HEMOSTAZ Dr Musa Kkkapdan Dr zlem Yiit AUTF

HEMOSTAZ Dr. Musa Küçükkapdan Dr. Özlem Yiğit AUTF ACİL TIP

Ne öğreneceğiz? • Hemostaz nedir, ne işe yarar ? • Hemostaz nasıl olur ? • Hemostaz bozuk olur mu ? • Hemostazda bozukluk varsa nasıl anlarız ? (Testler) • Antikoagülan tedavi

HEMOSTAZ • Hemostaz (Haemostasis) kanamanın durdurulmasıdır. • Vücudun dışında kanın pıhtılaştığı Hipokrat (MÖ 460 -370) tarafından bile bilinmekle beraber fizyolojik ya da patolojik önemi olduğuna inanılmamıştır. • Jean-Louis Petit (1674 - 1750, Fransız cerrah), 1730'larda ampütasyonlarda pıhtılaşma ve hemostazın öneminin farkına vardı. • Homeostaz (Homeostasi) gerçekleşen olaylar karşısında hücrenin kendi metabolizmasını koruma eğilimidir.

HEMOSTAZ AŞAMALARI

HEMOSTAZ AŞAMALARI 1. 2. 3. 4. 5. 6. Damar endoteli aktivasyonu Trombosit salgısı ve agregasyonu Trombosit tıkacı Pıhtılaşma(intrensek ve ekstrensek yol) Fibrinolizis

HEMOSTAZ AŞAMALARI 1. 2. 3. 4. Vasküler yanıt Trombosit aktivasyonu Pıhtılaşma Fibrinoliz

HEMOSTAZ AŞAMALARI

VASKÜLER YANIT • 1. Endotel hasarı • Subendotel kollajen İntrensek pıhtılaşma • von Willebrand F Trombosit yapışması • Doku Faktörü Ekstrensek pıhtılaşma • 2. Vazokonstrüksiyon Kanama hızını azaltır

TROMBOSİT AKTİVASYONU • TROMBOSİT nedir ? • Çekirdeksiz hücre parçacıklarıdır. • (2 -4 mm çaplı) • Kanda 150000 -400000 / ml (mm 3) bulunur • 5 günde gelişir 10 gün dolaşımda kalır. • Trombopoietin (KC, Kİ ve endotelde üretilir) • 1/3 kadarı dalak kırmızı pulpasında bulunur

TROMBOSİT AKTİVASYONU

TROMBOSİT AKTİVASYONU • • • TROMBOSİT ÜRÜNLERİ Pıhtılaşma faktörleri (Faktor XII) Kemokinler Yapışma molekülleri (P selektin) Damar gelişimi faktörleri Trombosit kökenli büyüme faktörü PDGF Prostaglandin (PG) sentez enzimleri ÜRETİM • Tromboksan A 2 (Tx. A 2) • Adenosin-difosfat (ADP) • Serotonin

TROMBOSİT AKTİVASYONU

Trombosit aktivasyonu Pıhtılaşma

HEMOSTAZ AŞAMALARI

PIHTILAŞMA FAKTÖRLERİ • F I Fibrinojen • FII Protrombin • FIII Doku Faktörü • FIV Kalsiyum İyon • FV Seruloplazmin benzeri pro • FVIII Anti-hemof F • FIX Christmas F • FX Stuart-Prower F • FXI Pl. Tromboplastin • FXII Hageman F • FXIII Fibrin stabilizatörü 3 • Protein S • Protein C

PIHTILAŞMA Damar duvarı hasarı Kan hücreleri harabiyeti Damar dışı ile temas (FXa+ FV-FVa) İntrensek yolak Ekstrensek yolak

PIHTILAŞMA FXIIIa

Damar TF FVII

Kollagen+kan F 12 -11 -9 -8 (FXa+ FV-FVa)

3 4 1 2 6 6 5

HEMOSTAZ AŞAMALARI

FİBRİNOLİZ

HEMOSTAZ BOZUKLUKLARI Trombosit ve damar kökenli • Yaralanma sonrası kanama (hemoraji) • Peteşi ya da purpura • Mukozal kanama 1. Sayısal yetersizlik Trombositopenik a)Yapımı az Kemik iliği yetersizliği (Toksik ilaç, ağır infeksiyon, dizplazi) Etkin olmayan üretim (Vitamin B 12/folat eksikliği) b)Yıkımı çok Otoimmun - İlaç allerjisi - Damar malformasyonları 2. İşlevsel yetersizlik Trombastenik

