ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL DES I CHU KAMENGE 20182019 Dr

ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL DES I CHU KAMENGE 2018/2019 Dr Anitha NDUWAYO Dr Eugène NJEBARIKANUYE Dr Thaddée SIBOMANA

PLAN DE L’EXPOSÉ Histoire de l’ECG Définition Conduction électrique cardiaque Technique de l’enregistrement de l’ECG Dérivations Accidents électriques Analyse du tracé ECG normal 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 2

HISTOIRE DE L’ECG §L’ECG, outil clinique de grande utilité est né dans la dernière moitié du dix-neuvième siècle et s’est rapidement développé au tout début du vingtième siècle, et c’est dans les années 40 que l’ECG standard 12 -dérivations a pris l’aspect qu’on lui connaît encore aujourd’hui. §En 1856, deux chercheurs allemands, Rudolph Von Köllicker et Heinrich Müller permirent au nerf sciatique d’une grenouille d’entrer fortuitement en contact avec un coeur battant à thorax ouvert d’une autre grenouille. §Ils notèrent que le muscle gastrocnémien relié au nerf 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 3

HISTOIRE DE L’ECG §L’étape suivante du développement de l’ECG fut l’invention d’un système permettant d’enregistrer l’activité électrique du coeur. §Un appareil appelé « siphon enregistreur » de Thompson fut utilisé par l’ingénieur électricien Alexander Muirhead, qui travaillait à l’hôpital St Bartholomew de Londres, pour enregistrer le premier ECG chez l’homme vers 1870. §Le siphon enregistreur de Thompson fut remplacé par l’électromètre capillaire, inventé par Gabriel Lippman au début des années 1870. Dans cet appareil, une colonne de mercure était placée en contact électrique avec le corps humain et les variations d’intensité du courant électrique pouvaient entraîner une dilatation ou une rétraction de la 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 4

HISTOIRE DE L’ECG §En 1876, Etienne-Jules Marey (Ndt : physiologiste français) utilisa l’électromètre capillaire de Lippman pour obtenir l’enregistrement ECG d’un coeur de grenouille isolé, §En 1878, deux physiologistes britanniques, John Burdon Sanderson et Fredrick Page, avaient montré que les enregistrements de l’activité électrique du coeur de grenouille se déroulaient en deux phases. Ces phases furent dénommées par la suite complexe QRS et onde T. §Bien qu’Alexander Muirhead puisse avoir été le premier à enregistrer un ECG humain, le premier à 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 5

HISTOIRE DE L’ECG §Le physiologiste hollandais Willem Einthoven, qui assistait à une démonstration par Waller au Premier Congrès International de Physiologie en Suisse en 1889, entreprit d’affiner la technique de l’enregistrement de l’ECG. §Einthoven travailla d’arrache pied pour améliorer l’enregistrement de l’ECG avec l’électromètre capillaire mais il était de plus en plus frustré par les limites de ce matériel. §L’électromètre capillaire était lent à réagir aux changements d’intensité du courant, et était très sensible aux interférences des sources de vibrations se trouvant à proximité. 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 6

HISTOIRE DE L’ECG §Le galvanomètre à corde d’Einthoven consistait en un mince filament de quartz, recouvert d’argent, tendu entre les pôles d’un aimant. §Le filament était fabriqué en plongeant une flèche dans du verre en fusion puis en la lançant à travers le laboratoire pour étirer le verre en un filament extrêmement fin. Les variations d’intensité du courant faisaient vibrer le filament, dont les mouvements étaient amplifiés et enregistrés sur un papier photographique. §Le galvanomètre à corde d’Einthoven, en dépit de sa sensibilité, était un appareil volumineux et encombrant – il remplissait deux pièces, les électroaimants avaient tendance à surchauffer, et les sujets chez qui l’ECG était 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 7

