LAPORAN KASUS STROKE HEMORAGIK Dwi Rafita Lestari Pembimbing

LAPORAN KASUS STROKE HEMORAGIK Dwi Rafita Lestari Pembimbing : 1820221060 dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp. S, MSc

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. S No RM : 173091 -2019 Tanggal Lahir : 31 Desember 1955 Umur : 63 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Status Marital : Duda Pekerjaan Agama : Islam Alamat : Gondangsari 2/5 Rowoboni Banyubiru Kab. Semarang Ruang Rawat : Mawar / Kelas II Tanggal masuk : 24 Juni 2019 Tanggal keluar : 2 Juli 2019 (9 hari perawatan) : Petani

ANAMNESIS § KU Penurunan kesadaran, gelisah § RPS Pasien datang diantar keluarganya ke IGD RSUD Ambarawa pada hari senin tanggal 24 Juni 2019 pukul 15. 15 WIB atas rujukan dari klinik karena tidak sadar dan terlihat gelisah sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Menurut anak pasien, pasien ditemukan sudah terbaring di lantai karena jatuh pada hari kamis 20 juni 2019 dini hari ketika anak pasien baru pulang bekerja. Anak pasien mencoba berinteraksi dengan pasien tetapi pasien tidak merespon apapun. Tubuh pasien terasa kaku dan lemah. Keadaan tersebut membuat keluarga pasien membawa pasien ke klinik terdekat dan pasien sempat menjalani rawat inap di klinik tersebut selama 3 hari tetapi kondisi pasien tidak mengalami perbaikan.

ANAMNESIS § RPS Pasien sesekali menggerakan tangan atau kaki kirinya, tetapi tubuh bagian kanan tidak mengalami gerakan apapun. Pasien juga tampak sesak napas karena terdapat ritme napas yang cepat dan berat. Sebelum jatuh, anak pasien mengatakan bahwa ayahnya tidak memiliki keluhan kesehatan apapun dan terlihat sehat-sehat saja. Anak pasien juga mengakui bahwa ayahnya jarang bahkan hampir tidak pernah menjalani kontrol rutin kesehatan.

ANAMNESIS § RPD Menurut anak pasien, pasien terbilang jarang sakit dan tidak memiliki riawayat penyakit apapun. Sekalipun sakit, pasien hanya menderita flu dan batuk yang bisa sembuh dengan obat warung atau puskesmas. Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat kolesterol : disangkal Riwayat penyakit diabetes : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal

ANAMNESIS § RPK Menurut anak pasien, kakak pasien pernah ada yang menderita stroke dan meninggal karena stroke. Adik pasien juga ada yang menderita hipertensi. Namun, kedua orang tua pasien yang telah meniggal dunia dilaporkan tidak memiliki riwayat hipertensi maupun stroke. Riwayat hipertensi : ada Riwayat keluhan serupa : disangkal Riwayat stroke : ada

ANAMNESIS § Riwayat Sosial Ekonomi & Pribadi Pasien memiliki 3 orang anak, yaitu 1 anak perempuan dan 2 anak laki-laki. Pasien hanya tinggal berdua bersama anak ke-3 nya karena istri pasien telah meninggal dunia karena diabetes dan kedua anak pasien yang lainnya sudah berkeluarga dan memiliki rumah sendiri. Pasien bekerja sebagai petani yang sehari-harinya menggarap sawah dan berkebun mencari yang bisa dijual. Pekerjaan pasien tersebut hanya untuk mengisi waktu luang karena anak-anak pasien sudah melarang pasien bekerja karena sudah tua. Pasien tidak merokok dan jarang minum kopi.

Anamnesis Sistem neurologis : tidak ada gerakan anggota tubuh bagian kanan Sistem kardiovaskular : tidak ada keluhan Sistem respirasi : sesak napas Sistem gastrointestional : tidak ada keluhan Sistem integumen : tidak ada keluhan Sistem urogenital : tidak ada keluhan

