Ortopedik Cerrahi Sonrasnda Erken Ambulasyon Anestezik Analjezik Yaklamlar

Ortopedik Cerrahi Sonrasında Erken Ambulasyon: Anestezik / Analjezik Yaklaşımlar Dr Volkan Hancı

Ambulasyon • Ambulasyon • genel anlamı ile bir ameliyat veya hastalıktan sonra ayağa kalkma, • Erken ambulasyon • bir ameliyat veya hastalıktan sonra mümkün olan en kısa sürede ayağa kalkma • Erken ambulasyon modern tıp pratiğinde her geçen gün gelişmektedir. • İronik bir şekilde erken ambulasyonla ilgili bilinen ilk bilimsel yazı • 1899 yılında Emil Reis tarafından yayınlanmıştır • Erken ambulasyon kavramı ile ilgili pubmedde yer alan ilk literatür • 1945 yılına aittir ve Colwell cerrahi sonrası olgularda güncel literatür eşliğinde erken ambulasyonu tartışmıştır

Erken Ambulasyon • Erken ambulasyon, • uzun süre yatışın neden olduğu pulmoner komplikasyonlar ve tromboembolik olaylar gibi istenmeyen sonuçların azaltılması yanında hastane maliyetlerinin de azalmasına katkıda bulunması ile devamlı güncel bir konu olarak kalmaktadır. • Erken ambulasyon; • • • derin venöz tromboz, pulmoner emboli, pulmoner komplikasyon riski, postop tromboemboli riski, bası yaralarının, kardiovasküler komplikasyonların azalması yanında, özellikle geriatrik ortopedik olgularda postoperatif deliryumun ve postoperatif kognitif disfonksiyon önlenmesinde de etkin olduğu bildirilmektedir.

Erken Ambulasyon • Ortopedik cerrahi girişimlerden sonra erken ambulasyon • ek olarak eklem fonksyonlarının korunması gibi avantajlar da içermektedir. • Erken ambulasyon hastane yatış süresini de azaltmaktadır. • Kalça fraktürleri sonrasında ambulasyon zamanının postoperatif komplikasyon sıklığı ve hastane yatışı üzerine etkilerinin değerlendirildiği retrospektif bir çalışmada • gecikmiş ambulasyonun deliryum ve pnömoni sıklığını ve buna paralel olarak hastane yatış süresini arttırdığı belirlenmiştir.

Erken Ambulasyon ve ERAS • Erken ambulasyon özellikle son yıllarda giderek populer olan • cerrahi sonrası hızlandırılmış derlenme (ERAS) protokollerinde önemli bir yer tutmaktadır. • Ortopedik cerrahi için de ERAS protokolleri hazırlanmış olup, genel hatlarıyla, • preoperatif olarak olguların optimal hazırlığı ve nutrisyon durumunun optimalize edilmesi, • cerrahi sırasında rejyonel anestezi tekniklerinin kullanılmasını, • bulantı ve kusmanın etkin tedavisini, • opioidlerin kullanımının sınırlandırıldığı, • lokal infiltrasyon tekniklerini de içeren multimodal analjezi tekniklerinden faydalanılmasını, • erken postop nutrisyonu ve erken ambulasyonu içermektedir

Ambulasyon • Ambulasyon mesafesi genellikle fizyoterapisler tarafından ölçülür • Hastaneden çıkış kriterleri arasında yer alır. • Her ne kadar erken ambulasyon pek çok komplikasyonun engellenmesinde önemliyse de ambulasyonu düşünülen olgularda en çok tartışılan ve çekinilen konu potansiyel olarak artmış düşme riski olarak bildirilmektedir • Hastane içi düşmeler • hastane yatışının uzamasına, • hastane maliyetlerinin artmasına ve • ciddi organ disfonksiyonu ve ölüme dek gidebilen geniş bir yelpaze içerisinde postoperatif komplikasyonların artışına neden olmaktadır • Bu nedenle ambulasyonu planlanan olgularda ambulasyonda görevli kuadriseps kası gibi kasların güçsüzlüğü, ambulasyon öncesi yeterli şeklide belirlenmelidir

Ambulasyonu etkileyen faktörler • Ortopedik cerrahi sonrası ambulasyonu etkileyen pek çok faktör bulunmaktadır. • Bu faktörler • preoperatif faktörler, • anestezik faktörler ve • analjezik faktörler başlıkları altında incelenebilmektedir.