HISTOIRE DE L’ECG §La toute première version de la machine d’Einthoven, de taille plus réduite, fut lancée en 1908. Une version de la taille d’une table fut développée par la suite, et le premier de ces appareils fut fourni à sir Thomas Lewis (qui luimême jouera un rôle majeur dans le développement des applications cliniques de l’électrocardiographie). § Ce n’est qu’en 1926 qu’un appareil ECG portable fut commercialisé. Pesant 36 kg, c’était un matériel encore encombrant, mais ce fut néanmoins une étape majeure vers une plus grande disponibilité des enregistreurs d’ECG. §L’usage des dérivations thoraciques a été décrit pour la première fois au cours des années 1930, et vers la même époque Frank Wilson inventa « l’électrode indifférente » (également connue sous le terme « terminal central de Wilson » ). §Ceci amena le développement des dérivations « unipolaires » des membres VR, VL et VF (la lettre « V » signifiant « voltage » ). En 1942, le 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 8

HISTOIRE DE L’ECG Source: wikipedia. org Source: hp-physique. org Appareils ECG L’électromètre capillaire (1878) Galvanomètre à cordes (1901) 9

DÉFINITION §L’ECG est un enregistrement sur papier millimétré de l’activité électrique du coeur captée par les récepteurs cutanés externes (les électrodes) qui permettent le receuil des différences de potentiel en fonction du temps. 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 10

LA CONDUCTION ÉLECTRIQUE CARDIAQUE • La dépolarisation du noeud sino-auriculaire ne provoque aucune onde identifiable sur l’ECG standard (bien que le phénomène puisse s’observer sur des enregistrements intracardiaques spéciaux). • La première onde détectable apparaît quand l’influx se propage à partir du noeud sinusal pour dépolariser les oreillettes. Ceci est à l’origine de l’onde P. • Les oreillettes ont une masse musculaire relativement faible ; ainsi le voltage généré par la dépolarisation auriculaire est relativement faible. En fonction du champ de vision que possèdent la plupart des dérivations, l’électricité semble se diriger vers ces dernières et c’est pourquoi l’onde P prendra la forme d’une déflexion 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 11

LA CONDUCTION ÉLECTRIQUE CARDIAQUE • Après avoir parcouru l’oreillette, l’influx électrique atteint le noeud auriculoventriculaire (AV) localisé à la partie inférieure de l’oreillette droite. Le noeud AV est normalement la seule voie par laquelle un influx électrique peut atteindre les ventricules, le reste du myocarde auriculaire étant séparé des ventricules par un anneau de tissu fibreux dépourvu d’effet conducteur. • L’activation du noeud AV ne produit pas d’onde identifiable sur l’ECG mais elle contribue à l’intervalle de temps entre l’onde P et l’onde suivante, Qou R. • Ce phénomène survient du fait d’un retard de 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 12

LA CONDUCTION ÉLECTRIQUE CARDIAQUE • Le temps que met l’onde de dépolarisation pour traverser l’oreillette et le noeud AV, de son origine dans le noeud sinusal jusqu’au muscle ventriculaire, est appelé intervalle PR. Mesurée du début de l’onde P au début de l’onde R, sa durée est normalement comprise entre 0, 12 et 0, 20 s ou entre 3 et 5 petits carreaux du papier d’enregistrement. • Après sa traversée du noeud AV, l’influx entre dans le faisceau de His, voie de conduction spécifique traversant le septum interventriculaire et se divisant en branches gauche et droite. • Le courant s’écoule normalement dans les branches 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 13

LA CONDUCTION ÉLECTRIQUE CARDIAQUE • L’orientation de la déflexion vers le bas ou vers le haut dépend du côté du septum « regardé » par l’électrode. • Par convention, la première déflexion du complexe QRS, si elle est dirigée vers le bas, prend le nom d’onde Q. La première déflexion dirigée vers le haut est appelée onde R, qu’elle suive ou non une onde Q. Une déflexion dirigée vers le bas après une onde R est appelée onde S. D’où la possibilité de complexes de morphologies diverses. • La branche droite du faisceau de His conduit l’onde de dépolarisation au ventricule droit, tandis que la branche gauche se divise en faisceaux antérieur et postérieur 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 14

