LAPORAN KASUS Pembimbing dr Nurtakdir Kurnia Setiawan Sp

LAPORAN KASUS Pembimbing : dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp. S, M. Sc Reyhansyah Rachmadhyan H 2 A 014016 P

§ Nomor RM : 052 xxx-20 xx § Nama : Ny. R § Usia : 79 tahun § Jenis Kelamin : Perempuan § Alamat : Ngrawan lor, bawen Kab. Semarang § Pekerjaan : Pedagang § Pendidikan : SD § Status Marital : Menikah § Tanggal Masuk : 21 Juli 2019 § Bangsal / Ruangan : Asoka

Pusing berputar

§ Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan pusing berputar § Pusing dirasakan hilang timbul. Semakin bertambah ketika pasien duduk dan berjalan sedangkan berkurang saat pasien berbaring dan memejamkan mata. § Pusing dirasakan pasien hingga pasien terasa ingin jatuh, keluhan ini timbul secara mendadak, hilang timbul dan keluhan bertambah jika pasien berubah posisi dari berbaring duduk berdiri ataupun juga sebaliknya

§ Sebelumnya, pasien pernah mengeluh keluhan yang sama 1 tahun yang lalu. Namun, keluhan pusing berputar yang dirasakan sekarang lebih berat dibandingkan dengan keluhan 1 tahun yang lalu. § Keluhan lain seperti kaku pada leher dan diikuti dengan mual dan muntah § Pasien memutuskan untuk pergi ke IGD RSUD Ambarawa dan di rawat inap

§ Riwayat keluhan serupa : diakui, 1 tahun yang lalu dan didiagnosis vertigo oleh dokter. § Riwayat sakit telinga : disangkal § Riwayat stroke : disangkal § Riwayat tekanan darah tinggi : diakui § Riwayat penyakit jantung : disangkal § Riwayat penyakit DM : disangkal § Riwayat cedera / trauma kepala : disangkal

§ Riwayat keluhan serupa : disangkal § Riwayat stroke : disangkal § Riwayat DM : disangkal § Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal § Riwayat Jantung : disangkal § Riwayat tumor pada keluarga : disangkal

§ Pasien merupakan seorang pedagang, pasien biasa mengurus cucu dan sedikit mengerjakan pekerjaan rumah. § Datang dengan status pasien BPJS PBI, kesan ekonomi cukup. § Pasien menyangkal pernah minuman keras atau merokok § Pasien jarang olahraga § Pasien menyangkal memakai obat-obatan terlarang dan jamuan rutin.

§ Sistem cerebrospinal : Pusing berputar § Sistem kardiovascular : Hipertensi § Sistem respiratorius : Tidak ada keluhan § Sistem gastrointestinal : Mual, muntah (+) § Sistem neuromuskuler : Kaku pada leher § Sistem urogenital : Tidak ada keluhan § Sistem integumen : Tidak ada keluhan

§ Berdasarkan hasil anamnesis pasien mengeluhkan pusing berputar seakan dunia di sekitarnya berputar § Hal tersebut adalah vertigo. § Vertigo adalah halusinasi gerakan lingkungan sekitar yang serasa berputar mengelilingi pasien atau pasien serasa berputar mengelilingi lingkungan sekitar

§ Pada pasien terdapat keluhan pusing berputar yang timbul bersifat hilang timbul dan episodik, dipengaruhi perubahan posisi kepala terdapat keluhan mual dan muntah. § Pusing berputar ini hingga menyebabkan pasien tidak dapat melakukan aktivitas, keluhan ini umumnya terjadi pada vertigo perifer. Sedangkan pada vertigo tipe sentral, bangkitan vertigo lebih lambat, dengan derajat yang ringan, tidak dipengaruhi oleh gerakan kepala, tidak ada gangguan pendengaran. § Berdasarkan anamnesis tersebut didapatkan gambaran klinis vertigo vestibular tipe perifer dan sentral (mixed type).

§ Selain itu pasien juga mengeluhkan kaku pada leher yang sudah timbul sejak 1 tahun yang lalu. Kaku pada leher dirasakan hilang timbul dan rasanya leher seperti berat, dimana kaku leher ini timbul saat pasien kelelahan. Kaku pada leher pasien ini dirasakan menjalar sampai ke bahu dan lengan. § Kaku pada leher dan leher terasa berat dapat terjadi karena adanya spasme pada otot leher secara terus menerus. Kecemasan, kelelahan depresi dapat menimbulkan ketegangan pada otot-otot tersebut

§ Diagnosis klinis : pusing berputar, mual, muntah, kaku pada leher § Diagnosis topis : organ vestibular, perifer dd sentral, organ non vestibular § Diagnosis etiologis : cervicogenic, dd/ otogenik

§ KU : tampak sakit sedang § Kesadaran : compos mentis (GCS E 4 -V 5 -M 6) TANDA VITAL § Tekanan Darah : 240/100 mm. Hg § Nadi : 88 kali/ menit § Respirasi : 21 kali/ menit § Suhu : 36, 5 o. C STATUS GENERALIS § Kepala § Mata merata : normocephal, rambut hitam, distribusi : edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor ø 3 mm/3 mm, RCL+/+, RCTL+/+, refleks kornea+/+

§ Telinga : bentuk normal, lubang lapang, membran timpani intak, discharge (-) § Hidung : deformitas (-), deviasi septum (-), sekret : mukosa tidak hiperemis, uvula ditengah : simetris, tidak ada pembesaran KGB Tenggorokan Leher § Thoraks § Abdomen § Ekstremitas : simetris, normochest, VBS +/+, rhonki /-, wheezing -/-, BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-) : datar, supel, bising usus (+), hepar dan lien tidak teraba : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-)

§ Status Psikiatri Tingkah laku : Normoaktif Perasaan hati : Normoritmik Orientasi : Orientasi orang, waktu, dan tempat baik Kecerdasan : Dalam batas normal Daya ingat : Dalam batas normal Status Neurologis Sikap : Simetris dan lurus Gerakan abnormal : Tidak ada gerakan abnormal Cara berjalan : Tidak ada gangguan Kognitif : Tidak ada gangguan komunikasi

§ Pemeriksaan Nervus Kranialis : dalam batas normal § Pemeriksaan Khusus Romberg test: (+) Nistagmus: (+) Fukuda (+) Lermit (+) Past Pointing test: (+) Dix-Hallpike Test (+)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN Hemoglobin 11, 7 – 15, 5 g/dl Leukosit 5. 760 3600 – 11. 000 Limfosit 2, 03 1, 0 – 4, 5 x 103/mikro Monosit 0, 363 0, 2 – 1, 0 x 103/mikro Eosinofil 0, 231 0, 04 – 0, 8 x 103/mikro Basofil 0, 046 0 – 0, 2 x 103/mikro Neutrofil 2, 55 1, 8 – 7, 5 x 103/mikro Limfosit % 39 25 – 40% Monosit % 3, 60 2 – 8% Eosinofil % 2, 91 2 – 4% Basofil % 0, 3 0 – 1% Neutrofil % 61, 5 50 – 70% 4, 40 3, 8 – 5, 2 juta Hematokrit 34, 80 L 35 – 47 % Trombosit 219 150 – 400 ribu MCV 75, 8 L 82 – 98 f. L MCH 25, 4 L 27 – 32 pg 37, 1 32 – 37 g/dl GDS 92 82 – 115 mg/dl SGOT 19 0 – 35 U/L DARAH LENGKAP • Laboratorium, tanggal 21 juli 2019 Eritrosit MCHC KIMIA KLINIK

SGPT 11 0 – 35 U/L Ureum 34, 9 10 – 50 mg/dl 0, 84 H 0, 45 – 0, 75 mg/dl 58 37 – 92 mg/dl 237, 0 H <150 mg/dl Total protein 6, 89 6 – 8 g/dl Albumin 4, 46 3, 4 – 4, 8 g/dl Globulin 2, 43 2, 0 – 4, 0 g/dl Asam urat 5, 42 2 – 7 mg/dl Cholesterol 312 H <200 mg/dl Trigliserida 115 70 – 140 mg/dl Non reaktif Kreatinin HDL Direct LDL Cholesterol SEROLOGI Hbs. Ag

§ Spondylosis cervicalis § Allignment lordotik § Tampak penyempitan diskus intervertebr C 4 -C 5 § Tak tampak kompresi maupun listesis § Cervical rib C 7

§ 1. Dari hasil pemeriksaan diatas, ditemukan bahwa Romberg test (+), nistagmus (+), fukuda test (+), past pointing (+), hasil pemeriksaan tersebut maka pada pasien ini lebih mengarah ke vertigo central. § 2. Dari hasil pemeriksaan rontgen cervicalis didapatkan kesan: spondilosis cervicalis dan penyempitan foramen dan diskus intervertebralis C 4 -C 5, Vertigo berkaitan dengan perubahan degeneratif pada pasien spondilosis servikalis dan hilangnya aliran darah ke otak Hal ini juga didukung dengan hasil pemeriksaan lermit test (+)

§ Diagnosis Klinis : Pusing berputar, mual, muntah, kaku pada leher Diagnosis Topis : organ non vestibular § Diagnosis Etiologi : Vertigo Mixed Type dd Cervicogenic

§ IVFD Asering 20 tpm § Inj. Ranitidin 2 x 1 amp § Inj. Metycobalamin 1 x 1 amp § Inj. Piracetam 2 x 3 § Inj. Ondancentron 3 x 1 amp (prn) § PO Betahistin 3 x 6 mg § PO Clobazam 2 x 5 § PO Candesartan 1 x 8 mg

§ Death : Dubia ad bonam § Disease : Dubia ad bonam § Dissability : Dubia ad bonam § Discomfort : Dubia ad bonam § Dissatisfaction: Dubia ad bonam § Distutition : Dubia ad bonam