Ambulasyon - Preoperatif Faktörler • Preoperatif dönemde olguların • fizik aktiviteleri, • kondüsyon durumları ve • fraktür öncesi ambulatuvar durumları, erken ambulasyonda önemli faktörler arasında yer almaktadır. • • • Obez, osteoartriti bulunan, preoperatif dönemde düşük aktivite düzeyine sahip, ileri yaşta, kardiovasküler fitnes kapasitesi düşük ya da preoperatif dönemde malnütre olan olgularda, yüksek ASA skoruna sahip olgularda genel olarak cerrahi sonrası ambulasyon süresinin uzun olduğu bildirilmektedir.

Ambulasyon - Preoperatif Faktörler • Fraktür öncesi ambulatuvar durum, fraktür sonrası ilk ambulasyon zamanı ve fonksiyonel sonuçlar üzerinde en önemli faktörler arasında yer almaktadır. • Fraktür öncesi kısıtlanmış fiziksel aktivitesi olan veya bakım hastası olarak adlandırılabilecek olgularda fonksiyonel sonuçlar kötüdür. • Benzer şekilde, Yüksek ASA risk skorları geç ambulasyon ve kötü fonksiyonel sonuçlarla ilişkilidir. • Genç yaş, fraktür öncesi bağımsız olarak ambulasyon, evinde günlük yaşamsal aktiviteleri yapabilme kapasitesi iyi fonksiyonel sonuçla ilişkili faktörler olarak sıralanmaktadır. • 85 yaş altı olgular, ASA I, II olgular, bir yıl sonunda kırık öncesi ambulatuvar fonksiyonları sağlayabilecek olgular olarak bildirilmektedir

Ambulasyonu etkileyen Faktörler • Erken ambulasyonda rol oynayan intraoperatif anestezik faktörlerle ilgili pek çok çalışma vardır. • Kullanılan anestezi şeklinin erken ambulasyon ve erken taburculuğa etkisi oldukça pek çok çalışmada değinilen bir konudur. • Olguların intraoperatif yönetiminde rejyonel anestezi yöntemlerinin kullanılmasının erken ambulasyonda önemli olduğu pek çok yayında bildirilmektedir. • İntraoperatif dönemde intravenöz opioidler kullanılan olgular ile karşılaştırıldığında, epidural anestezi ile operasyonu yapılan ve postoperatif dönemde epidural analjezi uygulanan olgularda diz ekstansiyonun ortalama 4 derece, fleksiyonunun ise ortalama 7 derece daha fazla olduğu bildirilmiştir. • Eğer genel anestezi yöntemi uygulanacaksa olgularda hızlı derlenmeye olanak tanıyan desfluran, remifentanil gibi ajanların kullanılması da özellikle vurgulanmaktadır

Ambulasyonu etkileyen Faktörler • Özellikle ortopedik cerrahi sonrası fiziksel aktivite postoperatif yönetimin en önemli komponentlerinden birini oluşturmaktadır. • Ortopedik operasyonların ardından yeterli ortopedik stabilizasyonun sağlanması sonrası olgular ambulasyon açısından yüreklendirilmelidir. • Hemiartroplasti, total artroplasti gibi operasyonlardan sonra olgular walker gibi ağırlık dağılımı ve yürümeyi kolaylaştırıcı ekipmanlar kullanarak ambulasyonu sağlanmalıdır. • Diğer taraftan internal fiksasyon yapılan olgular gibi olgularda mobilizasyon genel itibariyla bir süre kısıtlı olmaktadır. • Bu nedenle olguların ortopedik açıdan geçirdikleri operasyonlar ve ortopedik stabilizasyon da ambulasyonun zamanı konusunda kritik bir önem taşımaktadır

Ambulasyonu etkileyen Faktörler • Cerrahi sonrası postoperatif dönemde pek çok faktör ambulasyonun önünde engel olarak durmaktadır. • Bunlar • ağrı, halsizlik, yorgunluk, aşırı sedasyon, bulantı, kusma, • uygulanan anestezik yönteme bağlı olarak kas motor aktivite güçsüzlüğü, duysal blok, propioseptif blok ve • ortostatik instabilite olarak sayılabilmektedir. • Bu faktörler başta olmak üzere pek çok faktör kalça veya diz replasman cerrahisi geçiren ortopedik hastata grubunda ambulasyonu etkilemektedir.

Ambulasyonu Etkileyen Faktörler • Bu faktörler arasında postoperatif dönemde anestezi yönetimi açısından postoperatif ağrı ve analjezi üzerinde en çok çalışılan faktörler arasında yer almaktadır. • Artroplastileri de içeren alt ekstremite ortopedik cerrahi girişimleri sıklıkla orta ve ciddi derecede ağrıyla ilişkilidir • Postoperatif ağrı elektif ortopedik cerrahi sonrasında hastaların en önemli yakınmasını oluşturmakta ve olguların erken postoperatif dönemde fonksiyonel yeterliliği ile erken ambulasyonunu geciktirebilmektedir • Postoperatif dönemdeki kötü fiziksel durum ve yüksek VAS skorları ile ilişkili kontrol edilmeyen postoperatif ağrı erken ambulasyonu engelleyen en önemli faktörler olarak göze çarpmaktadır. • Ortopedik cerrahi sonrasında perioperatif ağrının etkili tedavisi erken ambulasyon ve rehabilitasyonun yanında uzun dönemde fonksiyonel sonuçlar üzerine de etkili olmaktadır

Ambulasyonu etkileyen faktörler • Ortopedik cerrahi girişimlerde etkin perioperatif ağrı tedavisi protokollerinde nöroaksiyel ve periferal sinir bloklarını içeren, rejyonel anestezik teknikler, lokal anestezik enjeksiyonları ve infüzyonları önemli yer tutmaktadır • Geçmiş çalışmalar ortopedik cerrahide rejyonel anestezi tekniklerinin erken ambulasyon ile ilişkili olduğu güçlü kanıtlarla vurgulanmaktadır • Etkin ağrı tedavisi sadece erken ambulasyonda değil, uzun dönem fonksiyonel sonuçlar üzerinde de oldukça etkilidir.

Ambulasyonu etkileyen faktörler • Yapılan geçmiş bir çalışmada, diz artroplastisi sonrası, sadece opioid ajanlar ile postoperatif ağrı tedavisi uygulanan olgular ile rejyonel analjezi uygulanan olgular karşılaştırılmıştır. • Bu çalışmada, 6 haftalık takip boyunca rejyonel analjezi uygulanan olgularda diz fleksiyonu sağlanmasının, sadece opioid kullanan olgular ile kıyaslandığında daha kolay olduğu belirtirmiştir. • Çalışmada rejyonel anestezi grubunda belirlenen bu avantajın 3 aya kadar devam ettiği vurgulanmaktadır. • Çalışma perioperatif periyotta etkin ağrı tedavisinin erken ambulasyon, erken rehabilitasyon ve uzun dönem fonksyonel iyileşme üzerine etkin olduğunu bildirmektedir. • Rejyonel analjezi teknikleri ortopedik cerrahi sonrasında, non steroidal anti enflamatuar ilaçlar, asetaminofen, düşük doz opioidler gibi ajanları da içeren bütüncül bir multimodal analjezi rejiminin parçaları arasında yer almaktadır