LA CONDUCTION ÉLECTRIQUE CARDIAQUE • La dépolarisation des ventricules, représentée par le complexe QRS, est normalement complète en moins de 0, 12 s. • Les complexes QRS sont « positifs » ou « négatifs » selon que l’onde R ou l’onde S est d’amplitude dominante. Cette orientation variera en fonction de l’angle de vision du coeur que possède chacune des dérivations. • Le ventricule gauche contient une quantité considérablement plus grande de myocarde que le 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 15

LA CONDUCTION ÉLECTRIQUE CARDIAQUE 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 16

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LA CONDUCTION ÉLECTRIQUE CARDIAQUE 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 24

LA CONDUCTION ÉLECTRIQUE CARDIAQUE Cycle P-QRS-T 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 25

TECHNIQUE D'ENREGISTREMENT DE L'ECG v. Matériel - gel - 6 patch précordiales - 4 bracelets v. Réglage de l’appareil : - 1 cm = 10 mm= 1 millivolt : par convention - vitesse de déroulement du papier : 25 mm/ seconde 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 26

TECHNIQUE D'ENREGISTREMENT DE L'ECG v Installation du patient - allongé le malade sur le lit ou table d'examen en décubitus dorsal, bras le long du corps, le plus détendu possible (si non risque de parasitage sur ECG) - il ne faut pas que ses pieds touchent le lit, - demander au patient de respirer calmement. 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 27

TECHNIQUE D'ENREGISTREMENT DE L'ECG v Mise en place des électrodes Les électrodes sont appliquées sur la peau, préalablement enduites d'une pâte conductrice. Quatre électrodes sont placées sur les membres, à la face interne des avant-bras et à la face externe des jambes. Elles peuvent également être placées à la racine des membres. Six électrodes sont placées sur le thorax, et enregistrent les dérivations dites précordiales, dont la disposition est la suivante : 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 28

TECHNIQUE D'ENREGISTREMENT DE L'ECG v Mise en place des électrodes 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 29

TECHNIQUE D'ENREGISTREMENT DE L'ECG v Mise en place des électrodes V 1 = 4ème espace intercostal droit au bord du sternum. V 2 = 4ème espace intercostal gauche au bord du sternum. V 3 = mi-distance entre V 2 et V 4 = intersection de la ligne horizontale passant par le 5ème espace intercostal gauche et de la ligne médio-claviculaire. V 5 = intersection de la même ligne horizontale avec la ligne axillaire antérieure. 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 30

TECHNIQUE D'ENREGISTREMENT DE L'ECG Electrodes précordiales 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 31

TECHNIQUE D'ENREGISTREMENT DE L'ECG v Mise en place des électrodes D'autres dérivations peuvent être enregistrées, mais ne sont pas réalisées de façon systématique : V 7 = intersection de la ligne horizontale passant par le 5ème espace intercostal gauche et de la ligne axillaire postérieure. V 8 = intersection de l'horizontale passant par le 5ème espace intercostal gauche et de la verticale passant par la pointe de l'omoplate. V 9 = intersection de cette même horizontale avec le bord gauche du rachis. V 4 R = intersection de la ligne horizontale passant par le 5ème espace intercostal droit et la ligne 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 32

TECHNIQUE D'ENREGISTREMENT DE L'ECG v. L'enregistrement §Il se fait sur un papier millimétré, déroulant à vitesse constante. §Le papier millimétré est composé de carrés de 5 mm x 5 mm. §Ces carrés sont subdivisés en carrés plus petits d'1 mm de côté. §Dans les conditions standards, le papier est déroulé à la vitesse de 25 mm à la seconde, de sorte que: 1 mm corresponde à 0, 04 seconde, et 5 mm à 0, 20 seconde. §L'étalonnage standard de l‘ECG enregistre en ordonnée une déflexion de 10 mm pour un voltage de 1 mv. §Un étalonnage correct est indispensable à l'interprétation des tracés. 2 gros carreaux= 10 mm= 1 mv, 1 petit carreau= 0, 1 mv 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 33

