Refleksi Kasus Vertigo Pembimbing dr Fajar Maskuri M
Refleksi Kasus Vertigo Pembimbing : dr Fajar Maskuri, M. Sc, Sp. S Intan Noor Hanifa 15/383066/KU/18266 19103 Koas Saraf Rumah Sakit Akademik Universitas Gadjah Mada
I: DESKRIPSI KASUS
Identitas Pasien • • • Nomor RM Nama Tanggal Lahir Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Pekerjaan Tanggal Masuk Bangsal / Ruangan : 09**** : Ny. T. A. I : 10 Maret 1962 : 57 thn 1 bln 12 hari : Perempuan : Dowangan 03/16, Banyuraden : Islam : Ibu Rumah Tangga : 22 April 2019 : Bima 4
Keluhan Utama Pusing berputar dan mual muntah
Riwayat Penyakit Sekarang • ± 1 JSMRS OS merasakan pusing berputar, pusing dirasa seperti ingin jatuh, mual dan muntah, sempat muntah yang berisi makanan dan berwarna kuning. Pusing berputar dirasakan terus menerus dan skala berat sehingga pasien ke UGD. • Disangkal adanya gangguan pendengaran, kelemahan di anggota gerak dan nyeri dada
Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat keluhan serupa • Riwayat stroke • Riwayat tekanan darah tinggi • Riwayat penyakit jantung Maret 2019 • Riwayat penyakit DM • Riwayat cedera / trauma kepala • Riwayat alergi : disangkal : pernah mengalami IHD bulan : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga • Riwayat keluhan serupa pada keluarga • Riwayat hipertensi • Riwayat DM • Riwayat jantung • Riwayat stroke : disangkal : disangkal
Review Anamnesis Sistem • Sistem kunang‐ mata cerebrospinal (‐/‐), Pandangan kabur (‐), Kejang : kunang (‐/‐), nyeri kepala (‐), vertigo (+) • Sistem kardiovascular: Riw. HT (‐), riw. penyakit jantung (+), nyeri dada (‐) • Sistem respiratorius : Sesak nafas (‐), batuk (‐) • Sistem gastrointestinal : Mual (+), muntah (+), BAB (+) normal tidak ada keluhan • Sistem neuromuskuler : sulit menelan (‐), nyeri dan kaku pada otot ekstremitas
Resume Anamnesis Pasien wanita 57 tahun datang dengan keluhan pusing berputar ± 1 JSMRS, pusing dirasa seperti ingin jatuh, mual dan muntah, sempat muntah yang berisi makanan dan berwarna kuning. Disangkal adanya gangguan pendengaran, kelemahan di anggota gerak dan nyeri dada Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal, pasien memiliki riwayat IHD pada bulan Maret 2019. Pada keluarga pasien juga tidak pernah ada yang merasakan hal serupa.
Diagnosis Sementara • Diagnosis Klinis • Diagnosis Topis sentral • Diagnosis Etiologi : vertigo, nausea dan vomitus : sistem vestibular perifer dd sistem vestibular : vertigo perifer dd sentral
Pemeriksaan Fisik • Keadaan umum • Kesadaran • TD • Nadi • Pernapasan • Suhu : Tampak sakit sedang : Compos Mentis/ GCS = E 4 M 6 V 5= 15 : 131/79 mm. Hg : 71 x/menit, reguler, simetris, pulsasi kuat : 20 x/menit, Reguler : 36, 8 o. C
Pemeriksaan Kepala dan Leher • Kepala : Normosefali • Mata : Konjungtiva anemis (‐/‐), sklera ikterik (‐/‐) OS : pupil bulat, ø 4 mm, refleks cahaya langsung (+), Reflek kornea (+), Ptosis (‐), Eksoftalmus (‐) OD : pupil bulat, ø 4 mm, refleks cahaya langsung (+), Reflek kornea (+), Ptosis (‐), Eksoftalmus (‐) • THT : Rhinorea (‐), otorhea (‐), perdarahan (‐) • Mulut : bibir kering (‐) pucat (‐) erosi (‐) • Leher : pembesaran KGB (‐), tiroid tidak teraba membesar, trachea ditengah
Pemeriksaan Paru • Inspeksi : simetris, dinding dada sejajar perut, ruam (‐) • Palpasi : nyeri tekan (‐), fremitus taktil dbn, pengembangan dada simetris • Perkusi : sonor +/+ • Auskultasi : SDV +/+. Rhonki ‐/‐, wheezing ‐/‐, RBB ‐/‐, RBK ‐/‐ SDV (+/+) Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-) SDV (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-) RBB (-/-)