HEMOSTAZ BOZUKLUKLARI Pıhtılaşma sistemi kökenli • Kendiliğinden kanama • Derin doku ve ekleme kanama Hematom A. Edinsel • K-vitamini eksikliği (Yağ emilimi bozukluğu) • Oral antikoagülan kullanımı • Karaciğer hastalığı B. Kalıtsal • FVIII eksikliği Hemofili A • FIX eksikliği Hemofili B

HEMOSTAZ BOZUKLUKLARI Tromboembolik zemin (Virchow triadı) 1) Lumen yüzeyinin bozulması • Aterosklerotik değişiklikler • İnflamatuar değişiklikler 2) Akımın yavaşlaması, düzensizleşmesi • Derin ven trombozu ve pulmoner emboli 3) Antikoagülan etkinliğin yetersizliği

HEMOSTAZIN DEĞERLENDİRİLMESİ TEST NORMAL BOZUKLUK Trombosit sayımı 150000 -400000/ml Trombositopeni/-sitoz Kanama zamanı <9 dk (1 -3 dk) Trombosit işlevi Protrombin zamanı (PT) 9. 5 -13. 5 sn (INR< 1. 3) Ekstrensek - Oral antikoagülan Partiyel tromboplastin zamanı (a. PTT) 33 -45 sn (PTT İntrensek - Heparin tedavisi Trombin zamanı 15 -19 sn Fibrinojen eksikliği Pıhtılaşma zamanı 2 -6 dk Genel pıhtılaşma reak. 60 -70 sn)

PIHTILAŞMANIN DEĞERLENDİRİLMESİ • İntrensek yolak: Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı (a. PTZ=PTT) Heparin tedavisi takibi (F Xa ve Trombin inaktivasyonu) • Ekstrensek yolak: Protrombin Zamanı (PZ=PT) (INR) Y. Ö en kısa Oral antikoagülan tedavisi takibi(K-vitamini antagonistleri FII, FVII, FIX, FX ) INR: International Normalization Ratio ile değerlendirilir: Ölçülen örneğin süresi/ Laboratuarın kontrol örneğinin süresine oranlanır: INR 1 Normal INR 1. 5 Hafif uzamış INR 2 -3 Kanama riski (Derin ven trombozu tedavisinde)

TROMBOSİT SAYISI • 100. 000 - 150. 000/mm 3 eyi. . • Trombosit sayısı < 100. 000/mm 3 travma sonrası uzamış kanama • Elektif Cerrahi > 100. 000/mm 3 olması istenir. • < 50. 000/mm 3 çabuk morarma • < 30. 000/mm 3 spontan kanama • < 10. 000/mm 3 hayatı tehdit edecek kanama

KANAMA ZAMANI • Trombosit sayısı ve fonksiyonu • Aspirin sensitivitesi • Glanzman hastalığı • Von Willebrand hastalığı • Bernard-Soulier sendromu • Üremi • Konnektif doku hastalıkları • Herediter telanjiektazi

PT (Protrombin Zamanı) Uzun PT (II, V, X) • Warfarin • Vit K eksikliği • KC hastalığı • DIC • Hipofibrinojenemi • Masif transfüzyon • Bolus heparin • Hipotermi • Kısa PT (II, V, X) • Vit K fazlalığı • TDP Transfüzyonu

a. PTT (Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı ) Uzun a. PTT(VIII, IX, XII, V, X ) • Heparin tedavisi(LMWH? ? ) • Hemofili A Hemofili B • v. WD (? ? ? ) • Hipofibrinojenemi • KC siroz • Vit K eksikliği • DIC • Lupus antikoagulan, antikardiyolipin • Kumarin tedavisi Kısa a. PTT (VIII, IX, XI, and XII) • Akut hemoraji hemen sonrası • Yaygın kanser(over, pankreas, kolon) • DIC erken dönemi • Akut faz yanıtı(FVIII yükselebilir)

TT (Trombin time) • Trombin etkisiyle fibrinojenin fibrine çevrilmesini ölçer. • Disfibrinojenemi • Hipofibrinojenemi • Heparin(LMWH etkilemez. ) • Direkt trombin inhibitörleri(lepirudin, bivalirudin ve argatroban)

UZAMIŞ PT - NORMAL a. PTT • K vitamini eksikliği (besinsel eksiklik, malabsorpsiyon). • Karaciğer hastalığı (F VII↓). • Oral antikoagülanlarla tedavi. • Konjenital F VII eksikliği (nadir) ya da F VII inhibitörü (çok nadir).