TECHNIQUE D'ENREGISTREMENT DE L'ECG Papier millimétré 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 34

LES DERIVATIONS ØL'ECG à 12 dérivations a été standardisé par une convention internationale. Elles permettent d'avoir une idée tridimensionnelle de l'activité électrique du coeur. §Six dérivations frontales: Les dérivations frontales sont au nombre de 6, sont obtenues en plaçant les électrodes au niveau des membres §Six dérivations précordiales : sont obtenues en plaçant les électrodes au niveau de la région précordiale 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 35

LES DERIVATIONS ØLES 12 dérivations ØSix dérivations frontales: DI : mesure bipolaire entre bras droit et bras gauche. DII : mesure bipolaire entre bras droit et jambe gauche. DIII : mesure bipolaire entre bras gauche et jambe gauche. a. VR : mesure unipolaire sur le bras droit. a. VL : mesure unipolaire sur le bras gauche. a. VF : mesure unipolaire sur la jambe gauche. DI, DII, et DIII décrivent le triangle d'Einthoven. ØSix dérivations périphériques: V 1 -V 2 -V 3 -V 4 -V 5 -V 6 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 31/12/2021 36

LES DERIVATIONS 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 37

LES DERIVATIONS FRONTALES 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 38

LES DERIVATIONS FRONTALES 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 39

LES DERIVATIONS PRECORDIALES 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 40

LES DERIVATIONS Territoires explorés par les dérivations: Anteroseptal: V 1, V 2, V 3, V 4 Antérieur: V 1–V 6 Anterolatéral: V 4–V 6, I, a. VL Latéral: I and a. VL Inférieur: II, III, and a. VF Inferolatéral: II, III, a. VF, et V 5 and V 6 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 41

LES ACCIDENTS ELECTRIQUES Onde P: v. Elle est liée à la dépolarisation auriculaire. v C'est une onde de petite amplitude, arrondie, parfois diphasique. v. Le rythme physiologique est dit sinusal. v. Dans ce cas les ondes P auriculaires précèdent régulièrement les complexes ventriculaires. v Les ondes P dites « sinusales » sont toujours positives en DI et en DII. v La repolarisation auriculaire n'est pas visible sur 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 42

LES ACCIDENTS ELECTRIQUES Intervalle P-Q §C'est un court segment iso-électrique qui sépare l'onde P du complexe ventriculaire. §Une fois que le noeud sinusal a généré un stimulus électrique, ce dernier devra être transmis à travers les oreillettes, le noeud auriculoventriculaire (AV) et le faisceau de His pour atteindre les ventricules et déclencher la contraction cardiaque. §La durée de cette transmission est principalement occupée par le passage de l’influx électrique à travers le noeud auriculo-ventriculaire qui joue le rôle de régulateur de la conduction. §À l’état normal, cet intervalle est : - non inférieur à 0, 12 s (3 petits carreaux) ; - non supérieur à 0, 2 s (5 petits carreaux) ; 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 43

LES ACCIDENTS ELECTRIQUES Complexe QRS Il témoigne de la dépolarisation ventriculaire, et se compose de plusieurs déflexions rapides : q. L'onde Q. Physiologiquement, elle est de faible amplitude (moins du tiers du complexe QRS) et de durée brève (inférieure à 0, 04 seconde). q L'onde R. Elle est par définition la première onde positive, qu'elle soit ou non précédée d'une onde Q. Lorsqu'il existe deux ondes positives, la seconde est dénommée R'. q. L'onde S C’ est une onde négative qui fait suite à une onde R. L'onde Q, l'onde S, ou les deux peuvent manquer. Lorsque le 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 44

