Gastrozofageal Refl Tedavisinde Problemler Yan Etkiler ve Komplikasyonlar

Gastroözofageal Reflü Tedavisinde Problemler, Yan Etkiler ve Komplikasyonlar Prof. Dr. Mehmet Cindoruk

GÖRH- Montreal tanımı GÖRH, mide içeriğinin reflüsü sonucu oluşan sıkıntı verici (rahatsız edici) semptom ve/veya reflü sonucu oluşan komplikasyonlardır. Vakil N. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900– 1920

Özofajitin şiddeti ve kronikleşmesine neden olan patofizyolojik faktörler Reflü şiddeti ≈ Reflü sayısı Asid klerensi Gastrik sıvının kostik özelliği Agresif faktörler Doku direnci Defansif faktörler • Genellikle GÖRH asid hipersekresyonu sonucu oluşmaz. – GÖRH şiddetini belirleyen temel faktörler asid reflü sayısı ve reflüksatın kostik özelliğidir. – Doku direnci ve asid klerensi olaya katkıda bulunur • Tedavi yaklaşımları küratif değil, kompanze edicidir. • Tedavinin odak noktası reflüksatın kostik özelliğidir – Az sayıda medikal tedavi reflü sayısını azaltır, – GÖRH-ilişkili anatomik ve motor bozuklukları düzelten non-invaziv tedavi bulunmamaktadır. Barlow WJ, Orlando RC. Gastroenterology. 2005; 128: 771 -778. Dent J, et al. Gut. 2005; 54: 710 -717. De. Vault KR, et al. Am J Gastroenterol. 2005; 100: 190 -200. Kahrilas PJ, et al. In: Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology/ Diagnosis/Management. 7 th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 2002: 599 -622.

GÖRH-Montreal klasifikasyonu Özofageal sendromlar Semptomatik sendromlar Özofagus hasarı İle giden sendromlar 1. Tipik reflü Sendromu 2. Reflü göğüs ağrısı sendromu 1. Reflü özofajit 2. Reflü striktür 3. Barrett özofagus 4. Adenokanser Ekstra-özofageal sendromlar Kanıtlanmış birliktelik 1. Reflü öksürük 2. Reflü larenjit 3. Reflü astım 4. Reflü dental erozyon Muhtemel birliktelik 1. Farenjit 2. Sinüzit 3. İdiyopatik pulmoner fibrozis 4. Rekürren otitis media Vakil N. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900– 1920

GÖRH ayırıcı tanı GÖRH semptomları ile karışabilecek hastalıklar: Akalazya Özofagus motor hastalıklar (DES, nutcracker esophagus, skleroderma. . ) Zenker divertikülü Gastroparezis Safra taşı hastalığı Peptik ülser hastalığı ve peptik striktürler Fonksiyonel dispepsi Angina pektoris Özofagus kanseri Özofajit yapan diğer nedenler Tablet özofajiti Enfeksiyonlar Radyasyon özofajiti Eozinofilik özofajit Kostik alımı

GÖRH tanı GÖRH için altın standart test yoktur. Asid reflüsü, özellikle yemek sonrası fizyolojik bir durumdur. Retrosternal yanma ve regurgitasyon sağlıklı bireylerde de nadiren oluşabilir. Önemli olan asid reflüsü ve buna bağlı semptomların “rahatsız edici” olmasıdır.

GÖRH tanısal testler Reflüyü gösteren testler Mukozal hasar testleri p. H monitörizasyonu Bilitek İmpedans Semptomatik testler Ampirik PPI testi Semptom korelasyonu ile p. Hmetri Endoskopi Biyopsi Baryum grafisi Özofagus fonksiyon testleri Manometri İmpedans Floroskopi ile özofagografi

GÖRH semptomları ile başvuran hastaların sevk edilmesinde uygulanabilecek algoritma Öykü ve Fizik Muayene Sadece tipik semptom u Pirozis u Regurgitasyon Ampirik tedavi Erken sevk gerektiren semptomlar u Disfaji/Odinofaji u Erken doyma u Persistan kusma u GİS kanama u Kilo kaybı u Ateş Atipik semptomlar u Astım u Kronik öksürük u Kronik ses kısıklığı u Bulantı-kusma u Açıklanamayan göğüs ağrısı Tanısal testler (Endoskopi p. Hmetri Motilite…. ) Katz PO. Am J Gastroenterol. 1999; 94(11 Suppl): S 3 -S 10.