Resume Anamnesis Pasien laki-laki berusia 63 tahun datang diantar keluarga ke IGD RSUD Ambarawa tanggal 24 Juni 2019 pukul 15. 15 WIB atas rujukan klinik dengan keluhan tidak sadar sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien sempat dirawat inap di klinik selama 3 hari, namun tidak ada perbaikan. Menurut keluarga, pasien sebelumnya ditemukan sudah terbaring di lantai akibat jatuh pada kamis dini hari tanggal 20 Juni 2019 dalam keadaan tidak sadar dan tidak merespon ketika diajak berinteraksi. Sebelum jatuh, keadaan pasien baik-baik saja dan tidak ada keluhan kesehatan apapun. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun. Pasien memiliki riwayat keluarga yaitu, kakaknya yang meninggal akibat stroke dan adiknya yang menderita hipertensi. Selama keadaan tidak sadar, pasien sesekali menggerakkan anggota tubuh bagian kiri tetapi anggota tubuh kanan tidak mengalami gerakan apapun. Pasien juga tampak sesak napas karena terdapat ritme napas yang cepat dan berat. Pasien bukan perokok atau penggemar kopi. Pasien jarang kontrol rutin kesehatan.

DISKUSI I Dari hasil data alloanamnesis ditemukan adanya penurunan kesadaran mendadak yang dialami pasien setelah diduga terjatuh sebelumnya. Penyebab penurunan kesadaran sangat beragam, dan dapat disebabkan oleh beberapa penyakit, seperti stroke, epilepsi, radang otak/infeksi organ lainnya, gagal ginjal, penyakit jantung, paru, gangguan elektrolit. Pada pasien terlihat kondisi cenderung mengarah ke stroke.

STROKE

DEFINISI Stroke adalah sindroma klinis dengan gejala berupa gangguan fungsi otak secara fokal maupun global yang dapat menimbulkan kematian atau kecacatan yang menetap lebih dari 24 jam, tanpa penyebab lain kecuali gangguan vaskular

EPIDEMIOLOGI Setiap tahun, hampir 700. 000 orang Amerika mengalami stroke, dan stroke mengakibatkan hampir 150. 000 kematian. Di Amerika Serikat tercatat hampir setiap 45 detik terjadi kasus stroke, dan setiap 4 detik terjadi kematian akibat stroke. Selain itu, 11% orang Amerika berusia 55 -64 tahun mengalami infark serebral silent; prevalensinya meningkat sampai 40% pada usia 80 tahun dan 43% pada usia 85 tahun. Prevalensi Stroke berdasarkan diagnosis nakes dan gejala tertinggi terdapat di Sulawesi Selatan (17, 9%), DI Yogyakarta (16, 9%), Sulawesi Tengah (16, 6%), diikuti Jawa Timur sebesar 16 per mil.

FAKTOR RISIKO Non modifable

KLASIFIKASI STROKE ISKEMIK STROKE HEMORAGIK

PATOFISIOLOGI STROKE ISKEMIK STROKE HEMORAGIK

MANIFESTASI KLINIS Perubahan tingkat kesadaran (somnolen, sopor, koma) Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk, batuk, dan terjadi secara tiba-tiba Muntah Pandangan ganda Kesulitan berbicara atau memahami orang lain Kesulitan menelan Kesulitan menulis atau membaca Perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan menggerakkan salah satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan motorik Kelemahan pada anggota gerak

DIAGNOSIS ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG

SKOR GADJAH MADA

SIRIRAJ SCORE Keterangan : 1. SSS > 1 : stroke hemoragik 2. SSS -1 s. d. 1 : perlu dikonfirmasi dengan CT-scan kepala 3. SSS < -1 : stroke iskemik

DIAGNOSIS KLINIS TOPIS ETIOLOGI PATOLOGIS

Gejala Awal Stroke Perdarahan Stroke Iskemik Gejala Peningkatan TIK Muncul pada awal serangan Dapat muncul kemudian, atau tidak -Nyeri Kepala muncul -Penurunan Kesadaran -Muntah Menyemprot -Pandangan Ganda Gejala Lateralisasi Dapat muncul kemudian, -Kelemahan anggota gerak sesisi atau tidak muncul -Baal sesisi -Otonom (BAB, BAK, keringat) Muncul pada awal serangan

PENATALAKSANAAN (ISKEMIK) Ø Memperbaiki aliran darah ke otak (reperfusi) Ø Prevensi terjadinya trombosis (antikoagulasi) Ø Proteksi Ø Statin neuronal/sitoproteksi

PENATALAKSANAAN (HEMORAGIK) Pengelolaan konservatif perdarahan intraserebral P. K. Perdarahan sub arachnoid Pengelolaan operatif

DIAGNOSIS SEMENTARA Diagnosis Klinis : penurunan kesadaran, kelemahan anggota tubuh kanan Diagnosis Topik Diagnosis Etiologi : - Vascular: stroke infark dd stroke hemoragik : Hemisfer sinistra