LES ACCIDENTS ELECTRIQUES LES DIFFÉRENTS ASPECTS DU COMPLEXES QRS 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 45

LES ACCIDENTS ELECTRIQUES POURQUOI S’INTÉRESSER À LA ZONE DE TRANSITION ? o. Si le ventricule droit est augmenté de volume, et occupe une surface précordiale supérieure à la normale, la zone de transition sera déviée de sa position normale en V 3 -V 4 vers V 4 -V 5 ou parfois V 5 V 6. o. On peut imaginer que le coeur a tourné dans le sens des aiguilles d’une montre. o. Cette rotation « horaire » est caractéristique des 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 46

LES ACCIDENTS ELECTRIQUES o. La zone de transition correspond à la dérivation précordiale en regard de laquelle les complexes QRS sont isoélectriques. o. En effet, les complexes sont essentiellement négatifs dans la dérivation droite V 1 et essentiellement positifs dans la dérivation gauche V 6. o. La zone de transition normale est située dans les dérivations V 3 ou V 4. o. L'amplitude des complexes QRS normaux est supérieure à 5 mm dans les dérivations frontales et 15 mm dans les dérivations précordiales. Dans le cas contraire, on parle de microvoltage. 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 47

LES ACCIDENTS ELECTRIQUES 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 48

LES ACCIDENTS ELECTRIQUES q. Segment ST : Il correspond au début de la repolarisation ventriculaire. Il est généralement iso-électrique et suit horizontalement la ligne de base. q. Onde T : §Témoin électrique de la repolarisation ventriculaire. §Sa durée est imprécise du fait de sa fin progressive. §Elle est généralement dirigée dans le même sens que le complexe QRS. §Sa forme est asymétrique, avec un premier versant en pente faible, un sommet arrondi et un 2ème versant descendant en pente rapide. q. Onde U : 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 49

LES ACCIDENTS ELECTRIQUES L'axe électrique du cœur §Il représente l'amplitude et la direction moyenne des différentes forces électromotrices mises en jeu pendant la dépolarisation. §L'axe électrique moyen, projeté sur le plan frontal, peut être calculé d'après les dérivations des membres à l'aide du triangle d'Einthoven. §L'orientation du vecteur électrique est défini par l'angle qu'il fait avec l'horizontale : les 2 grilles sont calculées en valeurs positives, de 0 à + 180° (sens horaire), et en valeurs négatives de 0 à – 180° (sens anti-horaire). 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 50

LES ACCIDENTS ELECTRIQUES L'axe électrique du cœur §L’axe est la direction générale du flux électrique à travers le coeur ; §Chacune des dérivations des membres enregistre ce flux électrique à partir d’un angle de vue regardant le coeur différemment ; §Le flux électrique qui se dirige vers une électrode provoque une déflexion positive et le flux qui s’en éloigne provoque une déflexion négative. §Cette dernière règle signifie que si l’influx se propage à angle droit par rapport à une dérivation, les complexes ECG qui en découlent seront alors isoélectriques (les 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 51

LES ACCIDENTS ELECTRIQUES Détermination de l'axe des complexes QRS dans le plan frontal. Une positivité correspond a un vecteur électrique qui se deplace vers l'electrode. A contrario, une negativite correspond a un vecteur électrique qui s'eloigne de l'electrode. Il existe plusieurs méthodes pour déterminer l'axe des complexes QRS dans le plan frontal la plus simple consiste: § à vérifier que les complexes QRS sont positifs dans les dérivations D 1 et a. VF. Dans ce cas, l'axe des complexes QRS, situe entre 0 et 90°, est 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 52

LES ACCIDENTS ELECTRIQUES Position electrique du Coeur Si nous additionnons tous les petits vecteurs resultant de la depolarization ventriculaire (en tenant compte a la fois de leur direction et de leur amplitude ), nous obtenons un grand vecteur ( vecteur moyen des QRS) qui represente la direction generale de la depolarization ventriculaire. L’origine du vecteur moyen est toujours le noeud 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 53

LES ACCIDENTS ELECTRIQUES L'axe électrique du cœur un influx se dirigeant à angle droit vers une dérivation est à l’origine d’un complexe isoélectrique 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 54

LES ACCIDENTS ELECTRIQUES L'axe électrique du cœur 31/12/2021 Le complexe QRS est entièrement positif en DII : - l’influx se dirigeant vers une dérivation a pour conséquence une déflexion positive - l’influx qui chemine dans les ventricules ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 55

LES ACCIDENTS ELECTRIQUES L'axe électrique du cœur Le complexe QRS est à prédominance positive en DI : - DI est situé entre DII et a. VL 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 56

LES ACCIDENTS ELECTRIQUES L'axe électrique du cœur 31/12/2021 Le complexe QRS est isoélectrique en a. VL: - l’influx faisant un angle droit avec une dérivation est à l’origine d’un complexe isoélectrique - l’influx dans les ventricules forme un angle droit avec a. VL ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 57

LES ACCIDENTS ELECTRIQUES L'axe électrique du cœur Un QRS à positivité prédominante en DI a pour conséquence un axe se situant entre – 90 et +90 Point clé : - un QRS à positivité prédominante en DI permet d’exclure une déviation axiale droite 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 58

LES ACCIDENTS ELECTRIQUES L'axe électrique du cœur 31/12/2021 Un QRS à positivité prédominante en DII a pour conséquence un axe se situant entre – 30 et +150 Point clé : - un QRS à positivité prédominante en DII permet d’exclure une ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 59

LES ACCIDENTS ELECTRIQUES L'axe électrique du cœur v Valeurs normales On parle d'axe gauche lorsque QRS se situe entre 0 et – 30°, et d'axe droit lorsqu'il se situe entre +60° et +100°. §L'axe gauche s'observe essentiellement chez l'adulte, plus souvent chez les obèses. §L'axe droit s'observe surtout chez les sujets maigres et longilignes, et plus souvent chez l'enfant. §Au delà de -30° , l'axe QRS est pathologique. Il s'agit d'une déviation axiale gauche. §Au delà de +110° , il s'agit d'une déviation axiale 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 60

LES ACCIDENTS ELECTRIQUES AXE NORMAL 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 61

ANALYSE DU TRACE ECG NORMAL 1. Etre rigoureux, systématique et méthodique dans la lecture: - Lire l’ECG dans l’ordre des dérivations de D 1à V 6 - Lire chaque segment de l’ECG de gauche à droite( de l’onde P à l’onde T). - Ne pas s’attacher à une anomalie dans une dérivation unique souvent sans valeur. - Toujours penser que l’ECG correspond à l’activité électrique du myocarde d’une personne, et qu’il est à confronter à la clinique 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 62

ANALYSE DU TRACE ECG NORMAL L’effet de l’inversion des électrodes reliées au bras gauche et au bras droit: • l’inversion des ondes P en DI ; • des complexes QRS ainsi que des ondes T anormaux en DI ; • des ondes T positives en VR, ce 31/12/2021 qui est inhabituel. ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 63

ANALYSE DU TRACE ECG NORMAL 2. Prendre quelques précautions préalables: - Vérifier le bon étalonnage de l’appareil pour un bon déroulement à la vitesse de 25 mm/s. - Contrôler le bon positionnement des électrodes. - Vérifier la bonne qualité du tracé de l’ECG(pas de parasite). 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 64

ANALYSE DU TRACE ECG NORMAL Dans les dérivations standards v Onde P : elle est toujours positive en D 1 (une négativité de P en D 1 doit faire recher une inversion de fils, ou un rythme ectopique non sinusal). L'onde P est également toujours positive en D 2 et a. VF. Sa durée doit être inférieure ou égale à 0, 12 seconde, et son amplitude n'excède pas 2, 5 mm de hauteur. v Intervalle PR: Chez l'adulte, il oscille entre 0, 12 et 0, 20 seconde, et a tendance à raccourcir avec la fréquence cardiaque. v Complexe QRS : Il est toujours positif en D 1 et D 2. Sa durée oscille entre 0, 06 et 0, 08 seconde, et ne doit 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 65

ANALYSE DU TRACE ECG NORMAL Dans les dérivations standards v. Les ondes Q, lorsqu'elles existent, ne doivent pas dépasser 0, 04 seconde. L'amplitude du complexe QRS ne dépasse habituellement pas 20 mm dans les dérivations standards. Cette amplitude ne doit pas être inférieure à 5 mm (sinon, on parle de microvoltage). v Espace Q-T : sa durée varie avec la fréquence cardiaque (en sens inverse). v Onde T : elle est positive en D 1, en D 2 et est négative en a. VR. En D 3, elle est souvent négative 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 66

ANALYSE DU TRACE ECG NORMAL Dans les dérivations précordiales v Onde P : elle est souvent visible correctement dans les dérivations précordiales droites, ou elle peut être diphasique, parfois négative en V 1 -V 2. v Le complexe QRS : En précordiales droites (V 1 -V 2), l'image observée est du type r. S. Dans les dérivations gauches (V 5 -V 6), on observe une image du type q. R ou q. RS. Dans les dérivations intermédiaires (V 3 -V 4), on enregistre une image transitionnelle. Ainsi, l'onde R grandit progessivement et l'onde S diminue de V 1 à V 6. v Segment ST : En dérivation précordiale, il est souvent court. Lorsque l'onde T est ample, on peut observer un sus-décalage physiologique, qui ne doit 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 67

ANALYSE DU TRACE ECG NORMAL La lecture de l’électrocardiogramme: Doit être méthodique. On doit vérifier d’abord la bonne qualité du tracé : étalonnage correct (1 mv= 1 cm), bonne connexion des fils, la stabilité de la ligne de base et l’absence d’artefact (tremblement musculaires parasites, mauvaise conduction au niveau des électrodes…etc. ) On étudiera ensuite ) : - le Rythme : sa régularité, son origine sinusal ou non. - la Fréquence : valeur (nombre de cycles par minute) - Onde P : durée et amplitude. - Espace PR : durée de l’intervalle PR (ou plus exactement 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 68

ANALYSE DU TRACE ECG NORMAL La lecture de l’électrocardiogramme: Complexe QRS : • axe dans le plan frontal (direction de l’activité électrique ventriculaire) • durée du complexe • amplitude des déflexions Q, R, S, selon les dérivations(interet des indices : SOKOLOW, Cornell et LWIS) • morphologie - Le segment ST : position du segment ST par rapport à la ligne isoélectrique. - Onde T : morphologie et sens de l’onde T. - Espace QT : durée variable avec la fréquence cardiaque. La lecture de l’électrocardiogramme, doit être méthodique. Le tracé s’inscrit sur une bande de papier quadrillé dont l’abscisse est le facteur temps et l’ordonnée 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 69 le voltage. Un petit carreau en abscisse correspond à 4/100 (0. 04) de seconde,

ANALYSE DU TRACE ECG NORMAL v. Caractéristiques d’un ECG dit normal: §Rythme : - Sinusal: Chaque P est suivie d’un QRS Et chaque QRS est précédé d’une onde P -Régulier: l’intervalle RR est constant §Fréquence: normale au repos entre 50 -100 cycles/min. La fréquence cardiaque se calcule en divisant 300 par le nombre de carrés de 5 mm séparant deux complexes QRS. 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 70