PPI testi ucuz, hasta için pratik olduğundan tercih edilir, ancak endoskopik bulguların bilinmemesi (eroziv, non-eroziv, Barrett) çekince yaratabilir. Endoskopi ise; Alarm semptomları olanlar, Ampirik PPI’ya cevapsız hastalar, Barrett taraması (50 yaş üzeri ve uzun süreli semptomları olanlar) Reflü komplikasyonu olabilecek hastalara yapılmalıdır.

PPI testinin en önemli dezavantajları: Plasebo etkisi ile başka hastalıklarda yalancı düzelme sağlaması, Hastanın semptomları PPI tedavisi altında azalmış fakat tam düzelmemişse, tedavinin sonlanım noktasının belirsiz olmasıdır. Richter JE. Gastro Clin North Am 2007

GÖRH ve Özofagus adenokanser

GÖRH – adenokanser GÖRH’ün en korkulan komplikasyonu özofagus alt uç adenokanseridir Ancak adenokanser sanıldığı kadar sık değildir. Beyaz erkeklerde risk yüksek olmasına rağmen adenokanser prevalansı 5/100. 000’dir. Hastaların semptomatik olması veya semptom şiddeti ile adenokanser gelişimi arasında bağlantı yoktur. Hiçbir tedavi yöntemi (PPI, endoluminal tedavi, cerrahi) kanser riskini değiştirmez. Bu nedenle, GÖRH için uygulanacak tedavilerin mortalitesinin oldukça düşük ve güvenli olması gerekir. (Önce zarar verme)

GÖRH Tedavisi

Tedavi Medikal –Yaşam tarzı düzenlenmesi ve antiasid, alginat gibi ilaçlar –PPI Endoskopik tedaviler Cerrahi tedavi

Yaşam tarzı ve antiasidler Kontrollü çalışmalarda faydalı bulunanlar: – Yatak başının (hasta başının değil) yükseltilmesi, – Sol lateral dekübit pozisyon, – Kilo verme Antiasidler yaşam kalitesini artırmaktadır, ancak PPI kullanımı sırasında alınması gerekli değildir.

PPI alt gruplarının birbirine benzer etkileri olduğu düşünülmekteydi. Ancak yeni ve geniş ölçekli bir çalışmada (10002500 hasta) esomeprazol 40 mg, omeprazol 20 mg ve lansoprazol 30 mg’dan üstün bulunmuştur. Özofajit şiddeti arttıkça (Los Angeles sınıflaması B ve C) esomeprazol diğer PPI’lara göre daha etkili olmaktadır.

Refrakter GÖRH 4 -8 haftalık tek doz sabah kahvaltısından 30 dak önce PPI’ya cevap yok (%25 -42) Hastanın tedaviyi alıp almadığı, alıyorsa doğru zamanda (sabah aç olarak) aldığı kontrol edilir. ABD’de yapılan bir çalışmada aile hekimlerinin %70’i, gastroenterologların %20’si PPI’ların sabah aç olarak alınmasını önermemekte veya buna inanmamakta. PPI çift doza yükseltilir (%25 hastada cevap). Cevap yoksa = REFRAKTER GÖRH Richter JE. Nature clinical practice gastroenterology and hepatology 2007

Her retrosternal yanma GÖRH değildir

Reflü tedavisine cevap vermeyen hastalar Tanı doğru, tedaviye cevap yok – Nokturnal asit kaçağı – Düşük biyoyararlanım • CYP 2 C 19 polimorfizm – Besinlerle etkileşim – Doz aralığının ayarlanması – Gastrik asit hipersekresyonu – Helicobacter pylori durumu – İlaç direnci – Gecikmiş iyileşme Tanı yanlış – Özofageal hipersensitivite – Diğer hastalıklar • • • Akalazya Distal özofagus kanseri Peptik striktür NSAİİ kullanımı Diğer özofajit nedenleri – – – İlaç tabletine bağlı Kostik Kandida Herpes Radyasyon • Eozinofilik özofajit • Safra asidi reflüsü