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan saat di IGD: GCS : E 2 M 4 V 2 Tanda-Tanda Vital : Tekanan darah : 149/80 mm. Hg Frekuensi nadi : 50 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat Frekuensi nafas : 30 x/menit, regular Suhu tubuh : 37, 2°C IV. 1 Pemeriksaan Umum (30 Juni 2019) GCS : E 1 M 3 V 1 Tanda-Tanda Vital: Tekanan darah : 130/90 mm. Hg Frekuensi nadi : 75 x/menit, regular, isi cukup, kuat angkat Frekuensi nafas : 35 x/menit, regular Suhu tubuh : 36, 7°C

STATUS GENERALIS Kepala : Bentuk kepala normocephal, rambut hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut. Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening pada leher. Kaku kuduk (+), burdzinski I (-) Wajah facies. Mata : Edema palpebra (-/-), alis mata hitam dan tersebar merata, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor Ø 3 mm/3 mm, refleks cahaya (+ melambat/+), refleks kornea (+/+) Telinga : AD/AS: Bentuk telinga normal, serumen (+), membran timpani sulit dinilai, nyeri tekan dan tarik (-) Hidung : Bentuk hidung normal. Deviasi (-) Sekret (-) Napas cuping hidung (-) Mulut : Mukosa gusi dan pipi tidak hiperemis, ulkus (-), perdarahan gusi (-), sianosis (-). : Raut muka pasien baik dan tidak terdapat kelainan

STATUS GENERALIS Thoraks Pulmo : Inspeksi : Normochest, gerak dada simetris, retraksi (-) Palpasi : Taktil fremitus kanan dan kiri sama Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi: VBS (+/+), ronkhi (+/+), wheezing (-/-) Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavikularis sinistra Perkusi : Batas kiri bawah: ICS IV linea axillaris anterior sinistra Batas kiri atas: ICS II linea parasternalis sinistra Batas kanan bawah: ICS IV linea parasternalis dekstra Batas kanan atas: ICS II linea parasternalis dekstra Auskultasi : BJ I dan II (+), murmur (-) sistolik, gallop (-). Abdomen : Inspeksi Auskultasi: Bising usus (+), normal Perkusi : Timpani di semua regio abdomen Palpasi : Dinding perut supel, hepar dan lien ttb, nyeri tekan (-) Ekstremitas : Datar, supel. : CRT <2 detik, sianosis (-), akral hangat (+)

STATUS PSIKIATRI Tingkah Laku : tidak bisa dinilai Orientasi : tidak bisa dinilai Kecerdasan : tidak bisa dinilai Daya Ingat : tidak bisa dinilai

Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri N. I. Olfaktorius Daya penghidu Tidak dinilai Daya penglihatan Tidak dinilai Pengenalan warna Tidak dinilai Lapang pandang Tidak dinilai Ptosis - - Gerakan mata ke medial Sulit dinilai Gerakan mata ke atas Sulit dinilai Gerakan mata ke bawah Sulit dinilai Ukuran pupil 3 mm 3 mm Bentuk pupil Bulat N. II. Optikus N. III. Okulomotor N. IV. Troklearis Refleks cahaya + + Strabismus divergen - - Gerakan mata ke lat-bwh - - Strabismus konvergen - - Menggigit Sulit dinilai Membuka mulut Sulit dinilai Sensibilitas muka Sulit dinilai Refleks kornea + + Trismus - - Gerakan mata ke lateral Sulit dinilai Strabismus konvergen Sulit dinilai Kedipan mata - - N. V. Trigeminus N. VI. Abdusen N. VII. Fasialis Lipatan nasolabial - - Sudut mulut dbn Mengerutkan dahi Sulit dinilai Menutup mata + + Sulit dinilai Menggembungkan pipi Sulit dinilai Daya kecap lidah 2/3 ant Sulit dinilai Mendengar suara bisik Tidak dilakukan Tes Rinne Tidak dilakukan Tes Schwabach Tidak dilakukan Meringis N. VIII. Vestibulokoklearis

N. IX (GLOSSOFARINGEUS) Arkus Faring Daya Kecap 1/3 Belakang Reflek Muntah Keterangan Simetris Tidak dinilai N. X (VAGUS) Keterangan Reflek muntah Tidak dinilai Bersuara Sulit dinilai Menelan Sulit dinilai N. XI (AKSESORIUS) Memalingkan Kepala Sikap Bahu Mengangkat Bahu Trofi Otot Bahu Keterangan Sulit dinilai N. XII (HIPOGLOSUS) Keterangan Artikulasi Sulit dinilai Menjulurkan lidah Sulit dinilai

Jenis Pemeriksaan Darah lengkap Hb Ht Eritrosit MCV MCHC Trombosit Leukosit Hitung Jenis Eosinofil Basofil Neutrofil Hasil Nilai Rujukan 14. 7 44. 2 6. 03 H 73. 2 L 24, 3 L 33, 2 252000 12, 6 H 11, 5 – 15, 5 gr/dl 35 - 47% 3. 8– 5, 2 juta/µL 82 – 98 f. L 27 – 32 pg 32 – 37 gr/d. L 150. 000 – 400. 000/µL 3. 600 – 11. 000/µL 0. 04 0. 03 H 10. 11 0. 04 -0. 8 % 0 -0. 2% % 1. 8 -7. 5 Limfosit Monosit RDW Kimia Klinik Glukosa sewaktu SGOT SGPT Ureum Kreatinin HDL direct LDL-cholesterol Asam urat Cholesterol 1. 7 0. 72 14. 6 25 -40 % 0. 2 -1 % 10 -18% 132 H 144 H 40 H 27 0. 82 45 128. 6 2, 53 191 Trigliserida Elektrolit Natrium Kalium 87 74 -106 mg/d. L 0 -50 U / L 0 -50 IU/L 10 -50 mg/d. L 0. 62 -1. 1 mg/d. L 37 -92 <150 2 -7 mg/d. L <200 dianjurkan 200 -239 resiko sedang >= 240 resiko tinggi 70 -140 129 2, 6 L L 136 -146 mmol/L 3. 5 -5. 1 mmol/L

Kesan : -Kardiomegali -Gambaran bronkopneumonia dd/ proses spesifik

Kesan : -Gambaran intracerebral hemoragik dengan vol. ± 59, 97 cm 3 pada temporalis sampai corona radiate kiri mendesak yang ventrikel lateralis kiri -Tampak peningkatan intracranial tanda-tanda tekanan

DISKUSI II Pada pemeriksaan fisik status generalisata ditemukan kesadaran E 1 M 3 V 1 yang dapat membuktikan bahwa benar ada penurunan kesadaran pada pasien. Kesadaran pasien termasuk ke dalam sopor yaitu suatu penurunan kesadaran yang ditandai dengan keadaan mengantuk yang dalam yang hanya dapat dibangunkan jika dirangsang nyeri. Pada pemeriksaan tanda vital di IGD ditemukan peningkatan sistolik yaitu 150/80 mm. Hg, bradikardia 50 x/menit, peningkatan frekuensi napas yaitu 30 x/menit, suhu tubuh 37, 2°C. Pada pemeriksaan hari perawatan ke-8 didapatkan tekanan darah 130/90 mm. Hg, frekuensi nadi 75 x/menit, frekuensi napas 35 x/menit, suhu tubuh 36, 8°C. Refleks cahaya dan pupil pasien dalam batas normal. Pemeriksaan nervus cranialis tidak dapat maksimal karena kondisi pasien yang tidak sadar. Hasil rontgen thorax didapatkan kardiomegali dan gambaran bronkopneumonia. Hasil CT scan didapatkan adanya intracerebral hemoragik dengan vol. ± 59, 97 cm 3 pada temporalis sampai corona radiate kiri yang mendesak ventrikel lateralis kiri. Hasil tersebut menunjukkan adanya stroke hemoragik pada pasien.

DIAGNOSA AKHIR Diagnosis klinis : Penurunan kesadaran, hemiparesis dextra Diagnosis topis : Hemisfer sinistra Diagnosis etiologi : Stroke hemoragik

TATA LAKSANA Non Medikamentosa Tirah baring Edukasi keluarga mengenai penyakitnya: Diagnosis pasien Tatalaksana yang akan dilakukan Prognosis dari penyakit yang diderita pasien 2. Medikamentosa Inj. Methylprednisolone 3 x 125 mg Inj. Citicoline 2 x 500 mg Inj. Ranitidine 2 x 1 amp Inj. Methylcobalamin 1 x 1 amp Inj. Ceftriaxon 2 x 1 amp Inj. Phenytoin 2 x 200 Inj. Manitol 4 x 125 tapp off Inj. Kalnex 3 x 1 Po sucralfat syr 2 x c 1