Pemeriksaan Jantung • Inspeksi • Palpasi • Perkusi • Auskultasi : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba LMS ICS 5 : tidak ada tanda pembesaran batas jantung : BJ I‐II regular, murmur (‐), gallop (‐), cardiomegali (‐)
Pemeriksaan Abdomen • Inspeksi: dinding perut normal, venektasi ( ‐), spider nevi (‐), caput medusa (‐) • Auskultasi: bruit aorta (‐), bising usus (+) • Perkusi: timpani 13 titik, organomegali (‐) • Palpasi: supel, nyeri tekan (‐), hepar dan lien sulit teraba, ren sulit diraba
Pemeriksaan Ekstremitas EKSTREMITAS ATAS EKSTREMITAS BAWAH • Akral hangat (+/+) • Akral pucat (‐/‐) • Edema (‐/‐) • WPK < 2 detik • Pulsasi kuat (+/+) • Rigiditas (‐) • Spasm (‐)
Status Psikiatrik Cara berpikir : Wajar, sesuai umur Tingkah laku : dbn Ingatan : Baik, amnesia (‐) Kecerdasan : Baik, sesuai tingkat pendidikan Status Neurologis Sikap ) : Simetris, lateralisasi (‐ Gerakan abnormal : (‐) Cara berjalan : Sulit dinilai Kognitif : Dalam batas normal
Pemeriksaan Saraf Kranialis N. I Olfaktorius Daya Penghidu N. II Optikus Daya Penglihatan Lapang Penglihatan Melihat Warna N. III Okulomotorius Ptosis Gerakan mata ke medial Gerakan mata ke atas Gerakan mata ke bawah Nistagmus Eksoftalmus Enoftalmus Pupil - Besar - Bentuk Refleks terhadap sinar langsung/tidak langsung Melihat ganda Kanan Kiri Tidak dilakukan >2/60 N N (-) Baik Baik (+) (-) (-) 4 mm Bulat, isokor, sentral (+) (-)
Pemeriksaan Saraf Kranialis
Pemeriksaan Saraf Kranialis
Fungsi Motorik, Sensorik, dan Otonom • Gerak • Refleks fisiologis B B +2 +2 • Kekuatan • Refleks patologis +5 +5 ‐ ‐ • Tonus normal • Clonus ‐/‐ • Eutrofi • Sensibilitas baik • Vegetatif (BAB BAK normal)
Refleks Fisiologis Refleks Biceps Normal Refleks Triceps Normal Refleks ulna dan Normal radialis Refleks Patella Normal Refleks Achilles Normal Refleks Patologis Babinski - - Chaddock ‐ ‐ Oppenheim ‐ ‐ Gordon ‐ ‐ Schaeffer ‐ ‐ Rosollimo ‐ ‐ Hofman Trommer ‐ ‐
Rangsang Meningeal Kaku kuduk : negatif Kernig sign : negatif Brudzinski III : TDN Brudzinski IV : TDN
• Pemeriksaan tambahan • • • Nose‐to‐finger test Past pointing test Nystagmus Tes Romberg Tandem gait Fukuda test : normal : +/+ : tidak dilakukan
Laboratorium PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN Hemoglobin 11, 3 g/dl 11. 7 – 15. 5 g/dl Leukosit 6900 3. 6 – 11. 0 ribu Hematokrit 34. 4 % 35 – 47% Trombosit 245 ribu 150 – 400 ribu Ureum 31, 8 mg/dl 10 – 50 mg/dl Kreatinin 0, 94 mg/dl 0. 45 – 0. 75 mg/dl Na 148 mmol/L 135‐ 145 K 4, 3 mmol/L Cl 110 mmol/L Hematologi Kimia Klinik Elektrolit 3. 5‐ 5. 1 95‐ 115
CT Scan MSCT kepala tampilan asal coronal dan sagital, tanpa injeksi kontras iv Tak tampak soft tissue swelling extracranial Spn dan celluae mastoidea normodens Gyri dan sulci tak prominent Batas white mtter dan grey matter tegas Ukuran ventrikel normal Tak tampak deviasi midline Kesan MSCT Head Tak tampak kelainan pada MSCT kepala ini
Diagnosis Akhir • Diagnosis Klinis : Vertigo, nausea • Diagnosis Topis : Sistem vestibular perifer • Diagnosis Etiologi : Neuritis vestibular dd BPPV
Tatalaksana Terapi UGD : ‐ Omeprazole 40 mg injection ‐ Ondansetron 4 mg/2 ml injection ‐ Dipenhydramine 10 mg/ml injection ‐ Flunarizine 5 mg tablet : Terapi lanjutan : ‐ Betahistin mesilat 6 mg tablet 2 x sehari ‐ Ibuprofen 200 mg tablet 3 x sehari ‐ Lorazepam 2 mg tablet 2 x sehari Plan : ‐ Edukasi pasien dan keluarga
BAB II: TINJAUAN PUSTAKA
Definisi VERTIGO Persepsi yang salah dari gerakan seseorang atau lingkungan sekitarnya.
Vertigo Jenis Vertigo vestibular ‐ rasa berputar yang timbul pada gangguan vestibular. Vertigo non vestibular ‐ rasa goyang, melayang, mengambang yang timbul pada gangguan sistem proprioseptif atau sistem visual. Non vestibular Vestibuler Perifer Visual / sistem proprioseptif Lesi di nucleus vestibularis batang otak, thalamus sampai ke korteks serebri. Terjadi pada lesi di labirin dan nervus vestibularis Polineuropati, mielopati, trauma leher, presinkop, hipotensi ortostatik, TTH, penyakit sistemik Tumor, epilepsi, demielinisasi, degenerasi, CVD BPPV, Meniere, neuritis vestibularis, labirintis, ototoksik, autoimun, tumor N. VII Central
Etiologi 1. Otologi (24 -61%): Benigna 3. Interna (+/‐ 33% karena gangguan kardio 2. Neurologik (23 -30%): 4. Psikiatrik : Klinik dan laboratorik : dbn Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV), Meniere Desease. Parese N VIII Uni/bilateral, Otitis Media Gangguan serebrovaskuler batang otak/ serebelum, Ataksia karena neuropati, Gangguan visus, Gangguan serebelum, Gangguan sirkulasi LCS, Multiple sklerosis, Malformasi Chiari, Vertigo servikal vaskuler): Hipo/hipertensi, Aritmia kordis, Penyakit koroner, Infeksi, Hipoglikemia, Intoksikasi Obat: Nifedipin, Benzodiazepin, Xanax Depresi, Fobia, Anxietas, psikosomatis
ANAMNESIS a. Bentuk serangan vertigo: Pusing berputar atau rasa goyang atau melayang. b. Sifat serangan vertigo: Periodik, kontinu, ringan atau berat. c. Faktor pencetus atau situasi pencetus dapat berupa: ‐ Perubahan gerakan kepala atau posisi. ‐ Situasi: keramaian dan emosional ‐ Suara d. Gejala otonom yang menyertai keluhan vertigo: Mual, muntah, keringat dingin ; Gejala otonom berat atau ringan.
e. Ada atau tidaknya gejala gangguan pendengaran seperti : tinitus atau tuli. f. Obat‐obatan yang menimbulkan gejala vertigo seperti: streptomisin, gentamisin, kemoterapi. g. Tindakan tertentu: temporal bone surgery h. Penyakit yang diderita pasien: DM, hipertensi, kelainan jantung. i. Defisit neurologis: hemihipestesi, baal wajah satu sisi, perioral numbness, disfagia, hemiparesis, penglihatan ganda, ataksia serebelaris.
PEMERIKSAAN FISIK üPemeriksaan umum üPemeriksaan sistem kardiovaskular: tekanan darah saat baring, duduk, dan berdiri dengan perbedaan >30 mm. Hg üPemeriksaan neurologis 1. Kesadaran; dapat menurun pada vertigo vestibuler sentral 2. Nervus kranialis 3. Motorik : kelumpuhan satu sisi (hemiparesis). 4. Sensorik : gangguan sensorik pada satu sisi (hemihipestesi).
Keseimbangan (pemeriksaan khusus neuro‐otologi) • Tes Nistagmus • Tes Rhomberg dipertajam (Sharpen Rhomberg) • Tes Jalan tandem • Tes Fukuda • Tes Past pointing • Tes Finger to Nose
Romberg Test Interpretation
Vertigo Otogenik vs Vertigo Neurogenik Vertigo Otogenik I. VERTIGO 1. Tipe 2. Arah Neurogenik Sering ditemukan rotatory directional Horisontal, Rotatory Sering non rotational Horisontal, Rotatory dan bentukan oscillopsia, scotoma a. Perubahan Posisi Dipengaruhi perubahan posisi kepala/tubuh Dipengaruhi gerakan leher b. Gangguan gait Jarang/tidak ada Sering ada c. Gangguan fungsi otonom Selalu ada Tidak/jarang terjadi d. Keluhan lain Tinitus, tuli Gangguan kesadaran II PEMERIKSAAN FISIK
III. PEMERIKSAAN NISTAGMUS a. Arah Indirectional Bidirectional b. Jenis Horisontal atau Horisontal Rotatory vertikal, downbeat up beat c. Fiksasi mata menghambat Tidak menghambat d. Posisional nistagmus Sukar diulang, latensi lama Mudah diulang, singkat e. Eye tracking Sinusoid Saccadic/ ataxic f. Kalori Unilateral weakness Bilateral weakness IV. PEMERIKSAAN VESTIBULO SPINAL a. Romberg- test mata terbuka tertutup Normal Abnormal b. Writing test Deviasi abnormal Ataxic/ gelombang c. Ataksia Tidak ada Sering ada
d. Finger to finger test Normal Abnormal e. Past pointing test Abnormal kedua tangan Abnormal, sisi lesi f. Stepping Penyimpangan sisi lesi Penyimpangan tak menentu g. Walking Mata tertutup ada penyimpangannya Mata terbuka / tertutup ada penyimpangannya
Vertigo Psikogenik vs Vertigo Neurogenik I. KELUHAN n. Lebih banyak merasa tubuh berputar n. Unsteadiness menonjol n. Drop attack banyak dikeluhkan n. Lingkungan sebagai pencetus n. Keluhan fisik lain menonjol n lingkungan berputar n Jarang II. PERJALANAN PENYAKIT Fluktuatif Bervariasi III. USIA Usia muda Lebih banyak orang tua IV. FISIK NEURALGIA Normal Abnormal V. NISTAGMUS Lebih lama Bersifat fisiologis Lebih cepat Bersifat patologis
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai dengan etiologi. • Pemeriksaan darah rutin (elektrolit, kadar gula darah) bila ada indikasi tertentu dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisis. • CT Scan atau MRI Brain
Diagnosis Banding • Stroke vertebrobasillar • Penyakit demelienasi • Menierre disease • Neuritis
Tatalaksana 1. Antihistamin (dimenhidrinat, difenhidramin, meksilin, siklisin) • Dimenhidrinat ‐ Durasi obat 4 – 6 jam ‐ Rute; p. o atau parenteral (i. m atau i. v) ‐ Dosis 25 mg – 50 mg (1 tablet), 4 kali sehari • Difenhidramin HCl ‐ Durasi obat 4 – 6 jam ‐ Rute; p. o ‐ Dosis 25 mg (1 kapsul) – 50 mg, 4 kali sehari • Senyawa Betahistin (suatu analog histamin): a) Betahistin Mesylate dengan dosis 12 mg, 3 kali sehari per oral. b) Betahistin HCl dengan dosis 8‐ 24 mg, 3 kali sehari. Maksimum 6 tablet dibagi dalam beberapa dosis.
2. Kalsium Antagonis Cinnarizine, mempunyai khasiat menekan fungsi vestibular dan dapat mengurangi respons terhadap akselerasi angular dan linier. Dosis biasanya ialah 15‐ 30 mg, 3 kali sehari atau 1 x 75 mg sehari.
Terapi BPPV kanal posterior a. Manuver Epley b. Prosedur Semont c. Metode Brand Daroff
Dix-Hallpike Manuver
Epley
Semont
Brandt Daroff
REFERENSI • Acuan Panduan Praktik Klinis Neurologi (2016) Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. • Muncie, Herbert et al. , 2017. Dizziness: Approach to Evaluation and Management. Am Fam Physician. 2017; 95(3): 154‐ 162. • Pearl, Philip L and Helene A. Emsellem, 2014. Neuro‐Logic: A primer on localization, Demon Medical Publishing. New York
TERIMA KASIH
- Slides: 55