PPI cevapsızlığı NERH hastalarında daha sık görülür GÖRH NERH %60 -70 ERH %20 -30 Barrett özofagus %6 -10 Tek doz PPI cevapsız %40 -50 Tek doz PPI cevapsız %6 -15 Tek doz PPI cevapsız %20 PPI cevapsız hastalar NERH: Non eroziv reflü hastalığı ERH: Eroziv reflühastalığı

Eozinofilik özofajit GÖRH’ü taklit edebilir “Alerjik özofagus” – eozinofil infiltrasyonu İnsidans artışı? Tanınmaya başlaması? Belirtiler: – Disfaji, Besin takılması (impaksiyon), karın/göğüs ağrısı, kusma, regurgitasyon Klinik Eos – Erkek baskınlığı (70%-80% olgu) – Alerji/atopi öyküsü (aile veya özgeçmiş) • Astım, rinit, egzema, besin alerjisi GÖRH Arora AS, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004; 2: 523 -530. Liacouras CA, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005; 3: 1198 -1206.

İlaç (tablet)’e bağlı özofajit N = 92 Diğer antibiyotikler 40% 8% NSAİİ (aspirin dahil) Tetrasiklinler 22% 7% Kinidin 4% Askorbik asit 9% 10% Alendronate Potasyum klorid NSAİİ = Non steroid anti-inflamatuvar ilaçlar. Abid S, et al. Endoscopy. 2005; 37: 740 -744.

Eroziv özofajit idame tedavilerinin karşılaştırılması PPI iyileşme dozu PPI idame dozu H 2 RA 38 randomize, kontrollü çalışma Takip süresi: 24 -52 hafta NNT = 4. 7 NNT = 2. 9 NNT = number needed to treat. Donnellan C, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004; 4.

Kateter ile impedans ve p. H monitörizasyonu Reflü tespiti için en iyi test – Rahatsız edici – Pratik değil – Fizyolojik değil Fass R, et al. Dig Dis Sci. 1999; 44: 2263 -2269.

Tipik reflü semptomu olup, PPI tedavisine cevap vermeyen hastalarda safra reflüsü Safra reflüsü Miks reflü Asid reflüsü Patolojik reflü yok Tack J et al. Am J Gastroenterol 2004

GÖRH riskleri GÖRH hastalığında en korkulan komplikasyon özofagus adenokanseridir. Ancak bu komplikasyon sanıldığı kadar yaygın değildir. Ayrıca hastaların büyük bir kısmında tipik reflü semptomları olmadan kanser ortaya çıkar. En iyi bilinen premalign durum Barrett özofagusudur. Ancak Barrett özofagusunda bile hastaların çok küçük bir kısmında kanser gelişir ve endoskopik takipler kanseri yakalamakta başarılı değildir.

Barrett ve adenokanser Barrett özofagusu olan hastalarda özofagus adenokanser gelişme riski %0. 5 /hasta yılı olarak gösterilmiştir. Bu risk bilinen hiçbir tedavi yöntemiyle (PPI, endoskopik tedavi, cerrahi) azalmamaktadır. Barrett özofagusunda kanser riski düşük olmasına rağmen, Barrett olmayan GÖRH hastalarına göre anlamlı derecede yüksektir (%0. 04). Barrett özofagusunda kanser riski özellikle beyaz erkek hastalarda yüksektir (5/100. 000)

PPI tedavisi yararı ve riskleri 1989’dan beri GÖRH tedavisinde kullanılmaktadır. GÖRH tedavisinde kullanılan en güvenli tedavidir. Ancak minör yan etkileri bildirilmiştir. Bu yan etkilerin GÖRH tedavisini değiştirecek düzeyde olmadığı anlaşılmıştır.