UZAMIŞ a. PTT ve NORMAL PT • Lupus antikoagülanı. • Heparin • Hemofili A (F VIII↓) ya da Hemofili B (F IX↓). • Von Willebrand hastalığı (F VIII ↓ ise). • Konjenital F XI, FXII, prekallikrein ya da HMW kininojen eksikliği • F VIII ya da F IX’a karşı inhibitör.

NORMAL PT, a. PTT ve TT yine de kanıyor !! • Trombosit sayı ve işlev bozuklukları, • Kalıtsal ve edinsel von Willebrand hastalığı, • Herediter hemorajik telanjiektazi ve • Kollajen bozuklukları (Ehlers-Danlos sendromu, Marfan sendromu) • Faktör XIII eksikliği • α 2 -Antiplazmin eksikliği. • Plazminojen aktivatör inhibitörü-1 (PAİ-1) eksikliği.

ANTİKOAGÜLANLAR Ca 2+ bağlayan tuzlar EDTA (K ya da Na) Sodyum oksalat Sodyum sitrat Heparin Antitrombini bağlar F Xa ve Trombin inaktivasyonu hızlanır Kumarin grubu (Warfarin) K-vitamini antagonistleri F II, F VII, F IX ve FX sentezini bozar

UNFRAKSİYONE HEPARİN • Hızlı hücresel eliminasyon • İntravenöz dozlarda yarı ömür 45 -90 dakika • Sadece heparin kesilerek kanama kontrolü sağlanabilir. • Sağlanamıyorsa sıkıntı yok; antidot da mevcut • Protamin Sülfat: 1 mg >> 80 -100Ü UFH için(yavaş ver anaflaksi!!)

Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (LMWH) • DMAH yarı ömrü yaklaşık 4 saattir. • Aktivitesi anti-Xa testi ile takip edilebilir. • Protamin Sülfat: Hayvan ve gönüllü insan deneylerinde etkinlik %60

Warfarin • PT ( INR ) // Vit K - protrombin kompleks(1. tercih) – TDP(2. tercih) • Major kanamalarda 25 -50 U/kg protrombin kompleks 5 mg IV K-vit • Major olmayan kanamalarda 1 -3 mg IV K-vit • INR > 5. 0 ise 1 -2 doz warfarin atlanır, idame dozu düşürülür. • INR > 8. 0 ise 1 -5 mg oral K-vit, diğer gün tekrar INR

PT APTT İLE TAKİP EDİLMEYENLER • Direkt Oral Trombin İnhibitörü – Dabigatran (Pradaxa©) • Direkt Oral Xa İnhibitörleri – Rivaroksaban (Xarelto©) ve Apiksaban (Eliquis©) • Direkt trombin inhibitörleri(lepirudin, bivalirudin ve argatroban) ANTİPLATELET • COX inhibitör ASPIRIN • P 2 Y 12 ANTAGONİSTLERİ: KLOPİDOGREL, PRASUGREL, TİKAGRELOR

KAYNAK • Guyton & Hall 2006 • http: //emedicine. medscape. com/article/2085837 -overview#a 2 • http: //www. turkcerrahi. com/makaleler/hemostaz-kan-urunleritransfuzyonu/ • http: //dergipark. ulakbim. gov. tr/gokalpdayog/article/view/5000062894 • http: //www 3. istanbul. edu. tr/itf/fizyoloji/Ogrenci_Isleri/20142015/HEMOSTAZ_2014. pdf • http: //kanbilim. com/? p=979 • https: //www. acilci. net/antitrombotik-kullanan-hastalarda-kanamakontrolu/

Teşekkürler…