Ambulasyon Üzerine etkili faktörler – Rejyonel Anestezi Teknikleri – Epidural Analjezi • Geçmiş çalışmalarda devamlı epidural analjezinin, parenteral opioidlerle karşılaştırıldığında erken ambulasyon ve fonksiyonel iyileşme üzerine olumlu etkileri rapor edilmiştir. • İntraoperatif dönemde intravenöz opioidler kullanılan olgular ile karşılaştırıldığında, epidural anestezi ile operasyonu yapılan ve postoperatif dönemde epidural analjezi uygulanan olgularda diz ekstansiyonun ortalama 4 derece, fleksiyonunun ise ortalama 7 derece daha fazla olduğu bildirilmiştir • Devamlı epidural analjezinin multimodal analjezi protokolünün bir parçası olduğu protokollerde çok düşük doz lokal anestezik (0. 06% bupivakain) ile opioid kombinasyonunun motor bloğu çok aza indirirken etkili postoperative analjezi ve erken ambulasyona izin verdiği vurgulanmaktadır

Ambulasyon Üzerine etkili faktörler – Rejyonel Anestezi Teknikleri – Epidural Analjezi • İntraoperatif anestezik yaklaşımda kullanılan rejyonel anestezi yöntemleri arasında da • • gerek tek doz uygulamalar, gerek devamlı kateterizasyon teknikleri, gerekse spinal anestezi ile kombine şekilde önemli bir yer alan epidural anestezi; özellikle postoperatif dönemde oldukça ağrılı olan artroplasti operasyonlarında hem anestezik yönetim, hem postoperatif ağrının etkin kontrolü, hem de mobilizasyonun hızlandırılması için periferik sinir blokları ile birlikte önemli bir yer tutmaktadır. • Bu tip olgularda özellikle epidural anestezi ve epidural kateterizasyon ve periferik sinir bloklarının erken ambulasyon ve etkili postoperatif rehabilitasyonun en önemli anahtar faktörü olduğunu vurgulanmaktadır.

Ambulasyon Üzerine etkili faktörler – Rejyonel Anestezi Teknikleri – Epidural Analjezi • Epidural uygulamaların, cerrahi operasyonun tedavi edici etkinliği ve hasta memnuniyeti üzerine de etkili olduğunu da belirtilmiştir • Kalça ve diz artroplastisi sonrasında epidural analjezinin ağrı tedavisinde etkinliğinin değerlendirildiği ve diğer postoperatif analjezi yöntemleri ile karşılaştırıldığı bir metaanalizde, • epidural analjezinin major alt ekstremite eklem replasmanlarında etkili ve kullanışlı bir postoperative analjezi yöntemi olduğu, • yararlı etkilerinin özellikle postoperatif ilk 4 -6 saati içeren erken dönemde daha belirgin olduğu bildirilmiştir. • Aynı metaanalizde lokal anestezik veya lokal anestezik narkotik karışımının sadece epidural narkotik kullanılan rejimlerden daha etkili olduğu vurgulanmıştır • Epidural anestezi sadece ile birlikte erken ambulasyon, total diz artroplastisi sonrasında derin ven trombozunun önlenmesinde etkili yöntemler arasında da yer almaktadır

Lumbal Pleksus Bloğu • Lumbal pleksus bloğu da postoperatif ağrının giderilmesi ve erken ambulasyon için değerlendirilen rejyonel anestezi uygulamaları arasında yer almaktadır. • Major kalça cerrahisinde lumbal pleksus bloğunun opioidlerle ilgili yan etkileri ve postoperatif ağrıyı azalttığını, olguların erken ambulasyonuna olanak verdiğini vurgulamaktadır. • Lumbal pleksus bloğunun en önemli komplikasyonları, lokal anesteziklerin istenmeyen epidural yayılımı, retroperitoneal hematom oluşumu olarak sıralanmaktadır

Periferik Sinir Blokları • Periferal sinir blokları ortopedik cerrahi sonrasında hem ağrının etkin kontrolü hem de erken ambulasyon için oldukça geniş bir yelpazede farklı bir alternatif oluşturmaktadır. • Kalça ve diz innervasyonu komplekstir. • Örneğin diz inervasyonu hem lumbal hem de sakral pleksustan duyusal lifleri içermektedir. • Epidural analjezi etkin olmasına karşın, opere olmayan bacakta duysal blok gibi klinik olarak önemli yan etkileri yanında taşımaktadır. • Bu ambulasyona engel olabilecek motor blok oluşturabilmektedir

Periferik Sinir Blokları • Epidural anestezi gibi santral nöroaksiyel bloklara aynı zamanda farmakolojik tromboprofilaksi uygulanan olgularda nöroaksiyel hematom gibi potansiyel yen etkileri taşımaktadır • Periferal sinir blokları tek enjeksiyon ya da kataterli uygulamalarla postoperatif ağrı tedavisinde önemli alternatif uygulamalar arasındadır. • Erken ambulasyon için periferik sinir blokları tek başlarına kullanılabildiği gibi, santral nöroaksiyel bloklar ve sinir blokları, ek olarak lokal infiltrasyon analjezisi, lokal yara blokları kateterli yada katetersiz uygulamalarla kullanılabilmektedir.

Periferik Sinir Blokları • Geçmiş çalışmalar femoral sinir bloğu epidural analjezi ile karşılaştırıldığında, • femoral sinir bloğunda daha az yan etkiye karşın, • epidural analjezi ile karşılaştırılabilir postoperatif analjezi, erken ambulasyon, fizik tedavi sonuçlarına sahip olduğunu vurgulamaktadır • Her iki çalışma da rejyonel anestezi uygulanan olgularla, postoperatif analjezi rejiminde sadece opioid uygulanan olguları karşılaştırdıklarında, • femoral sinir bloğu ve epidural analjezi gibi rejyonel analjezi uygulanan olgularda ambulasyon ve hastanede yatış süresinin daha kısa olduğuna vurgu yapmaktadır • Yine geçmiş çalışmalarda, total kalça artroplastisi ve total diz artroplastisi sonrasında devamlı periferal sinir bloğu uygulanan olgularda ambulasyon ve taburculuk sürelerinin kısa olduğu bildirilmiştir

Femoral Sinir Bloğu • Devamlı femoral sinir bloğu total diz artroplastisi sonrasında analjezi, rehabilitasyon ve erken ambulasyonda oldukça etkilidir. • Artroskopik ve açık diz cerrahisinde devamlı femoral sinir bloğu dışında 40 ml %0. 25 bupivakain kullanılarak tek doz olarak yapılan femoral sinir bloğunun salin, intraartriküler veya intravenöz opioidlerle kıyaslandığında, • etkili analjezi sağladığı, erken postoperatif ağrının etkin tedavisi ile erken ambulasyon ve fizyoterapinin erken başlaması ile hasta memnuniyetinin artışına katkıda bulunduğu, aynı zamanda olguların hospitalizasyon sürelerinin azaldığı ayrıca maliyet -etkin bir uygulama olarak göze çarptığı bildirilmektedir. • Bununla birlikte bazı çalışmalarda intraartiküler opioidlerin artroskopik anterior çapraz bağ tamirinde benzer etkinliğe sahip olduğunu vurgulamaktadır. • Femoral sinir bloğunun komplikasyonları sinir hasarı, intravasküler enjeksiyonu içermektedir

Femoral Sinir Bloğu • Son 2 dekatta sistemik analjezikler ve rejyonel anestezi/analjezi yaklaşımların birlikte içeren multimodal analjezik rejimler total diz artroplastisi sonrası analjezik yönetimde önemli bir yer tutmaktadır. • Devamlı femoral sinir bloğu, rejyonel teknikler arasında giderek daha fazla oranda uygulanmaktadır. • Devamlı femoral sinir bloğunda iyi bir postoperatif analjezi sağlanabilmesine karşın bazı tartışmalı noktalar halen varlığını sürdürmektedir. • Örneğin fermoral blok sonrası anlamlı kuadriseps kas zayıflığı olabilmesi erken ambulasyonu ve erken postoperatif dönemde rehabilitasyonu etkileyebilmektedir. • Femoral sinir bloğu sonrasında oluşabilen motor bloğun erken ambulasyonu engelleme sıklığının oldukça yüksek olduğunu belirten çalışmalar da mevcuttur.

Femoral Sinir Bloğu • Alt ekstremite eklem artroplastisi cerrahisi uygulanan ve ambulasyonu düşünülen olgularda femoral sinir bloğuna bağlı en çok tartışılan ve çekinilen konu, yapılan geniş katılımlı çalışmalarda farklı sonuçlar olsa da, potansiyel olarak artmış düşme riski olarak bildirilmektedir • Hastane içi düşmeler hastane yatışının uzamasına, hastane maliyetlerinin artmasına ve ciddi organ disfonksiyonu ve ölüme dek gidebilen geniş bir yelpaze içerisinde postoperatif komplikasyonların artışına neden olmaktadır

Ambulasyon için alternatif uygulamalar • Güncel olarak mevcut lokal anestezik ajanlar ve tipik kullanılan dozlarının femoral sinir veya lumbal pleksus yakınına perinöral infüzyonu, klinik olarak anlamlı kuadriseps kası güçsüzlüğüne neden olmaktadır. • Lokal anesteziklerin, sensoriyal blok yanında motor blok da yapabilmesi nedeniyle motor blok riskinin azaltılıp erken ambulasyon ve hasta rehabilitasyonunun kolaylaştırtılması için, daha distal uygulamaların, daha az kuadriseps kas zayıflığı oluşturacak alternatif blok lokalizasyonları da güncel araştırmaların esas ilgi alanlarını oluşturmaktadır. • Özellikle eklem içerisine Lokal infiltrasyon bloğu, yara içerisine lokal infiltrasyon bloğu, adduktör kanal bloğu gibi bloklar femoral ve siatik sinir bloğunun yerini alabilecek rejyonel teknikler olarak göze çarpmaktadır

Adduktor Kanal Bloğu • Total diz artroplastisi operasyonlarında adduktor kanal içerisinde, daha distal bir yaklaşım ile yapılan blokaj postoperatif dönemde etkili bir analjezi sağlarken, femoral sinir bloğu ile karşılaştırıldığında hem gönüllülerde, hem de hastalarda kuadriseps kas kuvvetinde daha iyi bir koruma sağlamaktadır • Adduktor kanal bloğu primer olarak duysal blok sağladığı için, devamlı femoral sinir bloğuna iyi bir alternatif olarak göze çarpmaktadır. • Adduktor kanal bloğu, plesebo ile karşılaştırıldığında ağrı skorlarının yanında ambulasyon süresi açısından da avantaj sağlamaktadır • Giderek artan sayıda kanıtlar adduktor kanal bloğu gibi, etkili analjezi sağlanırken motor fonksiyonların daha fazla korunduğu rejyonel analjezi tekniklerini, postoperatif erken ambulasyon sağlanması için gerekli analjezik teknikler içerisine yerleştirmektedir • Total diz artroplasti operasyonlarından sonra devamlı adduktör kanal bloğu, devamlı femoral sinir bloğundan daha erken ambulasyon şartları sağlamaktadır