PPI tedavisinin potansiyel riskleri Hipergastrinemi, karsinoidler: – Omeprazol tedavi dozunun çok üzerinde ratlarda karsinoid tümör oluşturur. – Ancak bu etki insanlarda izlenmemiştir. – İnsanlarda ECL hücre hiperplazisi görülmesine rağmen, karsinoid tümör oluşmamaktadır. – Omeprazol ABD’de reçetesiz satılma onayı almıştır.

PPI tedavisinin potansiyel riskleri Gastrit, intestinal metaplazi ve gastrik kanser PPI tedavisinin H. pylori varlığında atrofiyi artırdığı ve gastrik kansere gidişi kolaylaştırdığına ait net kanıt yoktur. Ancak uzun süre PPI kullanacak olan hastalarda H. pylori’yi eradike etmekte fayda vardır. PPI kullanımının bakteriyel gastroenterite zemin hazırladığı iddia edilmişse de, bu ilişki oldukça nadir ve zayıf bir ilişkidir.

Laparoskopik Nissen fundiplikasyonu (LNF) En sık kullanılan reflü cerrahisidir. En önemli avantajı reflünün altta yatan mekanik ve anatomik bozukluğunu düzeltebilmesidir. Seçilmiş hastalarda işlem başarısı yüksektir. Mortalite %0. 2 (deneyimli merkezlerde !) Genel mortalite %0. 8 (tüm merkezleri kapsadığı zaman) Bu oran PPI ile karşılaştırıldığı zaman oldukça yüksektir. Bu nedenle LNF oldukça selektif hasta gruplarına uygulanmalıdır.

Kimler LNF adayıdır? PPI’a cevap veren fakat uzun süre ilaç kullanmak istemeyen hastalar Kalıcı yanıt isteyen hastalar Hastanın tercihi PPI intoleransı PPI ile “heartburn” şikayeti kontrol edilen fakat “volum reflüsü” devam eden hastalar. Bu hastalarda regurgitasyon önemli bir sorundur. Genç hastalarda rekürren peptik striktür Regurgitasyon ve rekürren aspirasyona bağlı respiratuvar komplikasyonlar

LNF Komplikasyonları Deneyimli merkezler dışında yapılan LNF ile ilgili bildirilen rakamlar, işlemin çok da masum olmadığını düşündürmektedir. ABD’de savaş gazilerinin başvurduğu merkezler incelendiğinde; 1990 -2001 arasında 3000 hastaya LNF uygulanmış Post-op disfaji %19. 4 Dilatasyon ihtiyacı %6. 4 Re-operasyon %2. 3 Mortalite %0. 8 5 yıl sonra hastaların %50’si PPI’lara ihtiyaç duymaktaymış.

Endoluminal endoskopik tedaviler Stretta Enteryx Endocinch

Full-Thickness Plicator® 1. adım 2. adım 3. adım 4. adım 5. adım

American College of Gastroenterology GERD Guideline-2005 Endoluminal tedaviler iyi seçilmiş ve tanısında şüphe olmayan hastalarda uygulanabilir Ancak bu tedavilerin henüz klinik çalışmaların dışında, günlük pratikte uygulanmasını destekleyecek yeterli bilimsel veri yoktur.

Özet GÖRH düşük riskli bir hastalıktır En önemli risk adenokanser gelişmesidir. GÖRH kanser ilişkisi abartılmış ve hastalar aşırı korkutulmuştur Güncel tedaviler adenokanser riskini değiştirmez (NSAİİ ? ) PPI’lar güvenli ve etkili ilaçlardır Aside bağlı GÖR semptomları için kar/zarar oranı mükemmeldir En önemli risk aşırı tanı ve aşırı doz uygulamasıdır Anti-reflü cerrahi tedavisiz bırakılan GÖRH’den ve PPI’dan daha morbiddir. Cerrahi etkili bir tedavidir ancak zarar/kar oranı PPI’dan yüksek Çok selektif uygulama yapılabilir Endoluminal tedavilerin riski tedavisiz GÖRH veya PPI’dan yüksektir Risk düşük fakat tedavi başarısı da düşük Düşük başarısını mevcut riskleri dengelememektedir FDA onayı olmadan bu tedavileri deneysel kabul etmek gerekir.

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER