piracetam √ √ Injeksi ceftriaxone 2× 1 gr √ √ √ √ Injeksi ranitidin 2 x 1 amp – √ √ √ Injeksi kalmeco 1 x 1 amp √ √ Injeksi teranol 2 x 1 amp √ √ P. O Clobazam 2 x 5 mg √ √ P. O Mertigo 3 x 1 tab – – √ √ 2× 3 gr

Tanda vital 9 -11 -2015 10 -11 -2015 11 -11 -2015 12 -11 -2015 Tekanan darah 100/80 mm. Hg 140/80 mm. Hg 130/90 mm. Hg 150/90 mm. Hg Nadi 86 x/menit 80 x/mnt Pernapasan 20 x/menit 18 x / menit 20 x/menit Suhu 36, 50 36, 00 36, 30 36, 5 Pusing berputar ++ ++ + + Mual ++ – – – Muntah – – Penglihatan ganda – – Telinga berdenging +/– –/– –/– Kaku leher – – Nistagmus + + Px Lermit – – Px Dismetri – – Px Romberg + + S O

A Vertigo OMA OMA √ √ Injeksi ceftriaxone 2× 1 gr √ √ Injeksi ranitidin 2 x 1 amp √ √ Injeksi kalmeco 1 x 1 amp √ √ Injeksi teranol 2 x 1 amp √ √ P. O Clobazam 2 x 5 mg √ √ P. O Mertigo 3 x 1 tab √ √ P Injeksi piracetam 2× 3 gr

Terima Kasih