ANALYSE DU TRACE ECG NORMAL v. Caractéristiques d’un ECG dit normal: §Onde P : - Durée < 0, 12 s ; -Amplitude < 2, 5 mm ; - Positive et monophasique dans toutes les dérivations sauf a. VR (où elle est négative) et V 1 (où elle est biphasique) ; §Espace PR : Isoélectrique ; entre 0, 12 et 0, 20 s §Complexes QRS : Durée < 0, 08 s ; , 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 71

ANALYSE DU TRACE ECG NORMAL v. Caractéristiques d’un ECG dit normal: ØComplexes QRS : § Axe: se calcule uniquement dans un plan frontal. *La méthode rapide de calcul de l’axe de QRS consiste à repérer la dérivation où le QRS est le plus positif et à vérifier l’exactitude sur la dérivation perpendiculaire *Sa valeur normale se situe entre -30º et +100º ; §L’amplitude : Dans les dérivations précordiales, on utilise certains critères : 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 72

ANALYSE DU TRACE ECG NORMAL Caractéristiques d’un ECG dit normal: Complexes QRS : L’indice de Cornell comporte la mesure de l’onde S en V 3 et de l’onde R en a. VL. L’hypertrophie ventriculaire gauche est définie par la somme de ces deux mesures > 28 mm chez l’homme et > 20 mm chez la femme. Le score de Romhilt- Estes attribue des points en fonction de la présence de certains critères. Un score de 5 permet d’affirmer l’existence d’une hypertrophie ventriculaire gauche et un score de 4 en suggère la probabilité. Les points sont attribués comme suit : - 3 points : (a) pour une onde R ou S dans les dérivations des membres de 20 mm ou plus, (b) pour une onde S en dérivations 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 73

ANALYSE DU TRACE ECG NORMAL Caractéristiques d’un ECG dit normal: Complexes QRS : Le score de Romhilt- Estes : - 3 points – pour des modifications du segment ST et de l’onde T (d’allure « typique » ) en l’absence de traitement digitalique (1 point pour les digitaliques) ; - 3 points – pour une terminaison de l’onde P en V 1 dépassant 1 mm de profondeur et d’une durée supérieure à 0, 04 s ; - 2 points – pour une déviation axiale gauche (au-delà de - 15) - 1 point – pour une durée du complexe QRS supérieure à 0, 09 s ; - 1 point – pour une déflexion intrinsécoïde (intervalle entre le début du complexe QRS et le pic de l’onde R) en V 5 ou V 6 supérieure à 0, 05 s. 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 74

ANALYSE DU TRACE ECG NORMAL v. Caractéristiques d’un ECG dit normal: ØComplexes QRS : §Morphologie : . L’onde q doit rester fine (<0, 04 s) et peu profonde (inférieure à 1 mm ou ¼ de l’amplitude de QRS. L’onde R croît de V 1 à V 5, où elle est habituellement maximale en V 6. La dérivation où l’onde R a une amplitude égale à celle de l’onde S est appelée zone de transition, et se situe généralement en V 3 -V 4. 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 75

ANALYSE DU TRACE ECG NORMAL v. Caractéristiques d’un ECG dit normal: Repolarisation : §segment ST: isoélectrique • Ondes T : L’onde T est habituellement de faible amplitude, asymétrique avec une pente ascendante plus faible que la pente descendante, et de même sens que QRS. Elle est normalement positive en D 1, D 2, D 3, a. VF et en V 2 à V 7. §L’intervalle QT : Se mesure de début de QRS jusqu’à la fin de T, varie 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 76

ANALYSE DU TRACE ECG NORMAL 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 77

ASPECT D’UN ECG NORMAL 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 78

REFERENCES Andrew R Houghton, David Gray Maitriser l’ECG De la théorie à la pratique Elsevier Masson 2011 John R. Hampton L’ECG facile , Elsevier Masson 2015 Dale Bubin Lecture accéléré de l’ECG, M. D Maloine 2005 Pr Elysée BARANSAKA Cours cardiologie UB 2 eme cycle 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 79

MERCI DE VOTRE AIMABLE ATTENTION 31/12/2021 ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL 80