Lokal infiltrasyonlar • Lokal infiltrasyon analjezisi özellikle son dekatta giderek daha da populer hale gelmiştir. • Lokal infiltrasyon cerrahın intraoperatif dönemde direkt vizual gözlem altında ekleme lokal anestezik, nonsteroid analjezik ve diğer adjuvanlar uygulamasını içerebilmektedir. • Pek çok geçmiş çalışmada intraartriküler lokal analjezik uygulamasının faydalı etkileri olduğu vurgulanmaktadır. • Bunun yanında eklem çevresine cerrahi sırasında yerleştirilen kateterler ile postoperatif dönemde lokal analjezik infüzyonu da populerliği giderek artan metodlar arasındadır

Lokal infiltrasyonlar • Ropivakain gibi uzun etkili lokal anestezik ajanlar, ketorolak gibi nonsteroidal anti enflamatuar ajanlar ve epinefrin gibi adjuvanlar ile intraoperatif lokal infiltrasyon analjezisi uygulanabilmekte ve diz eklemine yerleştirilen kateterlerle postoperatif analjezi sağlanabilmektedir • Yapılan çalışmalarda lokal anestezik infiltrasyon tekniğinin intratekal morfin ile karşılaştırıldığında daha iyi ağrı kontrolü ve erken mobilizasyona olanak verdiği belirlenmiştir • 298 olguda yapılan retrospektif bir çalışmada total diz artroplastisi sonrası eklem içi lokal anestezik infiltrasyonunun, devamlı femoral sinir bloğu ile karşılaştırıldığında, daha etkin analjezi ve daha erken ambulasyon sağladığı bildirilmiştir. • Aynı çalışmada lokal anestezik infiltrasyonuna abduktor kanal bloğunun eklenmesinin de erken ambulasyon oranlarını arttırdığı vurgulanmaktadır

Lokal infiltrasyonlar • Diz artroplastileri sonrasında epidural analjezi ile lokal infiltrasyon analjezisinin etkinliğinin karşılaştırıldığı bir çalışmada iki teknikle de benzer ağrı kontrolü sağlanmasına karşın, lokal infiltrasyon analjezisinin daha az yan etki profiline sahip olması ve erken ambulasyona olanak tanıması açısında epidural anesteziden üstün olduğu bildirilmiştir • Diz artroplasti olgularında olumlu çalışma sonuçlarına rağmen, kalça artroplastileri sonrasında periartriküler lokal anestezinin etkilerinin değerlendirildiği bir başka çalışmada, bu yöntem postoperatif ağrı ve erken ambulasyon açısından olumlu olarak bulunamamıştır

Motor koruyucu Bloklar • Total diz artroplastileri sonrasında ambulasyonun daha erken olabilmesi amacıyla motor koruyucu diz bloğu olarak ultrason yardımıyla duysal sinir dallarının blokajı ile özel blok türleri de tanımlanmaktadır • Yine femoral sinir bloğunun sadece duysal dallarının blokajı ile yapılan modifiye femoral sinir bloğu ile erken ambulasyona olanak tanınabileceğini vurgulayan yayınlar da bulunmaktadır

Sonuç • Ortopedik cerrahi sonrasında erken ambulasyon, postoperatif komplikasyonların azaltılması için oldukça önemlidir. • Cerrahi öncesinde, yandaş medikal sorunları ve beslenme durumu açısından cerrahiye optimal şekilde hazırlanmış olgularda • intraoperatif dönemde rejyonel anestezi yöntemlerinin kullanılması, • postoperatif dönemde motor bloktan koruyucu periferik sinir bloklarını içeren rejyonel anestezi yöntemleri ile birlikte • multimodal analjezi metodlarının kullanılması ile erken ambulasyon için önemli adımlar atılmaktadır. • Ortopedik cerrahi sonrasında erken ambulasyon, ultrasonun rejyonel anestezi pratiğinde yaygın kullanılması ile birlikte giderek daha çok uygulama alanı bulmakta olan, ancak bir o kadar da daha çok literatür bilgisine ihtiyaç duyulan güncel bir alan olarak göze çarpmaktadır.